Поражение сердца при инфекционном эндокардите
•Образование на поверхности эндокарда вегетаций, содержащих тромбоциты, фибрин, эритроциты, воспалительные клетки и колонии микроорганизмов. Размножение микроорганизмов и дальнейшее разрастание вегетаций выходит из под контроля противоинфекционных защитных механизмов организма, и без лечения антибиотиками или хирургического лечения эндокардит прогрессирует, приводя к смерти больного.
•При прогрессировании инфекционного эндокардита возникают изъязвления, разрывы, разрушение клапанов, а также распространение инфекции на другие структуры сердца: абсцессы прилежащих участков миокарда и фиброзного клапанного кольца; аневризма синуса Вальсальвы; образование внутрисердечных фистул.
•Эти патологические изменения приводят к клапанной регургитации (острой или подострой), развитию сердечной недостаточности у большинства больных в разные периоды заболевания и появлению новых нарушений проводимости при вовлечении проводящих путей.
Внесердечные проявления инфекционного эндокардита
•Течение болезни характеризуется системным воспалением и септической интоксикацией, нередко сопровождается внесердечными мультиорганными поражениями, которые носят вторичный характер и связаны с развитием иммунокомплексной патологии или тромбоэмболическими осложнениями, а также септицемией и метастатической инфекцией.
Профилактика
Постоянную профилактику инфекционного эндокардита традиционно проводят всем пациентам с заболеваниями сердца, относящимся к категориям высокого и среднего риска присоединения инфекционного эндокардита (табл. 19-21). Однако эта практика пересматривается и последнее руководство Американской Кардиологической Ассоциации по профилактике инфекционного эндокардита , опубликованное в 2007 г., рекомендует ограничиться заболеваниями сердца, которые связаны с наиболее высоким риском неблагоприятного исхода от эндокардита .
Медицинские процедуры, при которых рекомендуется антимикробная профилактика инфекционного эндокардита (European Society of Cardiology Guidelines, 2004):
Стоматологичские процедуры, сопровождающиеся риском повреждения слизистой оболочки полости рта или дёсен.
Бронхоскопия жёстким эндоскопом.
Цистоскопия (при инфекции мочевыводящих путей).
Биопсия мочевыводящих путей/предстательной железы.
Тонзиллэктомия, аденоидэктомия.
Таблица 1
Рекомендуемые схемы антимикробной профилактики инфекционного эндокардита (European Society of Cardiology Guidelines, 2004)
| Процедуры | Рекомендуемые схемы профилактики |
| Процедуры в полости рта, дыхательных путях, пищеводе (антибактериальная профилактика направлена в первую очередь против стрептококков зеленящей группы и микроорганизмов группы НАСЕК) | |
| амоксициллин 2 г (детям 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры при невозможности приёма препарата внутрь амоксициллин или ампициллин 2 г (детям 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до процедуры |
Больные, нуждающиеся в профилактике инфекционного эндокардита , должны быть информированы об индивидуальном риске и основных ситуациях, когда необходимо профилактическое применение антибиотиков. Необходима санация полости рта и ежедневный уход за полостью рта. Показана консультация стоматолога, осведомлённого о показаниях к профилактике инфекционного эндокардита у больного не реже одного раза в год. Больные должны быть предупреждены о необходимости обращения к врачу при появлении лихорадки.
Клиническая картина
Клинические проявления инфекционного эндокардита представляют разные сочетания симптомов:
•бактериемии и системного воспаления;
•вальвулита (поражения клапанов сердца);
•периферических эмболий;
•иммунокомплексных поражений сосудов и внутренних органов.
Диагностика
Диагностика инфекционного эндокардита трудна в связи с полиморфизмом дебютов заболевания, разнообразием клапанной и внесердечной симптоматики и вариабельностью течения.
Анамнез
При опросе больного следует выяснить, относится ли он к группе риска развития инфекционного эндокардита . Важна также связь начала заболевания с состояниями, которые могли вызвать бактериемию. Заболевание может развиться после экстракции зуба, ангины, других респираторных заболеваний, фурункулёза, панариция, тонзиллэктомии, цистоскопии, гинекологических вмешательств или без видимых причин на фоне полного здоровья.
Физикальное обследование
•Лихорадка, продолжающаяся более 1–2 нед — наиболее чувствительный, но неспецифический симптом инфекционного эндокардита . Повышение температуры наблюдается почти у всех больных (в 90–97% случаев). Диагностическим признаком инфекционного эндокардита считают лихорадку выше 38 °С с ознобами и потами. Термометрию при подозрении на инфекционный эндокардит следует производить каждые 3 ч в течение дня, так как могут наблюдаться кратковременные скачки температуры («свечки»).
•У лихорадящих больных инфекционным эндокардитом часто выявляется умеренная спленомегалия, которая быстро регрессирует на фоне эффективного лечения; возможно снижение массы тела.
•Шум клапанной регургитации — один из прямых клинических симптомов эндокардита (особенно важен впервые возникший шум регургитации). Особенности шумов: быстрая динамика, непостоянство шума, иногда «музыкальный» оттенок шума.
При остром инфекционном эндокардите шум регургитации появляется чаще на первой неделе заболевания, при подостром — позднее, как правило, не ранее двух недель от начала болезни.
Следует помнить, что шум — необязательный симптом и может длительно не появляться до развития перфорации или разрыва створки. Шум также может отсутствовать при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана или пристеночном инфекционном эндокардите .
•При выраженной недостаточности аортального клапана типично появление «аортального» АД (высокое систолическое и низкое диастолическое) и других сосудистых признаков аортальной недостаточности: «пляски каротид», двойного тона Траубе, шума Виноградова–Дюрозье, симптома Квинке.
•При эндокардите клапанов левых отделов сердца выраженная регургитация, возникающая остро или подостро, проявляется нарастающей инспираторной одышкой, кашлем, иногда кровохарканьем, ночными приступами удушья, вплоть до развития отёка лёгких.
•Симптомы сердечной недостаточности развиваются у 30–50% больных инфекционным эндокардитом и, помимо клапанной регургитации, могут быть обусловлены присоединением миокардита (в 12–23% случаев) или перикардита (в 5–8% случаев).
•Внесердечные проявления, обусловленные тромбоэмболиями или иммунопатологическими механизмами, на разных этапах заболевания развиваются более чем у половины больных подострым инфекционным эндокардитом (табл. 19-23, 19-24). Нередко они имитируют другие заболевания — в этих случаях говорят о «масках» инфекционного эндокардита : почечной, неврологической, гематологической, лёгочной, маске «системной патологии». Неправильная оценка внесердечных симптомов инфекционного эндокардита может вести к диагностическим ошибкам, а с другой стороны, при должной насторожённости врача внесердечные проявления могут быть первым «ключом» к диагнозу инфекционного эндокардита .
•Поражение почек считают классическим симптомом инфекционного эндокардита . Инфекционный эндокардит необходимо иметь в виду при дифференциальном диагнозе острого или подострого нефротического синдрома, особенно с обратимой или быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Нефротический синдром, макрогематурия, выраженная азотемия при инфекционном эндокардите возникают редко (4–5%), но могут затруднять диагностику. Довольно часто наблюдаются эмболии почечных сосудов с развитием инфарктов почек, поэтому инфекционный эндокардит должен учитываться и при дифференциальном диагнозе гематурии и боли в пояснице.
•Диагностике инфекционного эндокардита может помочь выявление характерных поражений кожи — узелков Ослера на подушечках пальцев, васкулита периферических артерий, проявляющегося петехиальной мелкоточечной геморрагической сыпью, локализованной преимущественно на голенях, кровоизлияний в кожу пальцев рук и стоп, цвет кожи «кофе с молоком», а также типичных поражений глаза (конъюнктивальные кровоизлияния).
•Поражения костно-мышечной системы: артриты (артралгии) и миалгии развиваются примерно у четверти больных. В последнее время возникло мнение о необходимости рассмотрения вероятности инфекционного эндокардита при дифференциальной диагностике поясничных болей в связи с описанием в дебюте заболевания случаев сакроилеита, спондилодисцита, в том числе септического, и остеомиелита позвонков.
•Тромбоэмболии в сосуды центральной нервной системы, коронарные сосуды, сосуды почек, кишечника, селезёнки, реже в магистральные сосуды могут быть первым проявлением инфекционного эндокардита .
•Неврологические осложнения наблюдаются в 5–19% случаев. Многоочаговость поражения мозга (по данным КТ или МРТ) позволяет заподозрить эмбологенный характер поражения вещества головного мозга. Сочетание лихорадки и нарушения мозгового кровообращения у молодого пациента должно рассматриваться как проявление инфекционного эндокардита пока не будет доказана другая этиология этой комбинации.
•Множественные септические инфаркты лёгких с плевральными болями типичны для инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. При выявлении множественных абсцессов лёгких у молодых больных, особенно у наркоманов, инфекционный эндокардит должен рассматриваться в дифференциальном диагнозе в первую очередь.