История развития настоящего заболевания
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил: студент 3 курса
лечебного факультета
Группа 1411 Ким С.А.
Преподаватель: профессор, доктор медицинских наук, А.И.Карзилов
Томск – 2017 г
Общие сведения о больном
ФИО : Т. Алексей Николаевич
1. Возраст 38 лет, пол муж.
2. Образование: среднее и высшее.
3. Профессия: электрогазосварщик
4. Семейное положение: женат
5. Место жительства: г.Томск
6. Дата поступления в клинику: 22.03.17
7. Дата выписки из клиники: 31.03.17
8. Дата курации: 24.03.17
9. Диагноз направления: Внебольничная пневмония. (J18)
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Пневмония внебольничная бактериальная S4 S5 слева нетяжелая.
Сопутствующие заболевания:
1. Гипертоническая болезнь 2 стадия, целевое АД. (I 11)
2. Гипертрофия левого желудочка. (I 42.2)
3. Сниженная скорость клубочковой фильтрации (69 мл/мин/1,72 м2)
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Жалобы больного
Основные: высокая температура 39С
боли в мышцах нижних конечностей в течение 3 дней, озноб, лихорадка.
На момент поступления в стационар больной жаловался на сухой кашель.
Свойства мышечной боли:
1) локализована в мышцах нижних конечностях;
2) иррадиация отсутствует;
3) характер боли тянущий;
4) интенсивность слабая;
5) непродолжительная боль, возникающая редко;
6) отсутствует связь с приемом пищи;
7) для купирования боли лекарственные средства не использовал.
Свойства головной боли:
1) охватывает всю голову;
2) иррадиация отсутствует;
3) характер боли распирающий. давящий;
4) умеренной интенсивности;
5) непродолжительные;
6) отсутствует связь с приемом пищи;
7) купируется аспирином.
Свойства лихорадки:
1) по продолжительности: эфемерная ( 3 дня);
2) по степени подъема: умеренная (39С);
3) в зависимости от размера суточных колебаний: постоянная;
4) появилась после переохлаждения организма;
5) купируется: димедролом, анальгином, папаверином
Дополнительные: сухой кашель, редко головные боли.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(anamnesis morbi).
1. Пациент заболел остро с 18.03.17, повышение температуры до 38,5С, озноб.
2. После появления первых признаков недомоганий принял парацетамол. Лекарство вызвало кратковременный эффект. Температура снова повысилась. 21.03.17 вызвал терапевта - назначен амоксициллин 500мг, 3 раза в день, успел выпить три таблетки. Также имел жалобы на появление сухого кашля и несильные головные боли.
3. Связывает возможные симптомы с переохлаждением. В связи с отсутствием эффекта вызвал СМП, после чего доставлен в ДТС.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae).
Место рождения: г. Томск
2. Материально-бытовые условия благоприятные.
3. Трудовой анамнез: Работать начал сразу после во время обучения в институте. На условия работы не жалуется. Профессиональные вредности: шум, работа травмоопасная, так как по профессии является газосварщиком.
Работает в основном в помещении, иногда на открытом воздухе. Бытовые условия:
- Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные, квартира благоустроенная.;
- характер питания: полноценное, разнообразное, регулярное (3-4 раза в день);
- регулярно пребывает на свежем воздухе;
4. Привычные интоксикации:
- стаж курения: 13 лет ( с 24летнего возраста), в настоящее время уже 4 года не курит;
- не злоупотребляет спиртными напитками.
8. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции
В раннем детстве перенес ветрянку. Получение каких-либо серьезных травматических повреждений, ранений отрицает, в клинику обращался крайне редко, в основном лечился амбулаторно или на дому.
Семейный анамнез
Женат, имеет двоих детей. Есть сестра. Мать страдала гипертонией.
Эпидемиологический анамнез
1. Отрицает контакт с инфекционными больными среди родственников, соседей, знакомых, коллег по работе.
2. Возможности инфицирования в связи с профессиональной деятельностью отрицает.
3. Проводись все профилактическим прививки согласно прививочному календарю.
Аллергологический анамнез
Мышцы
1) Степень развития мускулатуры: удовлетворительная
2) Тонус: удовлетворительный
3) Болезненность мышц при пальпации не наблюдается
Кости
При осмотре кистей рук симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» не обнаружены.
При пальпации и поколачивании безболезненны, нарушения целостности не обнаружено.
Скелет развит согласно полу и возрасту, отклонений от нормы не наблюдается.
Суставы
1) Конфигурация: сохранена, симметричные, отечность не наблюдается.
2) Движения: активные, свободные.
3) Болезненность при пальпации и при пассивных движениях отсутствует.
4) Хруст, флюктуация не обнаружены.
Лимфатические узлы
Затылочные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, эластичной консистенции, не спаяны между собой, безболезненные;
Околоушные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, эластичной консистенции, не спаяны между собой, безболезненные;
Передние и задние поднижнечелюстные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Подбородочные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Поверхностные шейные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Предгортанные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Надключичные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Подключичные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Грудные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Подмышечные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Поверхностные локтевые: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Паховые: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Подколенные: не увеличены ( менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;
Органы дыхания
Голос: нормальный;
Носовое дыхание: не затруднено.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
1. Перкуторно звук легочной, притупление слева в базальном отделе легкого.
2. Гамма звучности: над передними и задними отделами грудной клетки справа сохранена, звук становится тише, выше и короче. Над левыми отдела не сохранена.
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек легких | Справа: | Слева: |
| Спереди: Сзади: | На 4 см выше ключицы Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см. | На 4 см выше ключицы Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см. |
| Ширина полей Кренига: | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница легких: Окологрудинная: Срединно-ключичная: Передняя подмышечная: Средняя Задняя Лопаточная Околопозвоночная | V межреберье VI межреберье VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
| Подвижность нижнего легочного края на вдохе Подвижность нижнего легочного края на выдохе Общая эксурсия | 4 см 3,5 см | 3 см 3,5 см |
| 3,5 см |
Аускультация легких
1. Дыхание: везикулярное.
2. Характеристика основного дыхательного шума:
Дыхание физиологическое везикулярное:
1. Напоминает звук «ф»
2. Вдох выслушивается на всем протяжении фазы, выдох в 1/3 фазы.
3. Выдох тише вдоха и ниже по тональности.
3. Достоверно шумы не слышны. Ослабление дыхания в базальных отделах слева.
4. Голосовое дрожание не усилено. При определении гаммы звучности легочный звук становится тише, выше и короче. Над левыми отделами легких снизу слева звук более низкий.
Органы кровообращения:
Осмотр и пальпация сердечной области
Осмотр области сердца:
Различных выпячиваний, дефектов грудной клетки не выявлено.
Пальпация сердца:
Верхушечный толчок: левая граница верхушечного толчка смещена до срединно-ключичной линии, слегка ослаблен, куполообразный.
Толчок правого желудочка: не определяется.
Пульсация в области основания сердца не выявляется.
Патологической пульсации аорты: не определяется.
Патологической пульсации легочной артерии: не определяется.
Перкуссия сердца:
1.Границы сердца:
| Относительной тупости | Абсолютной тупости | |
| правая | На 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV-м межреберье | По левому краю грудины в IV-м межреберье |
| верхняя | На 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне III-го ребра | На 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне IV-го ребра |
| левая | На 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V-ом межреберье | На уровне срединно-ключичной линии в V-ом межреберье |
2.Ширина сосудистого пучка: 7,5 см
3.Длинник: 14см
Поперечник: 15см.
Аускультация сердца:
1. Ритм сердца: правильный.
2. Тоны сердца:
Первый тон выслушивается после продолжительной паузы, совпадает с пульсовой волной.
Второй тон выслушивается после короткой паузы, не совпадает с пульсовой волной.
· На верхушке: Первый тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем второй тон.
· На основании сердца: Второй тон громче, короче и выше по тональности, чем первый тон.
· На основании сердца тон клапана аорты более усилен, чем клапан легочной артерии.
3. При аускультации в положении лежа и при задержке дыхания на выдохе патологических изменений не выявлено.
4. Шумы сердца не выслушиваются.
Исследование артерий:
1. Осмотр артерий:
Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей не определяется.
2. Свойства пульса на лучевой артерии: пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный, не учащен, стенка сосуда эластичная, дефицита пульса нет.
3. Данные аускультации артерий:
-сонные артерии: патологических шумов не выявлено.
-мезентеральные артерии: патологических шумов не выявлено.
-почечные: патологических шумов не выявлено.
-бедренные: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
4. Артериальное давление: 165/100 мм.рт.ст.
Состояние шейных вен
Набухания и видимой пульсации не наблюдается, вены не расширены.
Органы пищеварения:
1. Полость рта: Большая часть зубов сохранена, некоторые санированы.
2. Десны: розового цвета, разрыхленности, изъязвленности, гнойных выделений, некроза и болезненности не обнаруженно.
3. Язык : не увеличен, розового цвета, влажный, сосочковый слой слабо выражен, трещин, язв, болезненности не обнаружено, не обложен.
4. Мягкое и твердое небо: розового цвета, налета и геморрагий нет. Зев, задняя стенка глотки: окраска розоватая, налета и экссудата нет.
5. Миндалины: Розового цвета, эластичны, лакуны чистые, налета нет, не увеличены, не выступают за пределы небных дужек.
Исследование живота:
1. Форма живота: округлая, обычной конфигурации, симметричен, брюшная стенка участвует в акте дыхания, есть послеоперационный рубец по средней линии, расширенные подкожные вены не выявлены. Видимая перистальтика не определяется. Скопление жидкости и газов не определяется. Окружность живота в области пупка – 90 см.
2. Болезненность при пальпации не определяется.
Желудок:
· При перкуссии над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница находится на 4 см выше пупка.
· При аускультативной пальпации нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка.
· Шум плеска не определяется.
· При глубокой скользящей пальпации нижняя граница желудка лежит на 4 см выше пупка, стенка безболезненная, ровная, гладкая, эластичная.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Кишечник:
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, грыжи не определяются.
Глубокая пальпация:
· слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 4 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
· сигмовидная кишка - расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, не определяется урчание.
· поперечная ободочная кишка - расположена правильно ( на уровне пупка), диаметром 1,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
· восходящая ободочная кишка – расположена правильно (справа от пупка на 6 см) диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
· нисходящая ободочная кишка – расположена правильно (слева от пупка на 5 см) диаметром 1 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется
Гепато-лиенальная система
1. Печень:
Перкуссия печени:
| граница | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| верхняя | уровень V ребра по срединно-ключичной линии | уровень VI ребра по срединно-ключичной линии |
| нижняя | по краю правой реберной дуги | |
| левая | не выходит за пределы левой парастернальной линии |
Размеры по Курлову:
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена, почки не пальпируются, болевых точек по ходу мочеточников не выявлено, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочевой пузырь: перкуторно над лобковой областью не выступает.
Эндокринная система
1. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластической консистенции.
2. Оволосение головы и лица соответствуют полу и возрасту.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
I фаза. Группировка симптомов в синдромы:
На основании расспроса, данных объективных и параклинических исследований мною были выделены следующие синдромы:
1. Синдром уплотнения легочной ткани;
2. Синдром общих воспалительных изменений;
3. Бронхитический синдром;
4. Синдром гипертрофии левого желудочка;
5. Синдром артериальной гипертензии;
6. Мочевой синдром.
Дневник
| Дата | Данные |
| 24.03.17 | t0 = 36,8C, АД = 130/80 мм.рт.ст., пульс= 70 уд/мин, ЧДД = 16/мин Знакомство с пациентом, сбор анамнеза. Пациент общается дружелюбно, охотно отвечает на все вопросы. Настроение хорошее, аппетит снижен, жалобы на неинтенсивные мышечные боли в мышцах нижних конечностей. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. |
| 27.03.17 | t0 = 36,7C, АД = 140/80 мм.рт.ст., пульс= 80 уд/мин, ЧДД = 19/мин Пациент общается дружелюбно. Настроение хорошее, аппетит хороший, жалоб не предъявляет. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Диагноз прежний. Лечение получает, переносит хорошо. |
| 30.03.17 | t0 = 36,60C, АД = 130/80 мм.рт.ст., пульс= 77 уд/мин, ЧДД = 17/мин Пациент общается дружелюбно. Настроение хорошее, аппетит хороший. Жалоб нет. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул не нарушен, мочеиспускание достаточное. Отеков нет. Пациент готовится к выписке из стационара. |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная литература:
· Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
· Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. Внутренние болезни. Т 2. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Дополнительная литература:
· Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней: учебное пособие. – Томск: СибГМУ, 2014.
· Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д, Уразова О.И. Патофизиология. Т 2. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
· Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: «Медицина», 2016.
· Завьялова М.В., Вторушин С.В., Падеров Ю.М., Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Степанов И.В. Патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия: учебное пособие. - Томск, 2014.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил: студент 3 курса
лечебного факультета
Группа 1411 Ким С.А.
Преподаватель: профессор, доктор медицинских наук, А.И.Карзилов
Томск – 2017 г
Общие сведения о больном
ФИО : Т. Алексей Николаевич
1. Возраст 38 лет, пол муж.
2. Образование: среднее и высшее.
3. Профессия: электрогазосварщик
4. Семейное положение: женат
5. Место жительства: г.Томск
6. Дата поступления в клинику: 22.03.17
7. Дата выписки из клиники: 31.03.17
8. Дата курации: 24.03.17
9. Диагноз направления: Внебольничная пневмония. (J18)
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Пневмония внебольничная бактериальная S4 S5 слева нетяжелая.
Сопутствующие заболевания:
1. Гипертоническая болезнь 2 стадия, целевое АД. (I 11)
2. Гипертрофия левого желудочка. (I 42.2)
3. Сниженная скорость клубочковой фильтрации (69 мл/мин/1,72 м2)
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Жалобы больного
Основные: высокая температура 39С
боли в мышцах нижних конечностей в течение 3 дней, озноб, лихорадка.
На момент поступления в стационар больной жаловался на сухой кашель.
Свойства мышечной боли:
1) локализована в мышцах нижних конечностях;
2) иррадиация отсутствует;
3) характер боли тянущий;
4) интенсивность слабая;
5) непродолжительная боль, возникающая редко;
6) отсутствует связь с приемом пищи;
7) для купирования боли лекарственные средства не использовал.
Свойства головной боли:
1) охватывает всю голову;
2) иррадиация отсутствует;
3) характер боли распирающий. давящий;
4) умеренной интенсивности;
5) непродолжительные;
6) отсутствует связь с приемом пищи;
7) купируется аспирином.
Свойства лихорадки:
1) по продолжительности: эфемерная ( 3 дня);
2) по степени подъема: умеренная (39С);
3) в зависимости от размера суточных колебаний: постоянная;
4) появилась после переохлаждения организма;
5) купируется: димедролом, анальгином, папаверином
Дополнительные: сухой кашель, редко головные боли.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(anamnesis morbi).
1. Пациент заболел остро с 18.03.17, повышение температуры до 38,5С, озноб.
2. После появления первых признаков недомоганий принял парацетамол. Лекарство вызвало кратковременный эффект. Температура снова повысилась. 21.03.17 вызвал терапевта - назначен амоксициллин 500мг, 3 раза в день, успел выпить три таблетки. Также имел жалобы на появление сухого кашля и несильные головные боли.
3. Связывает возможные симптомы с переохлаждением. В связи с отсутствием эффекта вызвал СМП, после чего доставлен в ДТС.