Сестринская история болезни
Учебная
Наименование лечебного учреждения БУЗ Шарканская РБ
Дата поступления
Отделение Терапевтическое палата №4
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические
заболевания, сахарный диабет, прочие нет
Ф.И.О. (в том числе имя, к которому он привык) Вахрушев Даниил Алексеевич
________________________________________________________________
Возраст _1 месяц__________
Состав семьи (мама, папа, сестры, братья, бабушки, дедушки), няня______
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Постоянное место жительства Шарканский р-он, д.Петуньки, ул.Школьная, д№6
Социальные данные: воспитывается дома, в детском учреждении, посещает детский сад, школу
Телефон экстренной связи (родственники) 89524005246
Кем направлен
Клинический диагноз: Первичный гипотиреоз
Выполнил: Вахрушев Антон
Проверил: Жуланова М.М.
Лист первичного сестринского обследования
Рост 60 вес 4000 окружность головы 36
Окружность груди___36_______ физическое развитие____нормальное________________
Жалобы нет
| I.ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да/нет Кашель (сухой, влажный, лающий, ночной, приступообразный, с репризами): да/нет Мокрота: да/нет Требуется ли специальное положение в постели: да/нет Изменение голоса (осипший, гнусавый, грубый) Дополнения/Замечания сестры | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых (акроцианоз, синюшность, цианоз) В норме Частота дыхания 45 Глубина дыхания поверхностное Ритм дыхания ритмичный Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) нет Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) нет Запах: да/нет Пульс 110 в мин.; ритмичный, аритмичный АД 70/45 мм рт. ст. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Грубый голос |
| II.ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да/нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Тип вскармливания грудное Тип смеси Кол-во съедаемой смеси 50- 60 мл Кол-во приемов пищи 7 раз в день Что предпочитает (питание в семье) Погрешности в диете (нерегулярное, неполноценное питание, злоупотребление острой пищей, плохое пережевывание): да/нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Пищевая аллергия (указать продукт) Кариес, дефекты эмали, аномалии прикуса Сухость во рту: да/нет Способность самостоятельно питаться: да/нет Дополнения/Замечания сестры | Объективные данные: Диета № 15 Должный вес 3700 Суточное потребление жидкости Характер рвотных масс нет Зубные протезы: да/нет Состояние зубов (кариес, дефекты эмали, аномалии прикуса) Нарушение жевания: да/нет Нарушение глотания: да/нет Нарушение сосания: да/нет Гастростома: да/нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Большой вес |
| III.ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 3 раза в сутки Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси нет Недержание кала: да/нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание, энурез) Суточное количество Встает ночью: да/нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да/нет Пользуется горшком: да /нет Дополнения/Замечания сестры | Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да/нет Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет Цистостома: да/нет Отеки (нарастание массы тела, задержка мочеиспускания): да/нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет |
| IV.СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт: да/нет Дополнения/Замечания сестры | Спит ночью: да/нет Днем: да/нет Сколько раз просыпается (указать возможные причины)____________ _______________________________ Количество сна (раз) 3 раза в сутки | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет |
| V.ГИГИЕНА И СМЕНАОДЕЖДЫ Зуд: да/нет Локализация Заботится ли о своей внешности (уход родителей) да Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться : уход родителей Дополнения/Замечания сестры | Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Состояние пупочной ранки: позднее отхождение пупочного канатика Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, потница, опрелости) нет Характер миндалин внорме Язык в норме Дефекты слизистой рта нет Запах изо рта: да/нет Белье: чистое/грязное Санитарная обработка: полная/частичная | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Затянувшаяся желтуха -позднее отхождение пупочного канатика |
| VI.ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб: да/нет Чувство жара: да/нет Дополнения/Замечания сестры | Температура тела 36,7 | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет |
| VII.БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение, токсикомания нет Алкоголь (избыточно) нет Падения: да/нет Частые стрессовые ситуации: да/ нет Другие (патология беременности, родов, охлаждение, перегревание, прием лекарств, недостаточное пребывание на свежем воздухе, погрешности в питании, прививки) нет Отношение к болезни Способность самостоятельно принимать лекарства нет Потребность в информации да Боль нет Что дает облегчение Дополнения/Замечания сестры | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да/нет/бывают эпизоды дезориентации Резервы (очки, линзы, слуховой аппарат, трость, другие) нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да/нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет |
| VIII.ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да/нет Передвигается с помощью пока не ходит Ограничение движений в отдельных группах мышц нет Ходит до туалета: да/нет Поворачивается в постели: да/нет Увеличение объема пассивных движений нет Дополнения/Замечания сестры | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, необычная поза, утренняя скованность) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет |
| IX.ОБЩЕНИЕ Семейное положение холост Поддержка семьи: да/нет Поддержка вне семьи да Трудности при общении нет Дополнения/Замечания сестры | Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память запоминает лица Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет |
| X.ОТДЫХ И ТРУД Досуг нет Общение со сверстниками: да/нет Трудоспособность: да/нет Успеваемость в норме Дополнения/Замечания сестры | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет | |
| XI.НПР (до 3х лет) Количество слов 0 Эмоции радость, недовольство Активная речь нет Дополнения/Замечания сестры | Зрительные ориентировочные анализаторы яркие цвета Слуховые ориентировочные реакции на знакомые и незнакомые голоса Общие движения может двигать ногами и руками Движения (рук, действия с предметами, шагание) Понимаемая речь нет Игра (действия с предметами, сюжетная игра) нет Навыки и умения в процессах (одевание, пользование горшком, прием пищи) Восприятие цвета нормальное | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет |
Сестринская карта динамического наблюдения
| Дата | |||||||||||||||||||
| Дни в стационаре | |||||||||||||||||||
| Сознание: | |||||||||||||||||||
| ясное | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| спутанное | |||||||||||||||||||
| отсутствует | |||||||||||||||||||
| Сон: | |||||||||||||||||||
| нормальный | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| прерванный | |||||||||||||||||||
| отсутствует | |||||||||||||||||||
| Температура | 36,5 | 36,7 | 36,5 | 36,6 | 36,6 | 36,5 | 36,7 | 36,5 | 36,5 | 36,6 | 36,6 | 36,6 | 36,5 | 36,7 | 36,8 | 36,6 | 36,7 | 36,5 | |
| Кожные покровы | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N | |
| цвет | ж | ж | ж | ж | ж | ж | ж | ж | ж | ж | ж | ж | ж | ж | ж | N | N | N | |
| наличие и характер высыпаний | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| Дыхание (ЧДД) | |||||||||||||||||||
| Кашель (сухой, влажный) | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| Мокрота | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| Пульс | |||||||||||||||||||
| АД правая рука | 70/40 | 70/45 | 70/40 | 70/40 | 75/40 | 70/40 | 70/40 | 70/45 | 70/40 | 70/45 | 70/45 | 70/45 | 75/45 | 70/40 | 70/40 | 70/40 | 70/40 | 75/40 | |
| АД левая рука | 75/40 | 75/40 | 75/45 | 65/40 | 70/40 | 75/45 | 75/45 | 75/45 | 75/45 | 70/45 | 70/45 | 70/45 | 70/45 | 75/45 | 75/45 | 75/45 | 75/45 | 75/45 | |
| Боль | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| Прием пищи: | |||||||||||||||||||
| самостоятельно | |||||||||||||||||||
| требуется помощь. | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| Количество: | |||||||||||||||||||
| пищи (мл) | |||||||||||||||||||
| кормлений | |||||||||||||||||||
| Двигательная активность: | |||||||||||||||||||
| самостоятельно | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| требуется помощь. | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| Личная гигиена: | |||||||||||||||||||
| самостоятельно | |||||||||||||||||||
| требуется помощь | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| Физиологические отправления: | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| Стул - жидкий - кашицеобразный - с примесью крови, слизи - дегтеобразный - нормальный - ахоличный - гнилостный | жид | жид | жид | жид | жид | жид | жид | жид | жид | N | N | N | N | N | N | N | N | N | |
| Мочеиспускание: | |||||||||||||||||||
| Частично в постели | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| Может сам регулировать | |||||||||||||||||||
| Осмотр на педикулез | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
№ карты № палаты 4
Температурный лист
Ф.И.О. больного Вахрушев Даниил Алексеевич
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День преб. в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкост | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточ. кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
Карта сестринского процесса
| Проблема пациента | Цели сестринской помощи (краткосрочный и долгосрочные) | План сестринских вмешательств | Оценка |
| -избыточный вес -желтушность кожных покровов -грубость голоса -риск развития осложнений | Долгосрочные: -желтушности кожных покровов не будет -нормализация веса -голос будет нормальным -не дать развитие осложнений | -выполнять назначения врача -обучить родителей за контролем новорожденного(личная гигиена, диета и т.д.) -следить за соблюдением диеты и за приемом препаратов -провести беседу с родителями о правильном приеме л/с -обучить родителей ведению личного дневника больного гипотиреозом | -К моменту выписки кожа нормальной физиологической окраски -К моменту выписки вес нормализовался -Голос нормализовался к моменту выписки -Осложнения не развились |