Перечень практических умений по изучаемой теме. К внеаудиторной (самостоятельной) работе
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 15
К внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ТЕМА: «Хроническая болезнь почек.»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № _ от « _» 2014 г.
протокол № _ от «_ » 2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель :
к.м.н. ,доц. __________________ Панченко Т.Л.
Красноярск
1. Тема № 15 «Хроническая болезнь почек»
2. Формы работы:
- Подготовка к практическим занятиям.
- Подготовка материалов по НИРС.
- Подготовка к деловой игре
Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия
1.Определение, этиология, классификация.
2.Патогенез, клиника хронической почечной недостаточности.
3.Показания к гемолиализу
4. Показания к трансплантации почек.
5. Профилактика ХБП.
Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы
1.СРЕДИ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТ ЗАНИМАЕТ:
1) Первое место
2)Второе место
3) Третье место
4) Не приводит к ХПН
5) Не занимает никакого места
Ответ: 3
2. КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МОЧЕ МОГУТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1) Белка более 3 г/л
2) Белка менее 1 г/л
3) Относительная плотность мочи менее 1015
4) Большое количество уратов.
5) Лейкоциты в большом количестве
Ответ: 3
3.КАКОЙ ИЗ НАЗВАННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЗВОЛЯЕТ ОТЛИЧИТЬ ОСТРУЮ ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОТ ХРОНИЧЕСКОЙ?
1) Величина протеинурии
2) Величина клубочковой фильтрации
3) Удельный вес мочи
4) Степень цилиндрурии
5) Уровень креатинина крови.
Ответ: 3
4.УКАЖИТЕ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК.
1) Проба Зимницкого
2) Определение клубочковой фильтрации
3) Электрофорез белков
4) Определение мочевины, креатинина крови.
5) Все ответы правильные
Ответ: 5
5.РАННИМ СИМПТОМОМ ХПН ЯВЛЯЕТСЯ:
1) Жажда
2) Полиурия
3) Никтурия
4) Изогипостенурия.
5) Все ответы правильные
Ответ: 5
6. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГЕМОДИАЛИЗА:
1) Падение КФ ниже 15 мл/мин
2) Табильное снижение суточного диуреза ниже 3 00 мл
3) Повышение уровня креатинина до 1,0 ммоль/л.
4) Изменение цвета кожных покровов
5) Повышение АД до 140/80 мм рт ст.
Ответ: 1
7. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК:
1) Психическая неполноценность
2) Системные васкулиты или диффузные заболевания соединительной ткани
3) Туберкулез легких
4) Опухоли почек
5) Все ответы правильные
Ответ: 5
8. БОЛЬНЫЕ С КОМПЕНСИРОВАННОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДОЛЖНЫ ПРОХОДИТЬ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1) Один раз в три месяца
2) Один раз в 5 месяцев
3) Один раз в пол гола
4) Один раз в год
5) Один раз в месяц
Ответ: 1
9. РАННИЕ ПРИЗНАКИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
1) Полиурия
2) Никтурия
2) Полиурия, никтурия.
4) Анурия
5) Отеки нижних конечностей
Ответ: 3
10. ХАРАКТЕРНЫЙ ВИД БОЛЬНОГО ХПН:
1) Бледно-желтоватый цвет кожи, ее сухость, расчесы, геморрагии, запах мочи изо рта
2) Запах изо рта
3) Диспипсия
4) Полиурия
5) Анурия
Ответ: 1
Самоконтроль по ситуационным задачам
Задача 1
Больная А., 32 года, в течение ряда лет страдает латентным вариантом диффузного гломерулонефрита. Два года назад стала отмечать учащенное до 2-3 раз обильное мочеиспускание, жажду. На протяжении последнего года жалуется на головные боли, неприятный горький привкус во рту, потерю аппетита, похудание, тошноту, ежедневную рвоту, иногда поносы (3-4 раза в день жидкий стул), бессонницу по ночам, сонливость днем.
При поступлении общее состояние средней тяжести, питание понижено, кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком, экскориации, в локтевых сгибах и местах инъекций — массивные подкожные кровоизлияния, в носовых ходах — кровянистые корочки; легкие без физикальных изменений, периодически появляются глубокие дыхательные движения; мелодия сердца без особенностей, ритм правильный; АД= 130/80 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены; отеков и асцита нет.
В крови эритроцитов – 2,91012, Нb — 82 г/л. лейкоцитов — 9,8109, нейтрофилез с левым сдвигом. Мочевина сыворотки крови — 27 ммоль/л, креатинин — 0,8 ммоль/л.
Суточный диурез — 800 мл, удельный вес мочи — 1005-1008, белок мочи — 0,5-0,7 г/л, в осадке мочи единичные эритроциты и лейкоциты.
1) Какая стадия ХПН у больной?
2) Лабораторные изменения при ХПН у данной больной?
3) Характерный вид данной больной?
4) Ранние признаки почечной недостаточности?
5) Наиболее частые причины ХПН?
Задача 2
Больной Б., 25 лет, на протяжении ряда лет страдает гипертоническим вариантом хронического диффузного гломерулонефрита. Около 1,5 лет тому назад стал отмечать учащение ночных мочеиспусканий до 3-4 раз, сухость кожных покровов. В последние 6 месяцев ночные мочеиспускания стали реже (до 1-2 раз за ночь), появились головные боли, неприятный горький привкус во рту, отмечает отсутствие аппетита, тошноту, иногда поносы до 3-4 раз в день, слабость, быструю утомляемость, похудение.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания; кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком; верхушечный толчок усилен, определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. I тон на верхушке приглушен, акцент II тона над легочной артерией, ритм сердца правильный (86 уд./мин.), АД 210/120 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены; отеков нет.
На ЭКГ признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. На глазном дне картина гипертонической ангиоретинопатии.
В крови эритроцитов - 3,21012, Нb — 98 г/л, лейкоцитов — 8,9109, умеренный нейтрофилез с незначительным левым сдвигом. Клубочковая фильтрация — 10 мл/мин.
Суточный диурез — 600 мл, удельный вес мочи — 1005-1009, белок мочи — 0,2-0,5 г/л, в осадке мочи единичные эритроциты и лейкоциты.
1) Какая стадия ХПН у больного?
2) Наиболее яркие изменения в крови?
3) Основа диеты больного ХПН?
4) Основные лабораторные маркеры?
5) Наиболее частые причины ХПН?
Задача 3
Больной Ц., 27 лет, 5 лет назад после перенесенного рожистого воспаления голени на протяжении 2 месяцев находился на лечении по месту жительства по поводу хронического гломерулонефрита, протекавшего с макрогематурией, общими отеками, умеренной гипертонией и выраженными изменениями в моче с протеинурией и гематурией. При выписке из больницы и в последующие годы при повторных исследованиях мочи сохранилась протеинурия (0,5-2,0 г/л белка), микрогематурия.
Последние 2 года отмечает учащенные до 2-3 раз, обильные мочеиспускания, жажду, стал меньше потеть при физической нагрузке. Тем не менее, сохранилось удовлетворительное самочувствие и работоспособность.
Два месяца назад перенес ангину, после которой появились отеки на лице и ногах, возникла микрогематурия, заметно уменьшилось количество отделяемой мочи, возникла головная боль, неприятный привкус во рту, общая слабость, тошнота периодически рвота, исчез аппетит.
При поступлении в стационар полтора месяца назад общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, периферические отеки на стопах голенях пояснице. Питание удовлетворительное, легкие без физикальных изменений. Правая и верхняя границы сердца в норме, левая — в V межреберье по левой среднеключичной линии, глухость I тона на верхушке, умеренный акцент II тона над аортой, на верхушке —мягкий короткий систолический шум. АД=170/100 мм рт. ст. ритм сердца правильный —95 ударов в минуту. При исследовании брюшной полости — умеренный асцит, печень и селезенка не увеличены.
В крови: лейкоцитов — 9,0109 со стороны лейкоцитарной формулы — умеренный нейтрофилез, Нb — 92 г/л, СОЭ 40 мм/час. Общий белок сыворотки крови — 58 г/л, дитспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-α2-γ-глобулинемией, холестерин — 10 ммоль/л. Клубочковая фильтрация —20 мл/мин. В моче протеинурия до 5 г/л белка, суточная потеря белка с мочой 8,2 г, цилиндрурия, с гиалиновыми, жировыми и восковидными цилиндрами в осадке. Суточный диурез - 1200 мл. Ночной диурез — 700 мл, дневной — 500 мл. Удельный вес мочи при многократных клинических исследованиях и пробе Зимницкого колеблется в пределах 1005-1008.
Диагностировано обострение хронического диффузного гломерулонефрита смешанного типа.
Лечение — диета и симптоматическими средствами.
В настоящее время, спустя 1,5 месяца после поступления, - тошнота, рвота исчезли, появился некоторый аппетит, нефротический синдром сохранился, но отеки исчезли. АД 140/90 мм рт. ст. Суточный диурез — 2100 мл, сохраняются никтурия и гипоизостенурия. Показатели красной крови приближаются к нормальным значениям. Клубочковая фильтрация —32 мл/мин.
1) Какая стадия ХПН у больного?
2) Основные лабораторные маркеры?
3) Основные клинические синдромы?
4) Факторы, способствующие ускорению прогрессирования ХПН?
5) Первые признаки начальной стадии ХПН?
Задача 4
Больной Е., 34 года, поступил с жалобами на слабость, головокружение головную боль, жажду (выпивает 3-4 л воды за сутки), тошноту, отсутствие аппетита, ухудшение зрения. Заболел 10 лет назад, был диагностирован острый нефрит. Несколько лет врачи определяют высокое АД, которое ничем не удается снизить. Последние 4 года появилась гематурия. Несколько раз лечился в стационаре, выписывался с улучшением. Ухудшение состояния связывает с перенапряжением и перенесенным гриппом.
Объективно: отеков нет, кожа сухая, АД = 240/130 мм рт. ст., сердце расширено влево, пульс 90 уд./мин. Отмечается гипертрофия и мышечная дилатация левого желудочка. На коже следы расчесов. Синдром Пастернацкого отрицательный.
1) Предварительный диагноз,
2) Ваш план обследования
3) Ваш план лечения.
4) Основные наследственные и врожденные заболевания приводящие к развитию ХПН?
5) Проявления терминальной стадии ХПН?
Задача 5
Больной Ш., 40 лет, жалуется на головные боли, общую слабость, тошноту. Все эти явления начались после охлаждения. В прошлом, когда — не помнит, было какое-то заболевание, которое протекало с отеками.
Объективно: кожа бледная и сухая, лицо одутловатое. Отеков на теле нет. Пульс несколько напряжен, правильного ритма, 70 уд./мин. Границы сердца расширены вправо, на аорте II тона, систолический шум на верхушке. В легких изменений нет. Органы брюшной полости без особенностей. Моча желтого цвета, прозрачная, удельный вес 1014, белок 1 г/л, в осадке — единичные эритроциты, единичные зернистые цилиндры. Проба по Зимницкому: суточный диурез — 1260 мл, дневной — 550 мл, ночной — 770 мл. Колебания удельного веса 1005-10016. Мочевина крови 12 ммоль/л.
1) Ваш диагноз?
2) Выделите синдромы?
3) Основные лабораторные маркеры ХПН?
4) Основные воспалительные заболевания приводящие к ХПН?
5) Проявления терминальной стадии ХПН?
Ответы к ситуационным задачам:
Задача №1.
1.ХПН II А по Тарееву
2. Снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобына, нейтрофилез с левым сдвигом. В моче - скудный осадок, умеренная протеинурия, низкая относительная плотность при пробе Зимницкого, снижение клубочковой фильтрации.
3. Кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком, экскориации, в локтевых сгибах и местах инъекций — массивные подкожные кровоизлияния, в носовых ходах — кровянистые корочки.
4. Ранние признаки почечной недостаточности: полиурия, никтурия, анемия, диспепсические расстройства, плюс общие симптомы: слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость, кожный зуд (задержка уремических токсинов).
5. Наиболее частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит и другие интерстициальные нефриты, диабетическая нефропатия
Задача №2.
1.ХПН II Б по Тарееву
2. Наиболее яркими проявлениями изменений в системе крови у больных ХПН являются анемия и геморрагический диатез.
3. Основу диеты составляет ограничение белка и фосфора с одновременной добавкой незаменимых аминокислот, в том числе и гистидина.
4. КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)
креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л, мочевина более 8,3 ммоль/л.
5. Наиболее частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит и другие интерстициальные нефриты, диабетическая нефропатия .
Задача №3.
1.Интермиттирующая XПH
2. КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)
креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л
мочевина более 8,3 ммоль/л
3.Азотемия, повышение АД, электролитные нарушения, ацидоз, анемия.
4. Артериальная гипертензия, протеинурия (более 1 г/л), двусторонний стенозирующий атеросклероз почечных артерий, высокое содержание белка, фосфора и натрия в еде, курение.
5.Аанемия, гипертония, астения, подагра,полиурия, никтурия, артериальная гипертензия, анемия.
Задача №4.
1.Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант течения, ХПН II А стадии
2. В плане обследования: моча по Зимницкому, определение КФ, суточного диуреза, креатинина, мочевины сыворотки;
3.В плане лечения: гипотензивная терапия с применением ганглиоблокаторов, мочегонные препаратов,препаратов аминохинолонового ряда.
4. Поликистоз, сегментарная гипоплазия, синдром Альпорта
5. Имеется запах аммиака изо рта, явления перикардита, поражения периферической и центральной нервной системы, симптомы декомпенсированного метаболического ацидоза (периодическое дыхание, вторичная подагра с артритом и тофусами), больные вялы, апатичны, кожа бледная, сухая, желтушная с серым оттенком (анемия и прокрашивание урохромами), с геморрагиями, кровоподтеками и следами расчесов.
Задача №.5
1.ХПН I ст. по Тарееву
2. Азотемия, повышение АД, электролитные нарушения, ацидоз, анемия.
3. КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)
креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л, мочевина более 8,3 ммоль/л.
4.Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поражение почек при системных аутоиммунных заболеваниях, туберкулез почек, ВИЧ инфекция.
5. Имеется запах аммиака изо рта, явления перикардита, поражения периферической и центральной нервной системы, симптомы декомпенсированного метаболического ацидоза (периодическое дыхание, вторичная подагра с артритом и тофусами), больные вялы, апатичны, кожа бледная, сухая, желтушная с серым оттенком (анемия и прокрашивание урохромами), с геморрагиями, кровоподтеками и следами расчесов.
Перечень практических умений по изучаемой теме.
определить специальные методы исследования (лабораторные, рентгенологические, эндоскопические);
обосновать и сформулировать клинический диагноз, провести дифференциальную диагностику, определить план и тактику ведения больного;
назначить медикаментозное и другие методы лечения;
оценить трудоспособность больного, определить прогноз;
оформить медицинскую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранения
интерпретировать морфологические и биохимические показатели крови, мочи; основные показатели гемодинамики (ударный и минутный объем, ОЦК, ЦВД, фракция выброса, ОПС); результаты пункционного обследования; установить диагноз и оказать экстренную помощь при следующих неотложных состояниях: острой задержки мочи.