Внутренние грыжи брюшной полости

Внутренние грыжи - вариант грыж, образующихся внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках. Напоминают наружные грыжи брюшной стенки. Имеют грыжевые ворота, грыжевое содержимое (чаще тонкий кишечник, сальник). Нет грыжевого мешка. Аналогичны осложнения: ущемление, невправимость. Причиной являются нарушения или аномалии эмбрионального развития и хронические перивисцериты.

Классификация: (Ю.Ю.Крамаренко,1956) предусматривает учет расположения грыжевого отверстия и находящихся в грыжевой полости внутренностей.

Предбрюшинные внутренние грыжи:

· надчревная предбрюшинная грыжа,

· надпузырная предбрюшинная грыжа,

· околопузырная предбрюшинная атипическая грыжа.

Позадибрюшинные внутренние грыжи:

· околодвенадцатиперстная грыжа Трейтца (левосторонняя, правосторонняя),

· околослепокишечная грыжа,

· околоободочная грыжа (правосторонняя, левосторонняя),

· межсигмовидная грыжа,

· подвздошно-фасциальная грыжа.

Внутрибрюшинные внутренние грыжи:

· брыжеечно-пристеночная внутренняя грыжа (правосторонняя, левосторонняя),

· грыжа Винслова отверстия,

· чрезбрыжеечноободочная грыжа сальниковой сумки,

· внутрибрюшинные грыжи в отверстиях сальника, брыжейки тонких кишок, желудочно-ободочной связки и брыжейки червеобразного отростка (смешанные, комплексные),

· грыжа в кармане серповидной связки печени,

· позадимочепузырная грыжа (Дугласова кармана),

· перепончато-сальниковая грыжа.

Внутренние грыжи в области тазовой брюшины:

· грыжа в отверстии или кармане широкой маточной связки.

Внутренние грыжи диафрагмы:

· поддиафрагмальная грыжа,

· наддиафрагмальная грыжа,

· смешанная диафрагмальная грыжа.

Клиника внутренних грыж не специфична, но достаточно узнаваема, если помнить о возможности данной патологии. Наиболее характерным являются повторяющиеся приступы болей в эпигастрии с чувством полноты и распирания. Могут быть схваткообразные боли различной периодичности и остроты. Палитра болей широка: тупые, коликообразные, схваткообразные, жестокие, судорожноподобные, нестерпимые.

Патогномонично изменение, облегчение или устранение приступа болей после перемены положения тела, например, в положении на спине. Могут внезапно после физического напряжения возникать и так же внезапно исчезать. Рвота, тошнота, отрыжка, запор, усиленная перистальтика могут быть, но не постоянны.

Клиника ущемления кишечника во внутренней грыже не отличается от наружных и определяется локализацией препятствия, её длительностью и тем, обтурационная или странгуляционная непроходимость.

Хроническая частичная непроходимость при внутренних грыжах обусловлена сращением кишечной петли в грыжевой полости или ворот. При этом болевые ощущения неясные и нерезкие с нарушением функций кишечника.

Диагностика. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости начала развиваться в первые годы ХХ века.Важно исследование больного в различных положениях с контрастированием барием. Ведущий признак - смещение тонкого кишечника. В норме тонкий кишечник заполняет всю нижнюю половину живота, их обрамляет толстая кишка. Тощая кишка при этом занимает левую часть живота, подвздошная - правую. В боковой проекции тонкий кишечник прилежит к брюшной стенке.

Наиболее надежным рентгенологическим признаком внутренней позадибрюшной грыжи является смещение расширенных петель кишечника кзади за переднюю поверхность позвоночника.

Значим симптом образования конгломерата из кишечных петель (в 50%). Петли тонких кишок тесно сгруппированы будто находятся в невидимом мешке. Помогают сегментарное расширение тонкой кишки (например, дуоденум) не изменяющееся при изменении положения тела; упорная антиперистальтика; фиксация кишечных петель при переменах положения тела.

Чаще диагностируются интраоперационно, фиксируя “неправильность” расположения петель кишечника.

Дифференциальная диагностика с заворотом, новообразованием, сращениями между петлями кишок. Помогает исследование как в положении лежа, так и стоя.

Лечение. Лапаротомия. Осмотрительное рассечение грыжевых ворот, иссечение грыжевых ворот и ушивание грыжевого кармана.

Лекция 15

ТРАВМА ЖИВОТА

“Первый врач, приглашенный к пострадавшему, должен помнить, что у него три задачи: 1) принять меры против шока; 2) распознать повреждение внутреннего плотного органа - причину внутреннего кровотечения; 3) повреждение полого органа - причину сверхострого перитонита. Он должен также знать, что все повреждения без всякого исключения подлежат компетенции хирурга и требуют крайней неотложности. Прободение ли это кишечника и заражение брюшины, или разрыв плотного внутреннего органа и кровотечение - все равно, в том и другом случае пострадавшему грозит смертельная опасность и минуты сосчитаны” (Мондор, 1939).

Травматическая эпидемия.

Причины: технотронность жизни людей и нарастание агрессивности. Характерны: неправильность вовлечения органов в поражение, непредсказуемость и многообразие повреждений. Диагностические ошибки при закрытой травме живота в 30%, причем в 2\3 трудности объективны из-за черепно-мозговой травмы и опьянения.

Классификация.

Ушибы и ранения (ушибленные, ножевые, огнестрельные).

Закрытые, открытые (проникновение внешней инфекции).

Проникающие и непроникающие в брюшную полость (с повреждением и без повреждения внутренних органов).

Варианты повреждений: паренхиматозные органы (без нарушения целости капсулы и с нарушением), полые органы, сосуды, позвоночник и спинной мозг, брюшная стенка.

Спаечная болезнь увеличивает возможность повреждения органов.

Принципы оказания помощи:

· Максимально широкие показания к госпитализации и к операции;

· Активный поиск сочетанных и комбинированных повреждений;

· Параллельная работа хирурга и анестезиолога, так как диагностический и хирургический процессы идут параллельно с противошоковыми мероприятиями;

· Помнить об эректильной фазе шока, эффекте алкогольного опьянения.

“Интенсивность шока не является точным отражением интенсивности повреждения. Но не надо делать и обратной ошибки и считать себя спокойным за больного, если его состояние вначале казалось удовлетворительным” (Мондор).

· План обследования строить, исходя из механизма травмы и обследования с акцентом на максимально возможное получение информации.

Клиника. Проявления: кровотечение, острая анемия, перфоративный перитонит, шок.

Тщательное выяснение обстоятельств и механизма травмы во многом определяют диагностику. Помогает обнаружение даже малейших ушибов, царапин, подкожных гематом, имбибиции - кожные знаки.

Диагностика.

Ножевые ранения требуют отслеживания раневого канала, огнестрельные ранения - уточнения нахождения пули (рентген).

При закрытых травмах живота основной вопрос: имеется ли только ушиб брюшной стенки с гематомами, в том числе забрюшинной, или есть ранение внутреннего органа. Максимально широкие показания к лапароскопии, особенно при нарушенном сознании. “Незна-чительных ран живота не существует или, по крайней мере, никогда неизвестно, таковы ли они на самом деле. Необходимость вмешательства остается в силе” (Лежар).

Диагностика проникающего характера ранений живота основывается на выявлении: 1) выпадения внутренних органов и истечения содержимого полых органов (абсолютные морфологические признаки), 2) внутрибрюшного кровотечения и перитонита (явные клинические признаки), 3) дефекта брюшины при ревизии раны, 4) на данных лапароцентеза и 5) лапаротомии.

Симптом Херди: во время надавливания на нижнюю часть грудины при поражении селезенки возникают боли по левой реберной дуги, печени - по правой реберной дуге.

Ценно исследование per rectum.

Диагностически значимо наличие свободного газа в брюшной полости (!) и жидкости в животе.

“Среди симптомов, указывающих на тяжесть травмы, имеют два: - прогрессирующая слабость и частота пульса; и - ригидность брюшной стенки” (Лежар, 1941). Если в течение двух часов противошоковых мероприятий у больного нет положительной динамики, это указывает на повреждение внутреннего органа (скорее всего, с кровотечением).

При всяких подозрениях - диагностическая лапаротомия. Полезна лапароскопия, которая по результативности может быть единственным объективным методом, особенно у лиц с нарушением сознания и находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Ее применение несомненно уменьшит число напрасных лапаротомий, доходящее до 19-52% (А. А. Чумаков, 1999).

Базовый параклинический метод - рентгенологическая диагностика. Ее достоверность 80-85% (А. С. Ермолов с соавт., 1999). УЗИ дает выявление и мониторинг свободной жидкости, а также подкапсульных и внутрипаренхиматозных гематом печени, почек, селезенки, панкреас.