Основные дизэмбриогенетические стигмы

Психический статус ребенка исследуется в таком порядке (по материалам Д.Н. Исаева, 2001):

– Ориентировка ребенка в окружающей обстановке позволяет выявить степень сохранности сознания.

– Чувственное восприятие. Оценивается сохранность или расстройство ощущений, наличие ослабления или усиления восприятий или проявления ошибочного расстройства восприятий (иллюзий и галлюцинаций).

– Мышление. Выявляются особенности мыслительных процессов и их расстройства (бредоподобные фантазии, сверх‑ценные, навязчивые или бредовые идеи).

– Внимание и память. Обращается внимание на состояние внимания (истощаемость, отвлекаемость, переключаемость). Оценивается состояние памяти, как запас общих знаний и понятий, запечатление, сохранение и воспроизведение прочитанного материала, различной информации.

– Интеллект. Определяется интеллектуальный коэффициент. (Обследование производится совместно с дефектологом или психологом.)

– Эмоции и настроение. Определяются особенности эмоционального реагирования (живость, дифференцированность, неадекватность). Необходимо квалифицировать состояние настроения (ровное, повышенное, пониженное, мрачное, благодушное, безразличное), оценить степень устойчивости этого состояния (неустойчивое или уравновешенное). Выявить наличие страха, тревоги.

– Обратить внимание на нарушения и искажения волевой активности (импульсивность, манерность, застывание в одной позе).

– Поведение. Обратить внимание на степень общительности (замкнутость), склонность к побегам, отказ от приема пищи.

Во время беседы врач или психолог могут использовать тему сновидений и реакцию ребенка на то, что он видел во сне.

С целью обследования ребенку (в зависимости от возраста) предлагают различные предметные или сюжетные картинки, книжки, игры.

В кабинете врача (психолога, дефектолога) имеется большое количество разнообразных игрушек. Наблюдение за состоянием ребенка выявляет интерес к игровому материалу, длительность занятия одной игрой, возможность переключений.

При заключительном обследовании ребенку также предлагают бумагу и цветные карандаши, возможность нарисовать по желанию или по заданию (классическую триаду: дом, человек, дерево или свою семью) и рассказать содержание рисунка. Наблюдения показывают различные варианты выполнения заданий. В процессе беседы с ребенком мы выявляем уровень речевого развития, степень общения и предпочтительные контакты.

Психолог и педагог‑дефектолог имеют также набор различных методик, используемых при обследовании ребенка в зависимости от возраста и болезненного состояния. Приведем некоторые методики из наиболее распространенных:

1. Доска Сегена выявляет доступность простых целенаправленных действий, а также пространственную ориентировку.

2. Методика Кооса выявляет конструктивное мышление, пространственную ориентировку, сообразительность, внимание.

3. Установление последовательности событий при использовании серии картинок раскрывает сообразительность, понимание связи событий, построение последовательных умозаключений.

4. Классификация предметных картинок показывает возможность установления обобщений и умозаключений.

5. Исключение неподходящих предметов раскрывает возможность аналитико‑синтетической деятельности ребенка, умение строить обобщения.

6. Ориентировка в «право‑лево».

7. Исследование зрительного и слухового гнозиса.

8. Исследование пространственного гнозиса.

9. Исследование тактильного гнозиса.

10. Заучивание стихов.

11. Рассказ по картинке.

12. Рисование различных предметов.

13. Использование таблиц нейропсихологического обследования.

Дополнительные методики предлагают психолог и педагог‑дефектолог.

После обследования в кабинете при необходимости врач психоневролог направляет ребенка к специалистам: к отоларингологу для проверки слуха, к офтальмологу для проверки зрения. В ряде случаев необходимо направить больного на генетическое обследование (в медико‑генетическую консультацию), нейрофизиологические обследования: ЭЭГ (электроэнцефалография) для выявления электрической активности мозга, РЭГ (реоэнцефалография) для регистрации особенностей кровоснабжения мозга и ЭХО (ультразвуковое исследование мозга) для уточнения состояния ликворной системы мозга. В случаях перенесенных травм черепа используют рентгенографию костей черепа или послойную томографию. Как дополнительный метод в случаях необходимости в стационаре производится пункция для исследования спинно‑мозговой жидкости и другие анализы.

Для амбулаторной диагностики большое значение имеют характеристики воспитателей детского сада или школы, где ребенок воспитывается, выписки из истории болезни, где обследуемый ранее наблюдался. Врач и педагог (дефектолог или психолог) совместно обсуждают полученные материалы обследования и наблюдения в отсутствии ребенка и матери.

Заключение дается на основании анамнестических сведений, результатов обследования и динамики наблюдения. В заключении указывается место и методы обучения.

Этиологическим фактором возникновения психических заболеваний могут быть генетические, биологические и социальные факторы. Большую роль в развитии теоретических взглядов на причины и механизмы психических расстройств сыграли работы К. Бернара о гомеостазе (постоянстве внутренней среды организма), учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, концепция Г. Селье об адаптационном синдроме (состоянии приспособления организма к окружающей среде).

В настоящее время известно большое количество заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность. Среди них встречаются заболевания, связанные с недоразвитием или ранним поражением головного мозга, и психические расстройства, проявляющие себя в процессе жизнедеятельности человека в разные возрастные сроки: шизофрения, маниакально‑депрессивный психоз, эпилепсия, частично психопатия. В этих случаях для развития психоза или формирования патологической личности необходимо сочетание наследственной предрасположенности к болезни (слабость, хрупкость некоторых структур нервной системы и нарушение обменных процессов) с неблагоприятными факторами внешней среды.

При изучении патогенеза психических расстройств в ряде случаев удается установить главную этиологическую роль внутриутробных поражений зачатка и плода. Соматические и инфекционные болезни матери во время беременности, токсикозы беременности, механические и психические травмы могут отразиться на развитии плода и обусловить в дальнейшем те или другие психические расстройства.

В ряде случаев основными причинами некоторых психических заболеваний являются инфекции, интоксикации, физические и психические травмы, которые переносит ребенок и подросток в разные возрастные сроки.

Физические травмы центральной нервной системы занимают видное место среди факторов, вызывающих психические расстройства. В зависимости от возраста ребенка (внутриутробные травмы, родовые черепно‑мозговые травмы, прижизненные травмы) и тяжести травматического процесса развиваются: энцефалопатии (парезы, параличи, гиперкинезы, вестибулярные и речевые расстройства), травматические психозы, слабоумие.

Психические травмы играют основную роль в происхождении неврозов и реактивных психозов. В некоторых случаях психические травмы являются пусковым механизмом к проявлению наследственной предрасположенности к психическим заболеваниям.

Возникновение психического заболевания и в особенности его течение находятся в непосредственной связи с различными внешними и внутренними факторами. Помимо основного действующего этиологического фактора большое значение имеет физиологическое состояние самого организма, способствующего возникновению болезни, зависящее от возраста, пола, наследственности, конституции (типа высшей нервной деятельности), индивидуальных особенностей, иммунобиологической реактивности и др.

Происхождение психических расстройств нельзя свести к одному этиологическому фактору, этиология их более сложная и заключается во взаимодействии целого ряда факторов, из которых одни являются главными, другие – второстепенными. Только их сочетание определяет клиническую характеристику болезни.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Значение анамнестических сведений для диагностики болезни.

2. Какие сведения входят в понятие «анамнез»?

3. Кто дает сведения о ребенке?

4. Какое значение для врача имеет характеристика воспитателя из детского сада или школы?

5. Как проводится обследование ребенка?

6. Что значит «этиология» и «патогенез» психических расстройств?

7. Значение наследственных факторов для возникновения психических расстройств?

8. Значение факторов внешней среды для возникновения психозов.

9. Какие условия должны быть созданы для ребенка по возвращении в коллектив после болезни?

10. Расскажите о режиме дня ребенка в дошкольном учреждении или в домашних условиях.