Лабораторные и специальные методы исследования

История болезни.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (хроническая алкогольная интоксикация, церебросклероз) с психоорганическим синдромом, преходящими психотическими эпизодами.

Куратор: студентка 5 курса

Гр 930121(1) Прошина И.Д.

Тула, 2016г

1. Паспортная часть:

1. Ф.И.О.: Сергеев Сергей Сергеевич

2. Год рождения: 1938г

3. Домашний адрес: Тульская область

4. Профессия: пенсионер

5. Поступил 5.10.16г по направлению врача-психиатра. Д-з при поступлении: Органическое бредовое расстройство.

2. Жалобы: не предъявляет

3. Анамнез жизни:

Наследственность - Среди близких и отдалённых родственников фактов лечения в психиатрических больницах, фактов суицидально поведения не отмечается; личностей, злоупотреблявших алкоголем, психоактивными веществами, имеющих «странности» или особый склад характера среди родственников нет.

Дошкольный возраст - родился в полной многодетной семье, отец погиб на фронте, воспитывался матерью. Рос и развивался соответственно возрасту.

Период обучения- с 7 лет обучался в общеобразовательной школе, успеваемость была удовлетворительной. Окончил 10 классов, ПТУ по специальности газосварщик (передовые методы сварки)

Служба в армии- 1956-1959г, войска ПВО, уволился на общих основаниях.

Трудовая деятельность- работал сварщиком в «Центроэнергомантаж» по трудовой книжке, часто ездил в командировки, «побывал более чем в 30 городах». В настоящее время пенсионер (по возрасту). Не работает, в ЦЗН не состоит.

Сексуальное развитие и половая жизнь- был женат. От брака двое сыновей. В последние годы с женой и детьми не живет, родственные связи с ними утратил.

4. Анамнез настоящего заболевания:

В психиатрическую больницу поступает впервые.

Много лет злоупотребляет алкоголем. Пьянствует запоями, похмеляется. Употребляет в основном крепкие спиртные напитки.

В возрасте 16 лет впервые попробовал алкоголь в компании сверстников. С 22 лет после армии изредка выпивал в компании друзей, дозу алкоголя контролировал. С 26 лет работал сварщик, часто ездил в командировки. В последствие появились конфликты с женой, после чего больной употреблял алкоголь. В настоящее время с женой и детьми не живет, родственные связи с ними утратил. В виду этого периодически злоупотребляет алкоголем, не может контролировать дозу выпитого; отмечает похмельные состояния с тремором рук, ощущением сердцебиения, жаждой, отсутствием аппетита, бессонницей, раздражительностью; похмеляется.

5.10.16 был доставлен фельдшером СМП с улицы на прием к психиатру. На приеме заявлял, что «электромагнитные волны стягивают рот», что он не может говорить, так как «внутренний голос» читает его мысли. Отмечено, что в течении последнего года неоднократно доставлялся в ГУЗ «ГКБ» как БОМЖ, через 1-2 суток выписывался. С диагнозом: «Органическое бредовое расстройство» направлен в ГУЗ «ТОКПБ №1 им. Н.П. Каменева». В приемном отделении был осмотрен врачом- психиатром. Пациент сведений о себе не сообщал, заявлял, что «электромагнитные волны стягивают рот», критические способности значительно снижены. Госпитализирован в 12-е общепсихиатрическое отделение в недобровольном порядке в соответствии со ст.29 п.п. «б», «в» Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». В 12-ом отделении был осмотрен психиатром: больной подтверждает факт многолетнего пьянства. Последнее употребление алкоголя «день назад». На момент осмотра психических расстройств не выявляет. Дал информированное письменное согласие на госпитализацию и лечение в психиатрическом стационаре.

Диагноз: Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (хроническая алкогольная интоксикация, церебросклероз) с психоорганическим синдромом, преходящими психотическими эпизодами.

5. Соматическое обследование:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост ниже среднего, астенического телосложения, пониженного питания. Кожа обычной окраски. Эластичность кожи обычная. Высыпаний нет. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, высыпания на слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная клетчатка развита нормально.
Лимфатическая система: лимфоузлы не пальпируются, кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Мышцы развиты равномерно, болезненности при пальпации нет.

Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена.
Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.

Система органов дыхания.
Жалоб не предъявляет. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное.При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения.

Прекардиальная область визуально не изменена.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 78 уд/мин, ритм правильный, одинаковый. АД на обеих руках 130/90 мм. рт. ст.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны приглушены.

Система органов пищеварения.
Аппетит снижен. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Непереносимости продуктов нет. Неприятного привкуса во рту не ощущает. Язык влажный, не обложен. Живот симметричен, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. При аускультации живота определяется кишечная перистальтика. Печень и селезенка не пальпируются.. Желчный пузырь не пальпируется. Стул в норме.

Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивая по поясничной области отрицательный.

Эндокринная система.
Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

6. Неврологическое состояние:

Слабость фотореакций, акт конвергенции затруднён, горизонтальный нистагмоид. В остальном ЧМН без особенностей. Патологических рефлексов, менингиальных знаков нет. Тремор рук, выраженная атаксия походки.

7.Психический статус:

1) Сознание – формально ясное;

Аллопсихическая ориентировка снижена (текущую дату назвал с ошибкой; понимает, что находится в больнице, но не определяет профиль).

Аутопсихическая ориентировка сохранена – свою личность осознаёт, называет свою фамилию, имя, отчество.

Продуктивному контакту недоступен, интерес к беседе не проявляет, замкнут, формален. Долго сосредотачивается при ответах. Речь обстоятельная, вязка. Свое состояние оценивает как хорошее. Критическое отношение к своей болезни отсутствует.

2) Психомоторная сфера. Внешний вид – неряшлив. Заторможен. Медлителен. Мимика, моторика обеднены. Морально этически обеднен.

3) Эмоционально-волевая сфера. Настроение с раздражительным оттенком. Эмоционально ригиден, огрублен.

4) Поведение. В кабинет вошел в сопровождении мед.персонала. При упоминании об алкогольной теме оживляет, плоско шутит.

Побуждения бедны. Установки в отношении себя и внешнего мира неясны. В коллективе не общителен.
Отношение к близким: со слов больного, контакт с родными не поддерживает.

5) Интеллектуальная сфера. Память, интеллект ослаблены. Мышление торпидное, в замедленном темпе, уровень суждений низкий.

Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует.

Счет по Крепелину:
100 – 7 =94,…87,…80, . . . 88, . . . 75, . . . 68, . . . 11, . . . 22, . . . 15 и т. д. – считает неправильно.

Пословицы трактует следующим образом:

«один в поле не воин» - один в поле не справится, нужны помощь, «рука руку моет» - человек помогает человеку, «лес рубят, а щепки летят»-когда что-то делают, возможны потери. Понимание переносного смысла страдает не сильно.

В свободное время, со слов больного, «ничем не занимается».

Лабораторные и специальные методы исследования

Реакция Вассермана (RW) – отрицательно, ВИЧ – отрицательно.

Клинический анализ крови:

Показатель Результат
Гемоглобин	142г/л
Эритроциты	4,7 х 1012/л
Число лейкоцитов	4,8× 109/л
Лимфоциты	27%
Моноциты	5%
Свертываемость крови	6 – 8 мин
Палочкоядерные	4%
Сегментоядерные	62%
СОЭ	5 мм/ч
Тромбоциты	210 × 109/л

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат
Белок общий	55,9 г/л
Глюкоза	4, 30 ммоль/л
Креатинин	67,5 мкмоль/л
Прямой биллирубин	6,3 мкмоль/л
Непрямой биллирубин	11,3 мкмоль/л
АСТ	25 ед/л
АЛТ	46 ед/л
КФК	47 ед/л
МВ-КФК*	13 ед/л
К+	3,96 ммоль/л
Na+	147 ммоль/л
Мочевина	7,04 ммоль/л

Общий анализ мочи

Показатель	Результат
Цвет	Желтый
Реакция	Кислая
Плотность
Белок	Нет
Сахар	Нет
Слизь	Нет
Соли	Нет
Бактерии	Нет
Эпителий	1-2
Эритроциты	Нет
Лейкоциты	2 в п.з.

Анализ кала на дизгруппу и глистоносительство отрицательный.

ЭЭГ- амплитуда электроактивности средняя, колебания по левому и правому полушариям неполностью симметричные и синхронные. Регистрируются кратковременные вспышки неравномерного альфа-ритма. Обнаруживается очаг паталогии в передних отделах левого полушария.

Электрокардиография

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 72 в мин. ЭОС горизонтальная. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография

Заключение: Сократимость миокарда левого желудочка снижена на 60 %. Стенки аорты уплотнены. Камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка утолщены.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: УЗИ – признаки диффузных изменений поджелудочной железы. Умеренные диффузные изменения в печени.

Рентгенография

Заключение: рентгенологическая картина соответствует норме.

Дневники курации

31.10.2016. Активных жалоб нет. Находится на щадящем режиме. Активных бредовых идей не высказывает. Необщителен. Находится в пределах кровати. Круг интересов сужен. Ориентирован приблизительно правильно. Фон настроения без выраженного снижения. Эмоционально ригиден. Мышление торпидное. Память, интеллект снижены. Волевые побуждения ослаблены. В соматическом состоянии без отрицательной динамики.

7.11 2016. Активных жалоб нет. Находится на щадящем режиме. Активных бредовых идей не высказывает. Необщителен, время проводит бесцельно сидя на стуле, передвигается мало. Круг интересов сужен. Ориентирован приблизительно правильно. Фон настроения без выраженного снижения. Эмоционально ригиден. Мышление торпидное. Память, интеллект снижены. Активной психосоматики не выявляет. В соматическом состоянии без отрицательной динамики.

14.11.2016. Активных жалоб нет. Находится на щадящем режиме. Активных бредовых идей не высказывает. Необщителен. Находится в пределах кровати. Круг интересов сужен. Ориентирован приблизительно правильно. Фон настроения без выраженного снижения. Эмоционально ригиден. Мышление торпидное. Память, интеллект снижены. Волевые побуждения ослаблены. В соматическом состоянии без отрицательной динамики.