Психические расстройства при соматических заболеваниях, инфекциях, интоксикациях, травмах черепа
Особенности психосоматических расстройств в детском возрасте. Значение психосоматических расстройств с позиций онтогенетического подхода. Соматические и эндокринные нарушения как причины психических расстройств. Значение витаминов и углеводно‑кальциевого обмена в этиологии психосоматических расстройств. Характеристика психосоматических расстройств.
Соматические заболевания
Психосоматическим нарушениям в детском и подростковом возрасте в настоящее время придается большое значение. Длительное время проблема психосоматических и привычных поведенческих расстройств рассматривалась в основном последователями 3. Фрейда с позиций психоанализа. В настоящее время психосоматические расстройства изучаются отечественными авторами с позиций онтогенетического подхода, т. е. непосредственно связывая различные психические расстройства с перенесенными соматическими и инфекционными заболеваниями. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия, выступающие как самостоятельные формы психических нарушений, базируются на эмоциональных и поведенческих отклонениях детей и подростков. Чем младше ребенок, перенесший заболевание, тем в большей степени психические расстройства реализуются на сомато‑вегетативном уровне реагирования. Возникновение психосоматических (аффективных) нарушений, так же как и появление привычных действий, характерных для более раннего возраста, ведут к становлению большинства патологических состояний в раннем детском возрасте, отражаясь на дальнейшем развитии ребенка.
Д.Н. Исаев (1996), Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко (2000) подчеркивают большую сложность патогенеза психосоматических расстройств, который складывается из целого ряда компонентов:
– неспецифической наследственности и врожденной отягощенности;
– соматическими нарушениями и дефектами наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;
– нарушений деятельности ЦНС;
– личностных особенностей;
– психического и физического состояния во время психо‑травмирующих событий;
– фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
– особенностей психотравмирующих событий. Множественность факторов обусловливает различную картину психосоматических расстройств у детей разного возраста.
К наиболее частым психосоматическим расстройствам относятся нарушения пищеварительной, сердечно‑сосудистой, эндокринной системы, а также кожные, респираторные и двигательно‑функциональные расстройства.
Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют определенный раздел психопатологии, который особенно важен для медицинских работников, воспитателей и педагогов‑дефектологов общих и специализированных дошкольных учреждений. При любом соматическом и инфекционном заболевании принимает участие и активно реагирует нервная система.
Психические расстройства, возникающие на фоне основного заболевания (соматического, инфекционного, эндокринного), называются симптоматическими психозами. Психические симптомы могут развиваться на фоне основного заболевания или выявляться после перенесенной болезни.
В патогенезе возникновения психических расстройств большое значение имеет возрастной фактор. Соматические заболевания у новорожденных и грудных детей могут приводить к нарушению функции нервной системы в результате изменения обменных процессов, всасывания токсических веществ, авитаминоза и гипоксии. Для недоношенных детей и детей, родившихся с малым весом, перенесших асфиксию новорожденных, поражение нервной системы при соматических заболеваниях возникает быстрее и отличается относительной устойчивостью. Поражение нервной системы приводит к задержке физического и психического развития. На психомоторное развитие ребенка отрицательно влияют кишечные инфекции.
В.П. Кудрявцева (1962), В.А. Таболин (1974), Л.Т. Журба (1981) и другие отмечают, что наиболее часто в раннем детском возрасте наблюдается синдром нарушенного кишечного всасывания, характеризующегося желудочно‑кишечными расстройствами в виде срыгиваний, рвоты, анорексии, водянистого стула, общей вялости, гипотрофии, нервно‑психических нарушений. Подобные состояния наблюдаются при ряде наследственных и ненаследственных заболеваниях и сочетаются с разной степенью выраженности интеллектуальной недостаточности.
У многих детей, часто болеющих соматическими заболеваниями в раннем детском возрасте, отмечается в последующем задержка физического и психического развития.
В период острого проявления соматических расстройств наблюдаются повышение температуры, головные боли, раздражительность и слезливость, снижение настроения, мнительность. В ряде случаев отмечаются тяжелые психические расстройства с отказом от еды, страхи, нарушение сна.
Наличие психотических состояний зависит от индивидуальных особенностей личности, от неблагоприятного влияния внешней среды, от типа нервной системы (тревожно‑мнительный тип). Большое значение имеет состояние иммунной системы, обеспечивающей борьбу организма с вредными факторами, особенно в детском возрасте.
После перенесенного соматического заболевания у детей наблюдаются явления астении: повышенная утомляемость и истощаемость нервной системы, головные боли периодически наступающие, вялость, сонливость. Из психических нарушений в этот период отмечается нестойкость активного внимания, ослабление памяти, нарушение поведения, что сказывается на общем состоянии ребенка и его успеваемости в школе.
К психосоматическим расстройствам также относятся состояния, обусловленные нарушениями эндокринной системы, которая функционально тесно связана с нервной системой. Исследования, проведенные К.С. Лебединским (1969), Ю.С. Шевченко (2000) и др., показали, что эндокринные нарушения у детей проявляются с раннего детского возраста в форме отказа от еды или употребления большого количества пищи, что сопровождается гипотрофией или гипертрофией (повышенной жировой упитанностью) в связи с нарушением обменных процессов. У большинства детей отмечаются остаточные явления органического поражения ЦНС в виде минимальной мозговой дисфункции. Психические расстройства характеризуются эмоциональной лабильностью, истерическими, сенситивными (чувственными) симптомами. В разные возрастные сроки у этих детей наблюдается нарушение жирового и углеводного обмена, для девочек подростков характерны отклонения в структуре менструального цикла. У многих из наблюдаемых детей отмечается задержка психического развития разной степени выраженности.
Наряду с различными соматическими заболеваниями большое значение приобретают разные формы авитаминозов, которым в настоящее время придают большое значение. Отсутствие или недостаток витаминов в пище приводит к тканевым нарушениям в органах и системах организма. Для нервной системы особенно большое значение имеют витамины группы «В», отсутствие которых приводит к выраженной астении, общему снижению работоспособности, ослаблению памяти, внимания. К авитаминозу особенно чувствителен детский организм. При отсутствии витаминов может задерживаться физическое и психическое развитие. Наряду с витаминами для функции нервной системы большое значение приобретают химические элементы: калий, кальций, йод, селен и другие, принимающих активное участие в обменных процессах, структуре костей и зубов, обеспечивая регуляцию роста и веса ребенка.
Хронические соматические заболевания могут провоцировать активизацию вялотекущих эндогенных психических заболеваний, к которым относятся шизофрения, эпилепсия, маниакально‑депрессивный психоз. В связи с этим необходимо учитывать раннее распознавание первичных и вторичных признаков заболевания, не допускать перехода острых соматических заболеваний в хронические.
Медицинская и педагогическая помощь направлена на выявление болезненных состояний, своевременного лечения, соблюдения режима дня, психологической помощи. Для обучения ребенка необходимо учитывать его повышенную утомляемость и истощаемость, чередовать периоды занятий и отдыха, обязательный дневной сон, возможно пролонгированного характера, витаминизированное и полноценное питание. Таким детям может быть рекомендовано обучение в специализированных школьных или санаторных условиях.
Вопросы для самостоятельной работы:
1. Какое значение имеют соматические заболевания в детском возрасте для возникновения нервно‑психических расстройств?
2. Расскажите о значении авитаминоза в проявлении нервно‑психических расстройств.
3. Объясните значение эндокринных нарушений для возникновения психических расстройств.
4. Какие хронические соматические заболевания могут способствовать возникновению психических расстройств?
5. Объясните влияние возрастного фактора на возникновение нервно‑психических расстройств после перенесенных соматических заболеваний.
6. Расскажите о методах работы воспитателя с ребенком, перенесшим соматическое заболевание.
Детские инфекции
Значение детских инфекций в этиологии психических расстройств. Проявление психических расстройств на фоне острого течения болезни. Цепочка детских инфекций. Особенности психических расстройств после перенесенных инфекционных заболеваний.
К детским и общим инфекциям относятся бактериальные и вирусные инфекции (диспепсия, дизентерия, краснуха, ветряная оспа, коклюш, корь, скарлатина, ангина, ревматизм), первично поражающим внутренние органы. Грипп и паротит (свинка) в настоящее время относят к соматотропическим, т. е. поражающим внутренние органы и нервную систему. Психические нарушения при детских инфекциях могут наблюдаться как во время острого течения болезни, так и в последующий период.
На высоте заболевания при высокой температуре может наблюдаться инфекционный делирий, который характеризуется расстройством сознания, галлюцинациями (дети видят мелких зверюшек, героев сказок и фильмов), бредом (произносят отдельные слова), страхом и возбуждением.
Если инфекционное заболевание осложняется симптомами менингита или менингоэнцефалита, то клиническая картина общего инфекционного заболевания протекает тяжелее: длительно сохраняется температурный период, выявляются менингеальные симптомы, делириозный период становится более длительным, на фоне которого могут наблюдаться судорожные состояния, парезы, параличи. Течение болезни затягивается.
В случаях сохранного сознания дети жалуются на головную боль, у них наблюдается подавленное настроение, раздражительность, слезливость, сонливость, вялость. Механизм такого состояния является разлитое охранительное торможение в коре головного мозга как защитная реакция нервной системы на интоксикацию. Продолжительность сновидного или делириозного состояния может наблюдаться от нескольких часов до нескольких дней, что зависит от тяжести инфекции и защитных сил организма.
После перенесенного инфекционного заболевания у детей и подростков сохраняется астеническое состояние, которое характеризуется головными болями за счет гипертензионного синдрома, повышенной утомляемостью и истощаемостью, слабостью активного внимания и памяти, неустойчивостью эмоциональной сферы в форме депрессивных или невротических реакций, псевдологии и других психопатологических состояний. Со стороны нервной системы могут сохраняться явления вегето‑сосудистой дистонии (лабильность пульса, яркий дермографизм), непереносимость громкого звука и яркого света (гиперпатия), болевые ощущения в теле, снижение сухожильных рефлексов, легкие парезы, речевые нарушения. Психические расстройства наблюдаются в течение длительного времени: выраженная астения и адинамия, ослабление активного внимания и памяти, что приводит к задержке речевого и психического развития.
Ослабление защитных сил организма нередко приводит к тому, что ребенок легко заболевает новой инфекционной болезнью, возникает так называемая «цепочка» инфекций, при этом каждое из последующих заболеваний проходит тяжелее.
Клиническая картина остаточных явлений после перенесенных инфекций, на которые стоит обратить внимание воспитателей и педагогов дошкольных учреждений, представляются в следующем виде. На первый план выходит резко выраженная истощаемость ребенка. Формы ее проявления, как подчеркивает Т.П. Симеон, различны.
У одних детей усталость ведет к очень резкой тормозимости. На занятиях в детском саду или на уроках в школе дети перестают понимать объяснения педагога. Внешне тормозимость проявляется в том, что ребенок сидит безучастно за столом или партой, не выполняет нужных заданий. Лица у этих детей бледные, взгляд безучастный, на лбу и вокруг рта нередко выступают капли пота или появляется синева. Дети говорят: «не могу писать (рисовать), дрожат руки или ничего не понимаю, когда говорит учительница (воспитатель)». В этих случаях пропадает интерес к выполнению задания.
У других детей утомление, появляющееся во время выполнения определенных занятий, проявляется в другой форме: нестойкостью активного внимания, повышенной отвлекаемостью, неусидчивостью (гиперактивностью). Он заговаривает с соседом по столу или парте, встает и ходит по комнате. Испытывая потребность в моторной разрядке, усиленно болтает ногами под столом, просит разрешения выйти из аудитории. Такие состояния определяются как гиперактивность, неусидчивость, расторможенность.
Истощаемость и утомляемость ребенка наиболее ярко проявляется в школе, где его слабой нервной системе предъявляются сверхсильные задания. Нередко такая утомляемость, пассивность, малая инициативность приводят к трудностям обучения в школе, что нередко приводит к задержке психического развития. Педагоги и воспитатели часто делают детям замечания, снижают оценки, вызывают родителей на беседу. Дома родители воспитывают или наказывают детей. В связи с этим у ребенка часто теряется интерес к учебе, они привлекаются легко выполнимыми заданиями.
Некоторые школьники тяжело переживают свою неуспеваемость и постоянные упреки со стороны родителей и учителя. Часто у них отмечается угнетенное настроение, они долго не засыпают и спят плохо с различными сновидениями. Утром встают с трудом и под любым предлогом очень охотно проводят время в постели.
Вторая форма трудного поведения – двигательная расторможенность (гиперактивность), при которой дети суетливы, непоседливы, много двигаются, но также истощаемы. Они предпочитают подвижные игры, на которые тратят большое количество энергии, на занятиях недостаточно дисциплинированы, нарушают порядок урока, не реагируют на замечания и требования взрослых. Домашнее задание выполняют поверхностно, небрежно, невнимательно, что приводит к ошибкам, повторным работам и конфликтным ситуациям. Недостаток питательных веществ и химических элементов, необходимых растущему ребенку, может привести не только к физическому, но и психическому недоразвитию, что нужно учитывать при составлении меню дошкольного учреждения.
Отсюда вытекают определенные лечебно‑профилактические и педагогические мероприятия. Лечебно‑профилактические мероприятия проводятся под наблюдением психоневролога и заключаются в лечении основного заболевания и его последствий, укрепления организма: витаминизация продуктов питания, использование препаратов, улучшающих обменные процессы (калий и кальций, йод и селен), успокаивающие и улучшающие деятельность клеток коры головного мозга, при этом регулируется режим дня, утренняя зарядка, сон на свежем воздухе. Психолого‑педагогические мероприятия проводят в дошкольных и школьных учреждениях психологи и воспитатели на общих занятиях и занятиях по речевому развитию. Используются собеседования для снятия стресса, который возникает у детей в связи с пребыванием в стационаре в отрыве от родителей и перенесенных медицинских манипуляций. Во время занятий необходимо дозировать нагрузку, учитывая повышенную утомляемость ребенка после перенесенного заболевания.
В связи с разнообразием остаточных явлений после перенесенных инфекций, тем более цепочки инфекций, на длительный срок дети остаются с выраженным астеническим синдромом, раздражительной слабостью, двигательным беспокойством или адинамией, сопровождающихся расторможенностью низших влечений. Трудности поведения, так называемая гиперактивность (двигательная расторможенность), являющаяся следствием слабости клеток коры головного мозга, приводит к различным психопатологическим нарушениям: конфликтной ситуации, агрессии, уходам из дому и бродяжничеству. В связи с возможностью возникновения девиантного (отклоняющегося) поведения педагоги должны организовать учебный процесс таким образом, чтобы у детей был интерес к занятиям, посильным для них. Тесный контакт педагогов и родителей, понимание их поведенческих особенностей как последствие перенесенных инфекций, могут оградить ребенка от нежелательных связей или патологических влечений.
Вопросы для самостоятельной работы:
1. Какие заболевания относятся к детским инфекциям?
2. Что обозначает понятие «цепочка инфекций»?
3. Какие осложнения наблюдаются в остром периоде болезни?
4. Какие осложнения наблюдаются при хронических соматических заболеваниях?
5. Опишите особенности трудного поведения.
6. Какая помощь воспитателя и педагога нужна детям после перенесенных соматических заболеваний?
7. Проследите во время практики в детском саду за часто болеющими детьми. Дайте на них характеристику.