Эталон ответа к задаче №70
1. Острая сегментарная правосторонняя внебольничная пневмония, осложненная плевритом и дыхательной недостаточностью I степени. Обоснование: температура выше 38ºС, наличие локальной физикальной симптоматики, признаки ДН, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, данные рентгенограммы грудной клетки.
2. Предполагаемая этиология – Pneumococcus spp., Streptococcus group А, менее вероятно – H. Influenzae или другие возбудители.
3. Бронхиты, вторичные пневмонии при сердечной недостаточности, отеке легких, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, рак легкого.
4. Торакоцентез проводится при симптомах сдавления легкого и при быстром накоплении экссудата. Материал, полученный при пункции, необходимо направить на клиническое и микробиологическое исследование.
5. Вероятно, туберкулез лимфатических узлов корня легкого справа. Госпитализация в стационар. Рентгенография грудной клетки. При подтверждении диагноза изониазид, рифампицин.
6. Лечение в стационаре. Режим постельный с расширением после нормализации температуры. Обильное питье. Этиотропная терапия: препарат 1 ряда - цефалоспорины II поколения (цефуроксим 100-150 мг/кг/сут в/в, в/м ч/з 8 часов – например, «Зинацеф», «Зиннат»). При пневмококковой этиологии заболевания может быть эффективен пенициллин G 150000 ЕД/кг/сут ч/з 4-6 часов. Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспорины III поколения, аминогликозиды или макролиды. Инфузионная и оксигенотерапия. Отхаркивающие препараты. При необходимости – бронхоспазмолитики и муколитические средства ч/з небулайзер.
7. Нарушены принципы медицинской деонтологии – высказывания врача не должны быть резкими. Расписка не имеет юридической силы. При безуспешности беседы с родителями, необходимо передать больного на участок с целью организации стационара на дому. Если асоциальная семья, доктор может сообщить в РОНО по месту жительства с просьбой принять меры в отношении родителей.
ЗАДАЧА №71
Девочка Р., 3 года 4 мес., осмотрена врачом скорой помощи по поводу гипертермии и болей в животе.
Начало заболевания внезапное, с повышения температуры тела до 39,4ºС. К концу 1-х суток болезни общее состояние заметно ухудшилось, появился сильный озноб, беспокойство, болезненный кашель, на фоне которого трехкратно отмечалась рвота. Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) были неэффективны. На фоне выраженного возбуждения и сохраняющейся фебрильной лихорадки появились клонические судороги, в связи с чем родители вызвали бригаду СМП.
При осмотре общее состояние расценено как крайне тяжелое, сознание сопорозное. После купирования судорожного синдрома отмечаются вялость, адинамия. Положение вынужденное на правом боку с согнутыми ногами. Выраженная бледность кожных покровов, щеки неярко гиперемированы, больше справа, акроцианоз. T = 39,5ºС. Дыхание поверхностное. Отмечается одышка смешанного характера с ЧД = 58 в минуту, участием вспомогательной мускулатуры, западением надключичной ямки и межреберий, раздуванием крыльев носа. Правая половина грудной клетки заметно отстает в акте дыхания. Определяется укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, над левым легким перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно дыхание справа в нижних отделах ослаблено, в остальных участках с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца умеренно ослаблены, ритмичные, с ЧСС = 120 в 1 минуту. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток. Мочится, со слов родителей, мало.
Задание:
1. Установите и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования при поступлении ребенка в стационар.
3. Какова предполагаемая этиология заболевания?
4. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
5. Определите лечебную тактику.
6. Какие могут быть осложнения данного заболевания?
7. Необходимы ли реабилитационные мероприятия по выздоровлении?
8. Назовите сроки диспансерного наблюдения после данного заболевания.
Дополнительные исследования к задаче №71:
Общий клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Эритроциты | 4,8 | *1012/л |
| Гемоглобин | г/л | |
| Гематокрит | 0,34 | л/л |
| Цветовой показатель | 0,85 | ед. |
| Тромбоциты | *109/л | |
| Лейкоциты | 16,4 | *109/л |
| Метамиелоциты | % | |
| Палочкоядерные нейтрофилы | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | % | |
| Эозинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| СОЭ | мм/ч |