Допустимый срок диагностического наблюдения и консервативной терапии - 2 часа.

Техника лапаротомий при травмах. В случае кровотечений противошоковые мероприятия проводятся в операционной параллельно с хирургическими действиями. Объем вмешательства не прогнозируем, поэтому, производя первичную хирургическую подготовку всегда готовиться к максимуму.

ПХО делать под м/а. Не вводить новокаин из раневого канала. Ход раневого канала прослеживать визуально, подняв края раны на крючках. Наличие дефекта в париетальной брюшине - абсолютное показание к лапаротомии.

Где операционный разрез? Важно производить стандартный доступ. Если нет указаний на точную топику, разрез средне-срединный. Крайне нежелательно расширять раневое отверстие. Разрез не менее 25 см. Всегда можно расширить и добавить поперечный. При явно проникающем характере ранений первичная хирургическая обработка раны должна проводиться после лапаротомии.

В отличие от операций при заболеваниях велика роль интраоперационной диагностики.

Характер выпота способствует диагностике (кровь, желчь, кишечное содержимое, моча). Где больше выпота, там вероятнее источник.

Только скопление крови (удалять отсосом, временная остановка прижатием):

- разрыв сальника,

- разрыв брыжейки (в том числе с отрывом кишки - если отрыв более 10 см - резекция кишки - Лежар),

- разрыв брюшинных складок и связок,

- разрыв сосудов (селезеночной, почечной) - временная и постоянная остановка вплоть до наложения швов,

- разрыв паренхиматозных органов,

- надрыв трубчатых органов без нарушения целости.

Методичное тотальное исследование всей брюшной полости. Не суетясь. По мере нахождения источника кровотечения - остановка. Временная остановка пальцевым прижатием.

Не накладывать зажим и не прошивать кровоточащий сосуд вслепую!

Желудочно-кишечное содержимое может сочетаться с кровью - травма желудка, тонкой и толстой кишок. Сложности в диагностике непрободающего разрыва.

Характер действия зависит от размеров отверстия и размеров периперфорационного ушиба. Нельзя шить за поврежденную стенку! Лучше идти на первичную резекцию с анастомозом “бок в бок”. Прецизионный шов!

Поздние лапаротомии проводятся уже по поводу перитонита или гнойников.

БРЮШНАЯ СТЕНКА. Возможна травма мышц (чаще прямых) с кровотечением. Легко разрываются мышцы после перенесенных инфекционных заболеваний. Проявляются опухолями (ниже спигелевой линии границы размыты). Гематомы с вовлечением предбрюшинной клетчатки вызывают выраженный парез кишечника.

При разрыве мышц стенки живота возникает дефект, выпячивающийся при натуживании. Может сочетаться с гематомой. Дифференцировать от внутрибрюшинной гематомы помогает прием: лежащий больной поднимает голову, при этом напрягаются мышцы передней брюшной стенки. Пред- или интрамускулярные гематомы при этом пальпируются яснее, а ретромускулярные - наоборот.

Лечение преимущественно консервативное. Операция выполняется при угрозе прорыва в брюшную полость. Если разрыв мышц выявлен в первый день, его можно ушить.

Проблема в исключении внутренних повреждений.

РАЗРЫВЫ ДИАФРАГМЫ. 3-4% случаев закрытой травмы груди и живота. Является обязательным компонентом наиболее тяжелых торакоабдоминальных ранений. Летальность 70%. Выжившие больные оперируются по поводу травматических диафрагмальных грыж.

Результат резкого сдавления основания грудной клетки, падения, раздавливания. Как правило, слева, но могут быть справа и двухсторонние. Разрывы диафрагмы могут быть изолированными и как компонент сочетанной травмы.

Подавляющее большинство поступает в состоянии шока, нестабильной гемодинамики и нарушения сознания. Частыми сочетаниями являются черепно-мозговая травма, множественные переломы ребер и переломы костей таза (М. М. Абакумов с соавт., 1999). Чаще в плевральную полость выходят петли толстого и тонкого кишечника (аускультация грудной клетки, обзорная рентгеноскопия) - явления кишечной непроходимости. Может выходить желудок. Наблюдаются ущемления желудка, печени, большого сальника.

Диагностика. Выслушивание кишечных шумов в грудной клетке(!). Основной метод - рентгенологический - наличие гомогенных затемнений или полукруглых теней в плевральном поле. Плевральная пункция в таких случаях ошибка. Помогает контрастирование пищевода и желудка.

Диагностика правостороннего разрыва чаще интраоперационная.

Рекомендация: при травме живота всегда проводить обзорную ренггенографию органов грудной клетки, а во время операции ревизовать купола.

Хирургия. Ушивание дефекта диафрагмы производится нерассасывающимися швами. Характер и очередность торакального и абдоминального этапов зависит от преобладания проявлений со стороны груди и живота. Современным является широкое использование видеоторакоскопических и лапароскопических методов. Торакофренолапаромия в VIII межреберье может применяться, но при крайнем дефиците времени во время массивного сочетанного кровотечения в обоих полостях (Коржук М. С., 1999).

СЕЛЕЗЕНКА. 30% всех паренхиматозных повреждений. Относится к группе повреждений левого подреберья. Всегда думать при переломах ребер слева УП - ХП. Фон - спленомегалии, малярия, тифы, сифилис, периспленит способствует неадекватности силы травмы.

При субкапсулярных повреждениях разрывы могут быть первичными и вторичными (отсроченными) - 15-16% (двухмоментные разрывы). Чаще разрыв капсулы на 3-7 сутки. Клиника шока и внутреннего кровотечения.

Клиника. Иррадиация болей в левое плечо и лопатку. Симптом Кера - сильная боль в левом плече. Поверхностное дыхание. Несоответствие между болезненностью живота при постукивании и отсутствием дефанса. Вынужденное положение на левом боку с поджатыми коленями.

Симптом Розанова. Больной лежит на левом боку с поджатыми бедрами. При попытке повернуть больного на спину или другой бок он занимает прежнее положение. Наблюдается при разрыве селезенки и внутрибрюшном кровотечении. Является частным случаем симптома “ваньки-встаньки”. Последний проявляется стремлением больного сохранить определенное положение - на левом боку при разрыве селезенки, сидячее или полусидячее - при пельвиоперитоните, гемоперитонеуме и наличии в брюшной полости других раздражающих брюшину жидкостей. Усиление боли при изменении положения тела связано с перемещением раздражающей жидкости.

Признаки свободной жидкости в животе.

Хирургия. Верхнесрединная или левоподреберная лапаротомия. Доступ должен быть большим (входит кулак хирурга). При спленомегалиях возможен разрез от пупка к хрящу Х1 ребру.

При изолированной травме селезенки возможно возвратное переливание крови (добавлять 10мл 4% раствора лимоннокислого натрия на 100 мл крови, фильтровать 8 слоями марли).

Испытанный метод - спленэктомия. Органосохраняющая операция опасна и является сложной проблемой. Возможна пересадка фрагментов во влагалище прямой мышцы. Для сохранения селезенки хороша перспектива использования Тахокомба.

Ключ операции - рассечение селезеночно-диафрагмальной связки с вывихиванием селезенки в рану и далее проводить вмешательство экстрабрюшинно. Опасно наложение зажима на хвост поджелудочной железы (эта часть органа подвижна). Проблемы возникают при спленомегалиях и перисплените.

В связи с отрицательным давлением лучше не дренировать левое подреберье, а при необходимости применять активную аспирацию.

ЖЕЛУДОК, ДУОДЕНУМ, КИШЕЧНИК. Величина повреждения зависит от наполненности. Клиника перитонита с наличием газа и жидкости в свободной брюшной полости, как при прободной язве.

Самая сложная проблема в травме дуоденум. Диагностика трудна и чаще на операционном столе. Обычно отмечаются боли в поясничной области, может быть подкожная эмфизема и рвота с примесью крови.

Рентгенологически определяется свободный газ в забрюшинном пространстве вдоль наружного контура большой поясничной мышцы или вокруг правой почки. Абсолютный рентгенологический признак - затекание контрастного вещества за контуры вертикального колена кишки. Активно искать, учитывая механизм травмы. Во время операции выявляется пропитывание желчью клетчатки, забрюшинная гематома, эмфизема - показания к ревизии дуоденум путем мобилизации ее по Кохеру.

Ушивать допустимо только свежие изолированные ранения в пределах 1\3 диаметра (укрепление швов сальником). При развития забрюшинной флегмоны, выполняется операция ее выключения из пассажа путем прошивания антрального отдела желудка, наложения У-образного анастомоза по Ру и трансназального проведения зонда за связку Трейца для раннего энтерального питания.

Варианты закрытых повреждений кишечника (по Moty, 1890): размозжение, разрыв, отрыв кишки. Сопровождаются кровотечением из стенки и выделением в брюшную полость содержимого, богатого пищеварительными ферментами. При отрыве брыжейки развивается некроз кишки. В случае ножевого или огнестрельного поражения важно найти выходное отверстие. Наиболее трудная зона - брыжеечный край.

Первичное наложение тонкокишечного энтероанастомоза возможно не позднее 6 часов с момента травмы. При большем сроке риск несостоятельности можно уменьшить наложением У-образной декомпрессивной стомы. Резекцию терминального отдела подвздошной кишки лучше сочетать с правосторонней гемиколэктомией из-за капризности тонкокишечного анастомоза, наложенного вблизи слепой кишки.

При повреждении толстой кишки в сроки до 6 часов возможен вариант экстраперитонизации участка ободочной кишки с ушитой раной и интубацией толстого кишечника. При большем сроке безопаснее защищать наложенные швы колостомой. Кишечные швы можно укрепить лоскутом большого сальника “на ножке”, а также пластиной Тахокомб.

Наиболее безопасный путь, являющийся выбором у больных с шоком, анемией, политравмой, - выведение приводящего и отводящего концов кишечника на переднюю брюшную стенку.

Внутрибрюшные повреждения прямой кишки не отличаются по клинике от разрывов толстой кишки. При этом показано наложение петлевой сигмостомы, дренирование параректальной клетчатки и дивульсия анального сфинктера. При множественных и обширных повреждениях прямой кишки возможен вариант Гартмана.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки симптомы перитонита отсутствуют.

ПЕЧЕНЬ. Может быть закрытое и открытое повреждение. Травмируется при прямом ударе, противоударе, сдавлении. Часто сопровождается тяжелым кровотечением, что служит показанием к операции. Симптомы раздражения брюшины. Желчный перитонит.

Хирургия. Проблема доступа. Если уже сделан срединный разрез, то к нему можно добавить поперечный. Может быть достаточным разрез по Кохеру.

При кровотечении временный гемостаз достигается пережатием гепато-дуоденальной связки (до 5-10 минут).

Рану печени можно 1) зашить или 2) затампонировать. Наиболее часто применяется П-образный, блоковидный гемостатические швы и тампонада сальником на ножку. Любопытна методика “забытых тампонов” по Shelle, заключающаяся в тугом тампонировании раневой поверхности печени марлевыми салфетками с зашиванием брюшной стенки наглухо с последующем извлечении их через 5-6 суток (приведено по А. А. Гринберг с соавт., 1999). Однако ее применение, на наш взгляд, достаточно ответственно со всех позиций и может быть только крайней мерой.

Никогда не следует зашивать брюшную полость, не обследовав ворот печени и внепеченочные желчные пути. При ранении желчного пузыря - холецистэктомия. Если свежее ранение протоков -прецизионный шов на дренаже. Обязателен дренаж правого подреберья. В связи с присасывающим эффектом необходима активная аспирация.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Травма запускает панкреонекроз. Это орган с “супервредным производством”. Поэтому даже небольшой разрыв может вызвать неуправляемый процесс аутолиза. Возможна отсроченность ухудшения состояния до 7 суток.

Клиника шока с сильными болями, иррадиирующими в спину. Сложности при сочетании с внутрибрюшными поражениями.

Хирургия. Широкая лапаротомия (продольная или поперечная). Широкое вскрытие желудочно-ободочной связки. Могут быть бляшки жирового некроза.

Варианты: надрывы капсулы, частичные и полные разрывы, отрыв. Шить только капсулу и проток (на катетере). Паренхиму шить нельзя. Ошибка закрывать брюшную полость наглухо.

Настойчивая профилактика панкреонекроза: сандостатин, антиферменты.

ЗАБРЮШИННЫЕ ГЕМАТОМЫ. В забрюшинную клетчатку может уходить до нескольких литров. Причин гематом множество: переломы таза, разрывы надпочечника, поджелудочная железа, дуоденум, восходящая и нисходящая, прямая кишка, аорта и нижняя полая вена с ветвями, мочевой пузырь.

Начинать тактически проще с дооперационного исключения урологической травмы.

Клиника неспецифична: анемия, парез кишечника, неясные боли в животе. В дальнейшем забрюшинная флегмона.

Рентгенологические признаки забрюшинной флегмоны: затемнение участка забрюшинного пространства, на фоне которого имеются множественные мелкие газовые пузырьки, не имеющие тенденции к слиянию, наличие свободного газа в забрюшинном пространстве вдоль наружного контура большой поясничной мышцы - разрыв дуоденум.

Возможен прорыв в живот.

Хирургия. Принципиален вопрос, раскрывать гематому с ревизией и устранением кровотечения или нет? Мы придерживаемся активной тактики. При этом важно максимально обставлять операцию (профессиональная подготовка, хороший доступ, надежные ассистенты, запас крови). Даже при ранениях крупных сосудов можно добиться хорошего результата. При кровотечении из полой вены нас неоднократно выручал следующий прием: пальцем левой руки в гематоме закрывается отверстие в сосуде, с помощью правой руки и рук ассистентов полая вена мобилизуется выше и ниже ранения с подведением держалок. Последующее наложение сосудистого шва не несет трудностей.

УШИБ ГРЫЖ может вызывать тяжелые повреждения содержимого, например, кишечника. Проблема в своевременной диагностике (осматривать паховые области).

Лекция 16

ПЕРИТОНИТЫ

Брюшинная полость - узкий лабиринт пространств между ее стенками и органами, расположенными в ней, и между отдельными органами. У мужчин она изолирована, а у женщин сообщается с внешней средой через маточные трубы. Общая площадь брюшины 20400 кв. см. В норме содержит до 20 мл жидкости.

Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами, висцеральная - практически их не имеет (поэтому ощущения боли неопределенны).

Сопротивляемость брюшины к инфекции высокая.

Перитониты -воспаление висцеральной и париетальной брюшины. Хирургическое лечение началось с Микулича. Первую операцию в России при перитоните выполнил Антон Шмидт в 1881 году из продольного разреза от меча до пупка (по В. Ф. Войно-Ясенецкому). Наиболее частой причиной перитонитов являются острый аппендицит и травмы живота.

Классификация.

По генезу (В. И. Казанский, 1960): первичные (гонококк, пневмококк) - 1%; вторичные (распространение с других органов).

По остроте процесса (В. С. Левит, 1958): острый, хронический (туберкулез).

По этиологии: асептические (токсикохимический, желчный, солянокислотный); септические (кишечные бактерии - 64%, аэробы, анаэробы, бациллы Коха, гонококки).

По характеру выпота (В. С. Левит, 1958): серозный, серозно-фибринозный, серозно-гнойный, гнойный, гнилостный, сочетания.

В. К. Гостищев с соавт.(1992): гнойный, желчный, каловый, смешанный.

Всегда существовали дискуссии по поводу распространенности. Детальнейшим является деление В. Д. Федорова (1974): местный (отграниченный, неотграниченный) и распространенный (диффузный, разлитой, общий).

Тактически целесообразно выделение только ограниченного и распространенного перитонита (В. К. Гостищев с соавт., 1992).

По стадии (К.С. Симонян, 1976):

- реактивная (до 24 часов) - реакция нервно-рефлекторного типа определяется циркуляцией в крови биологически активных веществ с нарушением на уровне внеклеточной массы;

- токсическая (24-72 часа) - интоксикация за счет экзо- и эндотоксинов с нарушением клеточного метаболизма;

- терминальная (более 72 часов) - глубочайшая токсическая энцефалопатия.

И еще по стадии (В. К. Гостищев с соавт., 1992):

1 стадия(первые 6-8 ч) - безопасное наложение анастомозов;

2 стадия (8-24 ч) - стадия мнимого благополучия;

3 стадия (24-48 ч) - стадия эндотоксического шока и полиорганной недостаточности;

4 стадия (48-96 ч) - прогрессирующая полиорганная недостаточность.

По клиническому течению: перфоративный, неперфоративный (воспалительный), травматический.

Патогенез. Возникает реакция на трех уровнях: на местное раздражение; на поступление токсинов в кровь (бактериальные экзо- и эндотоксины, ферменты бактерий, продукты распада клеток, токсические вещество нарушенного метаболизма) - эндотоксический шок; на уровне организма - системная воспалительная реакция - перитонеальный сепсис.

Основа синдрома интоксикации - микробный фактор (бактерии и их токсины). Кроме того, имеются патологическая активация протеолитических ферментов, нарушение проницаемости гистогематических барьеров, изменения в эндогенной антиоксидантной системе, многочисленные медиаторы, образование и поступление во внутренние среды организма веществ средней молекулярной массы, многочисленных продуктов нарушенного метаболизма.

В возникновении эндотоксикоза при перитоните большая роль принадлежит парезу кишечника, являющемуся одним из значимых патофизиологических феноменов. Ведет к дислокации микробов из кишечника. Микрофлора верхних отделов тощей кишки представлена небольшим количеством грамоположительных кокков. В подвздошной кишке уже присутствует анаэробная микрофлора. Около илеоцекального угла начинает формироваться типичная для толстой кишки флора (бактероиды, бифидобактерии, лактобактерии, кишечные палочки и энтеробактерии - всего около шестидесяти родов и видов). При парезе интенсивно размножаются патогенные и гнилостные микроорганизмы, быстро колонизирующие тонкий кишечник и даже желудок, резко снижается поступление в кровоток питательных веществ, нарушается транспорт электролитов, усиливается секреция в просвет кишки, нарушается барьерная функция.

Синдром полиорганной недостаточности встречается у 25-45% больных с разлитым гнойным перитонитом и является причиной смерти у 80% больных.

Диагностика.

-Клиническое обследование (ключевой симптом - напряжение мышц передней брюшной стенки). “Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукою в очень болезненный живот, ничего при этом не узнающих и сразу же лишающихся доверия больного. А между тем не только при воспалительных процессах в брюшной полости, но и при полной безболезненности ее больные резко реагируют защитными движениями на всякое неделикатное ощупывание. Наши врачебные задачи нередко ставят нас в необходимость причинять боль, но печально, если мы при этом черствеем и сознаем себя вообще вправе причинять боль, а больных считаем обязанными терпеть ее” (В. Ф. Войно-Ясенецкий, 1934).

-Динамическое наблюдение.

-Диагностика первичного страдания.

-Лапароскопия как диагностический прием (характеристика источника и варианта перитонита) и предварительная детоксикация.

-Динамическая лапароскопия (при панкреонекрозе).

Лечение. Задачи: устранение очага инфекции; удаление инфицированных сред и тканей из брюшной полости; купирование пареза кишечника; коррекция обменных расстройств инфузионной терапией; антибактериальная терапия; восстановление и поддержание функции почек, печени, сердца и легких, мозга.

Продолжительность и объем предоперационной подготовки определяется выраженностью патологических факторов и направлен на:

- возмещение дефицита ОЦК,

- коррекцию метаболических сдвигов,

- уменьшение протеолиза и улучшение реологии крови,

- восполнение энергетических ресурсов и электролитов,

- борьбу с инфекционно-токсическим влиянием (лапароскопия),

- улучшение функции почек,

- декомпрессию желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок).

Операция при распространенном перитоните - основополагающий этап лечения и детоксикации.

Задачи хирургического вмешательства (в ряде случаев повторяемого): детоксикация путем удаления экссудата и инфекционного материала из брюшной полости, удаление источника или ограничение его тампонами или активной аспирацией, декомпрессия кишечника.

Одномоментный лаваж - важный метод лечения (Кюммель промывал брюшину до 40 л физраствора). Интраоперационный объем лаважа (Т около 38 градусов) зависит от глубины поражения: от 2-3 л до 8 - 10 л. Тщательно удаляется фибрин, гной, некротизированные ткани. Для лаважа предлагались десятки антисептиков. Их недостаток - только бактерицидная направленность и отсутствие детоксикационных. Перспективно применение жидких сорбентов. Отмечен эффект применения интраоперационной электрогидравлической обработки высоковольтным импульсным электрическим разрядом (С. И. Филиппов, 1997).

Актуален вопрос дренирования брюшной полости. Недостаток марлевых тампонов в быстрой потере (до 6-12 часов) дренажной функции, а также большой опасности госпитальной инфекции. Применение перчаточных, перчаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей при местных перитонитах для отграничения процесса не имеют существенных преимуществ.

Способы закрытия срединной раны и санации брюшной полости - ключевая проблема лечения перитонита. Сегодня нужно выделять четыре варианта.

1 вариант - закрытие срединной раны наглухо с установкой трубчатых дренажей в зонах с наиболее выраженными экссудативными процессами. Характеризуется слабой управляемостью гнойно-воспали-тельным процессом и высоким внутрибрюшным давлением, сохраняющемся в ближайшем послеоперационном периоде (С. И. Яжик, 1992).

2 вариант - послеоперационный перитонеальный диализ, реализуемый установкой катетеров во фланках (60-70 годы): проточный, фракционный, комбинированный. Недостатки: ограниченность зоны и времени действия вводимых растворов антисептиков, формирование гнойников.

3 вариант - открыто дренируемые лапаростомии. В 1967 году Н. С. Макоха смело предложил вернуться к идее Микулича - пионера хирургического лечения гнойного перитонита - открытого ведения распространенного перитонита (1881), разработанной для практического применения Gibson (1921) и Жан Луи Фор (1928). Срединная рана при этом не ушивается, а укрывается проницаемой матрицей, выполненной марлевыми салфетками. Развитие метода далее связано с С. И. Яжиком (1992), сочетавшим его с дополнительным дренированием отдельных областей брюшной полости трубчатыми дренажами. С. И. Филиппов (1997) применил в лапаростоме сорбенты - аппликационная перитонеосорбция. После купирования воспалительного процесса в брюшной полости (на 7-е сутки) на срединную рану накладываются отсроченные швы, перед которыми проводится поднаркозная ревизия брюшной полости - фактически программируемая релапаротомия. Достоинства: хорошее дренирование большей части брюшной полости, нормализация внутрибрюшного давления. Недостатки: неравноценные условия дренирования отдельных областей брюшной полости, возможность формирования абсцессов брюшной полости и кишечных свищей.

4 вариант - программируемые санационные релапаротомии (изменилось моральное отношение к релапаротомиям) - систематические ревизии брюшной полости с лаважем каждые 24-48 часов в пределах от 5-6 дней до 3-4 недель с закрытием лапаротомной раны швами или специальными устройствами (вентрофилы, замок “молния”, гильза лапароскопа). Достоинства: некоторая защита брюшной полости от нозокомиальной инфекции; динамическая адекватная санация брюшной полости и своевременная диагностика внутрибрюшных осложнений; купирование внутрибрюшной гипертензии. Недостатки: агрессивность повторных вмешательств вплоть до возобновления токсического шока; повторная травма органов брюшной полости и стенки с риском возникновения кровотечений и свищей; длительная ИВЛ и интубация (ЖКБ, трахеи, мочевыводящих путей с высоким риском развития бронхолегочной инфекции и уроинфекции; необходимость длительной катетеризации вен с высоким риском ангиогенного сепсиса (Б. Р. Гельфанд, 1999).

Показания к санационным релапаротомиям по В. К. Гостищеву с соавт, (1992): 1) запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните с множественными очагами гнойного воспаления и при генерализованном процессе; 2) эвентрации при перитоните через гнойную рану; 3) распространенный перитонит в поздней стадии заболевания при тяжелой эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, 4) при перитоните с некрозом органов брюшной полости и забрюшинного пространства (панкреонекрозе); 5) перитонит, обусловленный анаэробной неклостридиальной инфекцией (С. И. Яжик, 1992).

Однако при тяжелой полиорганной недостаточности с поражением более трех систем и органов эффективность программируемых санаций дискуссионна (Б. Р. Гельфанд, 1999).

Нам представляется, что наличие такой палитры вариантов очень важно и дает возможность выбора в зависимости от индивидуальной ситуации. Так, при распространенном перитоните с устраненным внутрибрюшинным источником эффективен первый вариант. У сохранного больного с неустранимым внебрюшинным или множественными внутрибрюшинными источниками целесообразны программируемые релапаротомии. При наличии тяжелой полиорганной недостаточности (больной на пределе возможностей и новый виток токсикоза, обусловленного релапаротомией, для него прогнозируется как критический) целесообразен переход на третий вариант. Он также абсолютно показан при флегмоне передней брюшной стенки. Большую перспективу видим в применении малоинвазивных методов хирургии.

Синдром острой кишечной недостаточности - сочетанное нарушение моторно-эвакуаторной, секреторной, переваривающей, всасывательной и барьерной функций, сопровождающееся эндотоксикозом. Драматичность синдрома в транслокации и перманентном инфицировании организма, обусловленном кишечным стазом и внутрикишечной гипертензией.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта - ключевое действие, так как восстанавливает кровообращение в кишечнике и эвакуирует содержимое.

Первая энтеростомия выполнена Renault в 1772 году. Интубация кишечника произведена в 1908 году Scheltem. В 1910 году Westermann разработал альтернативный способ - назогастроинтестинальную интубацию, приоритетную до сегодняшнего дня. Протяженность интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейца. Проведение зонда через привратник и дуоденум - наиболее трудный этап процедуры. На этом этапе мы переходим на другую сторону операционного стола. Последнее отверстие не должно быть в кардии. Так как, как правило, спонтанно дренируют только отверстия, расположенные в верхнем отрезке зонда, важно ежедневно не менее 3 раз в сутки отмывать зонд шприцом Жане.

Недостатки назоинтестинального дренирования: длинный зонд быстро забивается кишечным содержимым, не работает по всей длине, требует постоянного ухода. Во-вторых, это существенный фактор развития бронхолегочной инфекции.

В ряде случаев интубация не возможна (спаечная болезнь, перенесенные ранее операции) и оправдано дренирование кишечника через стому (например, по И. Д. Житнюку (1965) или по Turnbull).

Терапия синдрома кишечной недостаточности:

Восполнение ОЦК.

Коррекция гемодинамики и микроциркуляции (реополиглюкин, трентал).

Медикаментозная стимуляция (аминазин, убретид, орнид, прозерин, гипертонический раствор).

Электростимуляция кишечника.

Интубация кишечника.

Перидуральная анестезия и другие виды обезболивания.

Перспективен метод энтеросорбции (например, энтеросгель 3-4 раза в сутки в разовой дозе 1 г на 1 кг веса в течение 4-5 суток.

Раннее энтеральное (в том числе зондовое) питание.

Хорошая перспектива появилась в связи с применением соматостатина, обеспечивающего: подавление секреции кислоты и пепсина в желудке; подавление секреции поджелудочной железы; подавление выброса гастроинтестинальных гормонов; снижение давления в портальной венозной системе и блокаду цитокиногенеза (Б. Р. Гельфанд, 1999).

Методы детоксикации, используемые при перитоните: внутрикишечный лаваж; энтеросорбция; энтеральное введение лекарственных смесей; перитонеальный лаваж; традиционная и внутрипортальная инфузионная терапия с форсированным диурезом; антиоксидантная, антигипоксантная, гепатотропная и иммунокорригирующая терапия; гипербарическая оксигенация; непрямое электрохимическое окисление крови; экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови с ее внутрипортальной реинфузией; гемосорбция; обменный плазмаферез; экстракорпоральная мембранная гемооксигенация с внутрипортальной реинфузией аутокрови.

Лекция 17