Категории препаратов, применяемых во время беременности

• AАдекватные и контролируемые исследования у беременных женщин не указывают на увеличенный риск эмбриональных аномалий.

• BИсследования, проведенные на животных не указывают на вред для плода, однако нет адекватных и контролируемых исследований у беременных женщин или животных, указывающих на безопасность или риск для плода.

• CИсследования, проведенные на животных показали неблагоприятный эффект для плода, и имеются недостаточно адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин.

• D Адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин показали риск развития эмбриональных аномалий. Однако, преимущества от терапии могут превышать потенциальный риск.

• X Адекватные и контролируемые исследования у беременных женщин показали риск развития эмбриональных аномалий. Использование препаратов противопоказано у беременных женщин.

Препараты, отнесенные к категории тератогенных (D и Х)

- Цитостатики

- Пероральные сахароснижающие препараты

- Непрямые антикоагулянты

- Тетрациклин

- Левомицетин

- Литий и его препараты

- Йод и его препараты

- Ртуть и препараты её содержащие

- Антитиреойдные средства

- Антагонисты фолиевой кислоты

- Свинец

- Талидомид

- Алкоголь

- Ингибиторы АПФ

- Антагонисты ангиотензин 11 рецепторов

- Аминокапроновая кислота

- Эрготамин

- Хинидин

- Антидепрессанты

- Противоопухолевые антибиотики

- Половые гормоны

- Нитрофураны

- Гормоны коры надпочечников

- Сульфониламиды

- Вальпроевая кислота

- Кокаин и другие наркотики

- Атенолол

- Фенобарбитал

- Нейролептики и бензодиазепины

- Противосудорожные средства

- Аспирин

- Аминогликозид

Местные анестетики

В настоящее время при проведении регионарной анестезии в акушерстве применяются только три основных анестетика:

Ропивакаин

Дозы ропивакиана (наропина), рекомендумые для эпидуральной анестезии (Максимальная доза 200 мг)

	Концен-трация препарата (мг/мл)	Объем раствора (мл)	Доза (мг)	Начало действия (мин)	Длитель-ность действия (ч)
Болюс	2.0	10 - 20	20 – 40	10 – 15	1,5 – 2,5
Многократное введение (например, для обезболивания родов)	2.0	10 – 15 (минимальный интервал - 30 мин)	20 – 30
Длительная инфузия для
Обезболивания родов	2.0	6 - 10 мл/ч	12 – 20 мг/ч	-	-
Послеоперационного обезболивания	2.0	6 - 14 мл/ч	12 – 28 мг/ч	-	-

Бупивакаин

Дозы маркаина, рекомендумые для эпидуральной анестезии (максимальная доза 150 мг)

Тип блокады	концентрация	Доза	начало действия мин	Длительнось (час)
%	мг/мл	мл	Мг	без адрен	С адрен
Инфильтрация	0,25	2,5	до 60	до 150	1-3	3-4	+
0,5		до 30	до 150	1-3	4-8	+
Эпидуральная анестезия	0,5		15-30	75-150	15-30	2-3	-
0,25	2,5	6-15	15-37,5	2-5	1-2	-
Постоянная инфузия в ЭП	0,25	2,5	5-7,5/час	12,5-18,75/час	-	-	-
Каудальная эпидуральная анестезия	0,5	0,5	20-30	100-150	15-30	2-3	-
0,25	2,5	20-30	50-75	20-30	1-2	-

Лидокаин.

Максимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином – 7 мг/кг.

Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии

	Концентрация	Без адреналина, мл	С адреналином, мл	Начало эффекта, мин	Продолжитель-ность, ч
Поясничный отдел Анальгезия   Анестезия	1,0%	10-20	15-30	5-7	1,5 – 2,5
1,5% 2,0%	5-15 5-10	15-30 10-25
Каудальный блок Аналгезия Анестезия	1,0% 1,5%	10-20 5-15	15-30 15-30

Для усиления аналгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола)

Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012)*

Препараты	Доза	Отмена до операции	Начало после операции/удаления катетера	Удаление катетера после приема/введения препарата
Нефракционированный гепарин	Проф.	4 ч	4 ч	4 ч
Леч.	4 ч	4 ч	4 ч
Низкомолекулярный гепарин	Проф.	12 ч	6-8 ч	10-12 ч
Леч.	24 ч	24 ч	24 ч
Варфарин		5 суток	1 сутки	При МНО < 1,3
Аспирин	Можно не отменять
NSAIDs	Можно не отменять
Тиклопидин		14 суток	1 сутки	-
Клопидогрель		7 суток	1 сутки	-
Прасугрель		7-10 суток	6 ч	-
Ticagrelor		5 суток	6 ч	-
Cilostazol		42 ч	5 ч	-
Антагонисты рецепторов IIb/IIIa abciximab	2 недели, но в целом применение нежелательно		48 ч
Tirofiban, eptifibatide		8-10 ч
Фондапаринукс		36-42 ч	6-12 ч	-
Ривароксабан		22-24 ч	4-6 ч
Апиксабан		24-26 ч	4-6 ч
Дибигатран		Противо-показан	6 ч
Прямые ингибиторы тромбина (desirudin (Revasc), lepirudin (Refludan), bivalirudinAngiomax)		8-10 ч	2-4 ч
Аргатробан		4 ч	2 ч
Тромболитики	Противопоказаны. При экстренном применении тромболитиков необходим постоянный неврологический контроль и уровень фибриногена (более 1,0 г/л)

*- в акушерстве используются только гепарин и НМГ

Литература

1. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion number 269 February 2002. Analgesia and cesarean delivery rates. American College of Obstetricians and Gynecologists. //Obstet. Gynecol. - 2002 - № 2 -Р.369-70.

2. Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD004350.

3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003 May;98(5):1269-77

4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007 Apr;106(4):843-63

5. Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN). Nursing care of the woman receiving regional analgesia/anesthesia in labor. Evidence-based clinical practice guideline. Washington (DC): Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN); 2001 Jan. 36 p.

6. Atlas of regional anesthesia / David L. Brown ; illustrations by Jo Ann Clifford and Joanna Wild King.—4th ed.-2010-400 p.

7. Bagou G, Cabrita B, Ceccaldi PF, et al. Comité des urgences de la Sociétéfrançaised’anesthésieet de réanimation. [Obstetric emergencies outside hospital. Formal guidelines 2010. Emergency Care Comittee of the French Society for Anesthesia and Resuscitation]. Ann Fr Anesth Reanim. 2012-Jul-Aug;31(7-8):652-65.

8. Birnbach DJ, Soens MA. Hotly debated topics in obstetric anesthesiology 2008: a theory of relativity. Minerva Anestesiol. 2008 Mar 11.

9. Bjørnestad E, Rosseland LA. Anaesthesia for Caesarean section. TidsskrNorLaegeforen. 2010 Apr 8;130(7):748-51.

10. Butwick A. What's new in obstetric anesthesia in 2011? Reducing maternal adverse outcomes and improving obstetric anesthesia quality of care. Anesth. Analg. 2012 Nov;115(5):1137-45.

11. Chadwick H.S. Obstetric anesthesia - Then and now // Minerva Anestesiol 2005;71:517-20

12. Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.

13. Cooper DW. Caesarean delivery vasopressor management. CurrOpinAnaesthesiol. 2012 Jun;25(3): 300-8.

14. Cyna AM, Dodd J. Clinical update: obstetric anaesthesia. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):640-2.

15. Goetzl L.M. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 36, July 2002. Obstetric analgesial and anesthesia. //Obstet. Gynecol. - 2002 -№ 1- Р. 177-91.

16. Halpern S. H., Leighton B. L. Misconceptions about neuraxial analgesia Anesthesiology //Clinics of North America - 2003-Vol 21, № 1 – P. 59-70

17. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th-ed.-Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.

18. Hodnett E.D., Gates S., Hofmeyr G.J., Sakala C. Continuous support for women during childbirth //Cochrane Database Syst. Rev.- 2003 -CD003766.

19. Horlocker T.T. Complications of spinal and epidural anesthesia //Anesthesiol. Clin. North America. - 2000 -№ 2 –Р.461-85.

20. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, Brown DL, Heit JA, Mulroy MF, Rosenquist RW, Tryba M, Yuan CS. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb;35(1):64-101

21. Kariya N, Tashiro C. Spinal anesthesia for cesarean section--safe and effective anesthetic management. Masui. 2010 Mar;59(3):311-8.

22. Kawano S, Amano K, Unno N, Okutomi T. [Emergency cesarean section]. Masui 2012 ep;61(9) :917-23;

23. Kuczkowski KM. A review of obstetric anesthesia in the new millennium: where we are and where is it heading? CurrOpin Obstet Gynecol. 2010 Dec;22(6):482-6

24. Landau R, Kraft JC. Pharmacogenetics in obstetric anesthesia. CurrOpinAnaesthesiol. 2010 Jun;23(3):323-9.

25. Likić-Ladjević I, Argirović R, Kadija S, Maksimović M, Zivaljević B, Terzić M. Preoperative preparation of pregnant women. ActaChirIugosl. 2011;58(2):193-9.

26. Loubert C, Hinova A, Fernando R. Update on modern neuraxial analgesia in labour: a review of the literature of the last 5 years. Anaesthesia. 2011 Mar;66(3):191-212.

27. Loubert C. Fluid and vasopressor management for Cesarean delivery under spinal anesthesia: continuing professional development. Can J Anaesth. 2012 Jun;59(6):604-19.

28. Marcus HE, Behrend A, Schier R, Dagtekin O, Teschendorf P, Böttiger BW, Spöhr F. Anesthesiological management of Caesarean sections : nationwide survey in Germany. Anaesthesist. 2011 Oct;60(10):916-28.

29. Membership of the Working Party:, Whitaker Chair DK, Booth H, Clyburn P, Harrop-Griffiths W, Hosie H, Kilvington B, Macmahon M, Smedley P, Verma R; Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Immediate post-anaesthesia recovery 2013: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2013 Mar;68(3):288-97.

30. Merchant R, Chartrand D, Dain S, Dobson G, Kurrek M, Lagacé A, Stacey S, Thiessen B; Canadian Anesthesiologists' Society. Guidelines to the practice of anesthesia revised edition 2013. Can J Anaesth. 2013 Jan;60(1):60-84.

31. Mercier FJ. Cesarean delivery fluid management. CurrOpinAnaesthesiol. 2012 Jun;25(3):286-91.

32. Mhyre JM. What's new in obstetric anesthesia? Int J Obstet Anesth. 2011 Apr;20(2):149-59.

33. Miller`s Anesthesia. /Miller Ronald D. et al.- 2 vols set. 7 ed - Elsevier Science. 2009 –3084 p.

34. Montgomery A, Hale TW; Academy Of Breastfeeding Medicine. ABM clinicalprotocol #15: analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother, revised -2012. Breastfeed Med. 2012 Dec;7(6):547-53.

35. Ouzounian JG, Elkayam U. Physiologic changes during normal pregnancy and delivery. Cardiol Clin. 2012 Aug;30(3):317-29.

36. Paech M. Epidural blood patch - myths and legends //Canadian Journal of Anesthesia - 2005 - № 19 - 52:R12

37. Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia Anesthesiology: Volume 90(2) February 1999 pp 600-611

38. Pratt SD. Recent trends in simulation for obstetric anesthesia. CurrOpinAnaesthesiol. 2012 Jun;25(3):271-6.

39. Rollins M, Lucero J. Overview of anesthetic considerations for Cesarean delivery. Br Med Bull. 2012;101:105-25.

40. Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.]./Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p.

41. Shnider S.M. Anestesia for obstetrics/S.M. Shnider, G. Levinson. -Williams&Wilkins-1993. –744 р.

42. Soltanifar S, Russell R. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean section, 2011 update: implications for the anaesthetist. Int J Obstet Anesth. 2012 Jul;21(3):264-72

43. Van De Velde M, De Buck F.Anesthesia for non-obstetric surgery in the pregnant patient. Minerva Anestesiol. 2007 Apr;73(4):235-40.

44. Vasdev GM, Harrison BA, Keegan MT, Burkle CM. Management of the difficult and failed airway in obstetric anesthesia. J Anesth. 2008;22(1):38-48.

45. Veeser M, Hofmann T, Roth R, Klöhr S, Rossaint R, Heesen M. Vasopressors for the management of hypotension after spinal anesthesia for elective caesarean section. Systematic review and cumulative meta-analysis. ActaAnaesthesiol Scand. 2012 Aug;56(7):810-6.

46. Winther LP, Mitchell AU, Møller AM. Inconsistencies in clinical guidelines for obstetric anaesthesia for Caesarean section: a comparison of the Danish, English, American, and German guidelines with regard to developmental quality and guideline content. ActaAnaesthesiol Scand. 2013 Feb;57(2):141-9.

47. Zakowski M. Complications associated with regional anesthesia in the obstetric patient //Semin. Perinatol. – 2002 -№ 4 – Р.154-68. Review.

48. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии /В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. Абубакирова, Е.А. Чернуха.- М:.-Издательство «Триада-Х», 2000.-384 с.

49. Куликов А.В. Новая шкала анестезиологического перинатального риска и анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения/Методические рекомендации.УГМА, Екатеринбург – 2005- 22 с

50. Куликов А.В. Шкала анестезиологического перинатального риска при операции кесарева сечения//Интенсивная терапия – 2005- С. 38-44

51. Морган Дж.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология: книга 1-я/Пер.с англ.-М.-СПб.:Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 1998.-431 с.

52. Руководство по анестезиологии. В 2 томах. Пер.с англ./Под ред. А.Р. Эйтхенкеда, Г. Смита-М.:Медицина, 1999

53. Шифман Е. М. Осложнения нейроаксиальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович // Регионарная анестезия и лечение острой боли .- 2006 .- Том 1, № 0 .- С. 35 - 53.

54. Шифман Е.М. Безопасность субарахноидальной анестезии при кесаревом сечении у беременных с преэклампсией / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 5. - С. 38 - 41.

55. Шифман Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. - Петрозаводск :ИнтелТек, 2005. - 558 с.

56. Шифман Е.М. Эпидуральная анестезия как метод обезболивания операции кесарева сечения: тридцать вопросов и ответов / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2007.- Том I, № 2.- С. 83 - 92.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Проект клинических рекомендаций

А.В. Куликов¹, Е.М. Шифман²

¹Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

¹Областной перинатальный центр, Екатеринбург

²Российский университет дружбы народов, Москва

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet­rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et ObstétriciensFrançais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

Основные положения

Положение 1.

До 25-30% женщин характеризуют родовую боль как сильную, чрезмерную, и соответственно боль может нанести вред, как организму матери, так и плода и новорождённого.

Положение 2.

При решении вопроса о необходимости обезболивания родов в целом необходимо руководствоваться Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":

«Статья 19. Право на медицинскую помощь:

5. Пациент имеет право на:…

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

Американское Общество Анестезиологов (ASA) и американское общество Акушеров и Гинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, нет таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать серьезную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время когда она находится под наблюдением врача. При отсутствии медицинских противопоказаний материнский запрос - достаточное медицинское показание для облегчения боли во время родов.

Положение 3.