Предварительный диагноз и его обоснование. На основании субъективных и объективных :
На основании субъективных и объективных :
Ø Ахоличный стул
Ø Темную мочу
Ø Боли в эпигастрии и правой подреберий
Ø Снижение аппетита
Ø желтушность склер
Ø Температура до 38.4˚С
На основании эпидемиологического анамнеза: возможный путь передачи инфекции парентеральный (3 месяца назад был у стоматолога).
Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит, желтушная форма, неуточнённой этиологии ,средней степени тяжести.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови ( АлАТ, АсАТ, билирубин (прямой и непрямой) ПТИ,ЩФ, общий белок и фракций ,алфа-амлаза )
4. Анализ крови на RW.
5. Анализ крови ИФА на антитела к ВИЧ, на маркеры к гепатитам (А,В,С,D).
6. Анализ крови на глюкозу.
7. Кал на яйца глист и лямблии
8. Рентгенография органов грудной полости.
9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
10. ПЦР на ДНК вируса гепатита В.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Клинический анализ крови от 30.09.2015г
Er – 4.71*10 12/л
ЦП – 0,85
Hb – 141 г/л
Лейкоциты – 5.0*10 9/л
Палочк. – 2
Сегм. – 75
Лимфоциты – 24
Моноциты – 1
Тромбоциты 80 тыс
СОЭ – 2 мм/ч
Анализ мочи от 30.09.2015г
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – 6,0
Удельный вес – 1,010
Белок – отр
Лейкоциты – 4-6 в п/з
Эритроциты 0 в п/з
Эпителий – 3 в п/з
Слизь-1
Билирубин +
Биохимический анализ крови от 30.09.2015
АСТ – 250 ед.
АЛТ – 1833,3ед.
Билирубин общий –169мкмоль/л
прямой- 105,7мкмоль/л
Сахар – 6,4
Альфа-амилаза 92
Биохимический анализ крови от 2.10.2015
АСТ – 94 ед.
АЛТ – 1101 ед.
Билирубин общий – 91 мкмоль/л
прямой-30 мкмоль/л
Сахар – 9
Щелочная фосфатаза – 235
ИФА от 30.09.2015
HBsAg- отриц.
a-HBs - отриц.
a-HBc – отриц.
a-Hbe – отриц.
a-HBc-IgM – отриц.
a-HCV – отриц.
a-HCV – суммарный MJ – отриц.
a-HAV- IgM – отриц.
a-HAV- IgG – отриц.
Анализ крови на сифилис от 30.09.2015
Заключение: Реакция отрицательная.
Исследование крови на наличие антител к ВИЧ: отрицательно
Копрологическое исследование от 30.09.2015 : слизь ++, лейкоциты 5-7 в п\з, эритроциты 0-1 в п\з, эпителий. Обнаружены яйца Opistorhis felineus.
ПЦР: обнаружена ДНК вируса гепатита В.
УЗИ органов брюшной полости от 1.10.2015
Диффузные изменения печени. Реактивное состояние поджелудочной железы, желчного пузыря.
Обоснование клинического диагноза
Окончательный диагноз: Острый вирусный гепатит типа В, желтушная форма, средней степени тяжести.
Сопутствующий : Сахарный диабет II типа.
Диагноз поставлен на основании данных из эпиданамнеза (посещение стоматологии), что указывает на возможный механизм заражения контактным путем через нестерильный инструментарий.
При осмотре обнаружена иктеричность склер, также наблюдается изменение окраски мочи, что связано с повышенным выходом неконъюгированного билирубина, что подтверждается анализами (Билирубин общий – 91 , прямой-30 мкмоль/л), повышены трансаминазы, что свидетельствует о воспалительном поражении печени, об остроте, а также о тяжести процесса. АСТ – 250 ед., АЛТ – 1833 ед.-так как печень поражена вирусом гепатита В, который вызвал гибель печеночных клеток, наличие маркеров гепатита В (положительная ПЦР на ДНК вируса гепатита В) -подтверждает вирусную природу поражения и свидетельствует об остроте процесса. Состояние печени так же отражает и УЗИ (диффузные изменения печени, реактивное состояние поджелудочной железы, желчного пузыря).
Дифференциальный диагноз
Следует отдифференцировать следующие заболевания:
2. Желчнокаменная болезнь или опухоли желчевыводящих путей. Характеризуются также наличием желтухи, высоким содержанием билирубина в крови, интоксикацией, но в отличие от гепатита, камни закупоривающие устье желчного пузыря или желчный проток проявляются выраженной болью, в нашем случае её нет, кроме того печеночные пробы, такие как АЛТ и АСТ будут в пределах нормы, в нашем случае АСТ – 250 ед., АЛТ – 1833ед. при норме 70 и 50 единиц соответственно, наблюдается повышение содержания не только прямого конъюгированного, но и непрямого билирубина, изменений в желчных протоках и желчном пузыре, регистрируемых с помощью УЗИ, тоже нет (в нашем случае желчные протоки: не расширены; желчный пузырь: спаявшийся; общий желчный проток: 1,5 мм). Отсутствуют и характерные клинические данные, а именно: болезненность при пальпации в месте проекции желчного пузыря, обнаружение какого либо образования (которое могло бы подтвердить диагноз опухоли желчевыводящих путей), сильный зуд, да и цвет кожных покровов при подпеченочной желтухе, вызванной этими патологиями не ярко желтый, а зеленоватый. Наличие маркеров гепатита В окончательно исключает данные патологии.
3. Гепатита А. Как и гепатит В, он проявляется наличием желтухи, печеночной интоксикации, лихорадки, но в отличии от гепатита В, лихорадка более выражена, достигая 39,0˚С, а в нашем случае температура никогда не превышала 38,4˚С, данные эпидемиологического анамнеза (отсутствие контакта с больными гепатитом А, наличие возможного пути получения инфекции- парэнтерального- во время стоматологической процедуры), а также наличие в крови маркеров гепатита В позволяют исключить не только гепатит А, но и другие гепатиты.
1. Лептоспироз протекает также с явлениями гепатита, в том числе с желтухой, но в отличие от гепатита В будет наблюдаться повышение СОЭ и лейкоцитоз (в нашем случае воспалительная реакция крови не наблюдается), кроме того отсутствует геморрагический синдром, характерный для лептоспироза, а из крови не выделены лептоспиры. Следовательно, данный диагноз можно исключить
4.Проведем дифференциальную диагностику вирусного гепатита В с псевдотуберкулезом: при этих заболеваниях выявляются желтуха, увеличение печени, высокая билирубинемия. Но для псевдотуберкулеза важны данные эпидемиологического анамнеза: грязные овощи, фрукты, переносчиками являются грызуны, пищевой путь передачи. У нашего больного возможен искусственный путь передачи. При псевдотуберкулезе заболевание начинается с высокой температуры 38-40 градусов, у нашего больного температура не превышала 38,4˚С, преджелтушный период характеризовался астеновегетативным и диспепсическим синдромами.
Клиническая картина желтушной формы псевдотуберкулеза характеризуется появлением желтухи, которая достигает максимума в разгар болезни, а затем быстро угасает, а у данного больного снижение интенсивности желтухи происходит постепенно.
При псевдотуберкулезе появляется сыпь на 2-ой - 6-ой день заболевания. Сыпь расположена на лице и шее в виде «капюшона», на конечностях в виде «носков» и «перчаток». У данного больного сыпи не было. Обнаружение маркеров к вирусному гепатиту В, позволяет окончательно поставить диагноз острый вирусный гепатит В и исключить псевдотуберкулез.
5. Проведем дифференциальную диагностику между вирусном гепатитом В и алкогольным гепатитом. Для острых алкогольных гепатитов характерно злоупотребление человеком алкоголем, прием большого количества спиртных напитков непосредственно перед развитием заболевания, а наш больной не злоупотребляет алкоголем. Для алкогольного гепатита свойственно течение: быстрое исчезновение клинических симптомов при абстиненции и прогрессирование при продолжении приема алкоголя, а у нашего больного, как при гепатите В циклическое течение заболевания, по смешенному типу: астенические вариант (умеренные головные боли, выраженная слабость, недомогание), диспепсический (ухудшение аппетита), что дает еще один плюс в пользу вирусного гепатита В. Преджелтушный период при алкогольном гепатите длится всего 1-3 дня, в нашем случае около 3-4 месяцев.
Для вирусного гепатита В и для алкогольного гепатита свойственны желтуха, кожный зуд, тошнота, боли в правом подреберье. Для алкогольного гепатита характерны сильные боли в эпигастрии, рвота, значительная гепатомегалия и болезненность печени, что редко встречается при остром вирусном гепатите В.
Очень важны для дифференциальной диагностики лабораторные данные. Для алкогольного гепатита свойственны - нейтрофилъный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, преимущественное повышение активности АсАТ, что не характерно для вирусного гепатита В. У нашего больного - увеличение в несколько раз активности АлАТ и АсАТ. И, наконец, обнаружение маркеров к вирусному гепатиту В позволяет окончательно поставить диагноз «острый вирусный гепатит В» и исключить алкогольный гепатит.
Дневник курации
| 5.10.15 10:30 Т 36.6˚С P 78 уд/мин АД 120/80 | Активно жалоб не предъявляет. Отмечает появление аппетита. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Кожные покровы естественного цвета. Склеры иктеричны. Живот безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Со слов больного: кал темный, обычной консистенции, без примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. | Режим расширенный постельный. Диета: щадящая . Лечение: Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Tab. Riboxini 0.2 № 10 D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день до еды Rp.: Dr. «Mezim Forte» № 10 D.S. Принимать по 1 драже 3 раза в день Rp: Carbonis Activati 0,25 №30 D.S.: Принимают внутрь 4 раза в день по 4 таблетки на прием через 2 ч после еды |
| 6.10.15 11:00 Т 36.7˚С P 74 уд/мин АД 120/80 | Жалуется на плохой сон. Аппетит улучшен. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Кожные покровы естественного цвета. Склеры иктеричны. Наблюдается положительная динамика (окраска склер приходит в норму) Живот безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Со слов больного: кал темный, обычной консистенции, без примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. | Режим расширенный постельный. Диета: щадящая . Лечение: Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Tab. Riboxini 0.2 № 10 D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день до еды Rp.: Dr. «Mezim Forte» № 10 D.S. Принимать по 1 драже 3 раза в день Rp: Carbonis Activati 0,25 №30 D.S.: Принимают внутрь 4 раза в день по 4 таблетки на прием через 2 ч после еды |
| 7.10.15 9:40 Т 36.6˚С P 77 уд/мин АД 120/80 | Жалоб нет. Аппетит хороший. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Кожные покровы естественного цвета. Склеры субиктеричны. Наблюдается положительная динамика (окраска склер приходит в норму). Живот безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Со слов больного: кал темный, обычной консистенции, без примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. | Режим расширенный постельный. Диета: щадящая . Лечение: Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Tab. Riboxini 0.2 № 10 D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день до еды Rp.: Dr. «Mezim Forte» № 10 D.S. Принимать по 1 драже 3 раза в день Rp: Carbonis Activati 0,25 №30 D.S.: Принимают внутрь 4 раза в день по 4 таблетки на прием через 2 ч после еды |
Эпикриз
Больной находится в клинике с 29.09.15 г. с диагнозом Острый вирусный гепатит типа В, желтушная форма, средней степени тяжести.
Жалобы больного при поступлении Температура до 38.5˚С ,слабость, головные боли, снижение аппетита, боли в эпигастрии и правой подреберий, ахоличный стул, темную мочу, желтушность склеры и кожи
Anamnesis morbi Заболевание началась со слов пациента с 25.09.15 когда впервые, появилась слабость повышение температуры до 38.5˚С иктеричность склер, ахаличный стул . Обратился в поликлинику к терапевту по месту жительства и был направлен в городской больницы №3 для консультаций с инфекционистом . С 29.09.15 г инфекционист госпитализировался в инфекционное отделение городской больницы №3 Самолечением не занимался, лекарственные препараты не применял. Со времени госпитализации на фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика, которая выражается в нормализации стула и температуры, появление аппетита.
Status praesens
Объектив
ный статус при поступлении: Сознание ясное. Кожные покровы влажные, ярко-желтушной окраски, чистые. Видимые слизистые и склеры желтушные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, подвижны. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Частота дыхательных движений 18 в минуту. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Область сердца не изменена. Пульс 96 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, плотноватой консистенции, гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в область верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением
Клинический анализ крови от от 30.09.2015г
Er – 4.71*10 12/л
ЦП – 0,85
Hb – 141 г/л
Лейкоциты – 5.0*10 9/л
Палочк. – 2
Сегм. – 75
Лимфоциты – 24
Моноциты – 1
Тромбоциты 80 тыс
СОЭ – 2 мм/ч
Биохимический анализ крови от30.09.2015
АСТ – 250 ед.
АЛТ – 1833,3ед.
Билирубин общий –169мкмоль/л
прямой- 105,7мкмоль/л
Сахар – 6,4
Альфа-амилаза 92
Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ от 24.04.03.:HbsAg – пол., а – HB cor Ig M – пол., а – HAV Ig M – отр., а – HCV – Ig G – отр., ВИЧ – АТ к ВИЧ не обнаружены.
Общий анализ мочи от30.09.2015г
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – 6,0
Удельный вес – 1,010
Белок – отр
Лейкоциты – 4-6 в п/з
Эритроциты 0 в п/з
Эпителий – 3 в п/з
Слизь-1
Билирубин +
ИФА от 30.09.2015
HBsAg- отриц.
a-HBs - отриц.
a-HBc – отриц.
a-Hbe – отриц.
a-HBc-IgM – отриц.
a-HCV – отриц.
a-HCV – суммарный MJ – отриц.
a-HAV- IgM – отриц.
a-HAV- IgG – отриц.
Анализ крови на сифилис от 30.09.2015
Заключение: Реакция отрицательная.
Исследование крови на наличие антител к ВИЧ: отрицательно
Копрологическое исследование от 30.09.2015 : слизь ++, лейкоциты 5-7 в п\з, эритроциты 0-1 в п\з, эпителий. Обнаружены яйца Opistorhis felineus.
ПЦР: обнаружена ДНК вируса гепатита В.
УЗИ органов брюшной полости от 1.10.2015
Диффузные изменения печени. Реактивное состояние поджелудочной железы, желчного пузыря.
Проведенное лечение: стол № 5 (по Певзнеру), обильное питье– 2-3 л в сутки, гемодез 200,0, в/в капельно: р-р глюкозы 5% - 500,0 / инсулин 6 ЕД, р-р аскорбиновой кислоты 5% – 5,0, р-р папаверина - 5,0; Мезим - форте 1 табл. / 3 раза в день, но-шпа по 1 табл. / 3 раза в день, аскорутин 1 табл / 3 раза в день.
Во время проводимого лечения наблюдается положительная динамика в виде появления аппетита, снижения иктеричности склер, нормализации стула.
Рекомендации. Щадящий режим. Физическая нагрузка под контролем за клинико-биохимическими показателями спустя 3 – 6 мес после выписки. Диетические ограничения с исключением трудноперевариваемых жиров в течение 6-8 мес после выписки. Диспансерное клинико-лабораторное наблюдение в течение 3 мес.
Лечение:
Режим - постельный
Режим и его организация имеют важное значение в успехе лечения
больных вирусным гепатитом. Соблюдение постельного режима уменьшает расход гликогена в организме, создает благоприятные условия для кровоснабжения печени и восстановления печеночных клеток.
Длительность постельного режима определяется по индивидуальным показаниям.
Диета – щадящая
Медикаментозное лечение:
2. Раствор натрия хлорида изотонический (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Применяется при обезвоживании организма, используется также в качестве дезинтоксикационного средства.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
В лечение обязательно назначение витаминов - тиамина, рибофлавина, пиридоксина, никотиновой и аскорбиновой кислот. С целью усиления метаболических процессов рекомендуется назначать коферменты - кокарбоксилазу, АТФ.
Rp.: Tab. Riboxini 0.2 № 10
D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день до еды.
Адсорбирующее средство. Обладает большой поверхностной активностью и высокой сорбционной способностью. Уменьшает всасывание из ЖКТ токсических веществ, солей тяжелых металлов, алкалоидов и гликозидов, лекарственных веществ, способствуя их выведению из организма. Адсорбирует на своей поверхности газы.
Rp: Carbonis Activati 0,25 №30
D.S.: Принимают внутрь 4 раза в день по 4 таблетки на прием через 2 ч после еды
Препарат компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы.Входящие в состав панкреатина ферменты липаза, амилаза и протеаза облегчают переваривание жиров, углеводов и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике.
Rp.: Dr. «Mezim Forte» № 10
D.S. Принимать по 1 драже 3 раза в день
ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (41 года), средне степени тяжести заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности