Эволюция хирургического доступа

Любое вмешательство складывается из доступа и собственно работы на пораженном органе. Хирургическая операция всегда повреждает ткани. Травме подвергаются зона доступа и область оперирования, включая: массу тканей, сдавленных руками хирургов, инструментами и обкладочными материалами, область неблагоприятных воздействий воздуха, температуры электрических эффектов и агрессивных сред. В случае широкой лапаротомии повреждается большинство тканей и органов брюшной полости, в которых после операции закономерно возникают воспалительные изменения. При увеличении разреза вдвое, травма возрастает в 4-8 раз (М. И. Прудков, 1999). Даже после эксплоративной лапаротомии пациенты минимум неделю восстанавливаются.

Коррективы были внесены практикой ларапоскопической хирургии. Увеличение зоны внутренней травмы при снижении внешней не утяжелило, а наоборот облегчило послеоперационный период. Объяснение может быть в различии иннервации. В связи с этим травму брюшной стенки нужно выделить как приоритетную в тяжести послеоперационного состояния.

Сегодня можно говорить о принципиально следующих вариантах доступа.

1. Классический открытый доступ. Ориентирован на размер кисти хирурга и предполагает возможность ревизии брюшной полости введением рук в глубину раны.

2. Противоположный вариант - рана охватывает введенный инструмент и смыкается после его извлечения, чтобы создать искусственное операционное пространство в условиях напряженного пневмоперитонеума (классическая видеолапароскопическая хирургия). Суперсовременный вариант - минисайт, при котором диаметр прокола 2 мм.

3. Промежуточный доступ - небольшая по размерам открытая рана, размеры которой не позволяют хирургу вводить руки (минидоступная эндохирургия). При этом обследование и контроль за манипуляциями проводится непосредственно визуально.

4. Пункционные вмешательства (пункции, катетеризации) под контролем УЗИ, КТ, ЯМР

5. Эндоскопическая хирургия с манипуляциями в естественных полостях организма, открывающихся во внешнюю среду и потому доступных для инструментального вмешательства (пищеварительный тракт от полости рта до ануса, мочевыводящие, дыхательные пути).

Минимизация разреза была на протяжении истории хирургии инстинктивным и часто наказуемым стремлением хирургов. Так, в начале века были энтузиасты, оперировавшие из малых доступов (так называемых, пуговичных разрезов), когда холецистэктомия выполнялась из разреза длиной 6 и менее см. Меньший травматический эффект этих операций отмечал Сlеrmont. В 1928 году он писал "Я нахожусь под впечатлением, что мне пришлось бы потерять целый ряд случаев, если бы при них я пользовался широким разрезом" и далее - "малый разрез представляется весьма стеснительным, но зато в послеоперационном периоде гораздо более выгодным для больного". Мы знаем омских хирургов, производивших как и в других частях света из таких миниразрезов аппендэктомии. Однако не подкрепленная соответствующей технической базой эта идея была весьма рискованной. Немногочисленные операции остались уделом отдельных мастеров, способных оперировать на грани возможного, а для хирургической общественности - поводом для острой критики.

История поучительна. Идея малоинвазивных доступов родилась на рубеже ХIХ и ХХ веков, причем сразу в двух вариантах. Первый, собственно лапароскопический, предложен Ке11ing в 1901 году и опубликован в 1902. Но реализован был лишь в 1910 г. Jacobeus. Основой послужила цистоскопия. Различия заключались в том, что органы брюшной полости раздвигались газом, а не жидкостью.

А первым исторически был другой способ. В 1901 году за 10 лет до Jacobeus и почти за год до публикации эксперимента Ке11ing русский гинеколог Дмитрий Оскарович Отт опубликовал результаты осмотра органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища. Осмотр производился с помощью узких длинных зеркал при освещении через налобный рефлектор. В том же 1901 году Д. О. Отт, а в 1907 году Якобсон и Сережников опубликовали результаты хирургических операций. Они и сегодня кажутся фантастичными эти вмешательства по поводу трубной беременности, кист и фибромиом с удалением матки и придатков. Чтобы достичь того же, методу Ке11ing пришлось ждать почти 70 лет.

Современные открытые эндохирургические операции из минидоступа на желчном пузыре в России - это бесспорный приоритет хирургической династии Прудковых (Екатеринбург) - отца Иосифа Давыдовича и сыновей Михаила Иосифовича и Александра Иосифовича. В 1968 году впервые в мировой практике с помощью лапароскопии И. Д. Прудковым выполнена холецистостомия при остром холецистите. В 1981 году впервые была выполнена холедохотомия с установкой Т-образного дренажа, в 1986 году - холецистэктомия, а в 1991 - наложен первый холедоходуоденоанастомоз. Первые операции выполнялись инструментами для ретроперитонеоскопии по Зильберману. С 1990 г. при лидерстве М. И. Прудкова возникает творческая кооперация институтов, конверсионных предприятий, отдельных фирм, и в результате сегодня в России имеется уже второе поколение инструментов - "Мини-Ассистент". Они стали более функциональными, эргономичными и надежными.

Суть и отличие минидоступной эндохирургии заключается в базирующихся на современном инструментальном обеспечении хирургических манипуляциях внутри естественных и искусственных полостей организма через миниразрез (3-4-5 см) под прямым зрительным контролем хирурга. Общее число таких операций в России исчисляется десятками тысяч. Аналогичные работы, хотя и с большим опозданием, проводятся за рубежом: коронарная хирургия из минидоступа, холецистэктомия из минидоступа (Tyagi et al, 1994).

Суть технологической базы в пространствообразующем ранорасширителе, эндоподсветке, электрохирургии и специальных инструментах, незначительно закрывающих зрительное поле при прямом зрительном контроле с сохранением бинокулярного и цветного зрения. Кольцевой пространствообразующий ранорасширитель снабжен набором сменных ретракторов разной длины с меняющимся положением рабочих лопаток. Их можно закреплять к кольцу в любом месте. Управление лопатками в брюшной полости и их фиксация осуществляются снаружи. Собранный и установленный в ране ранорасширитель является своеобразным эндоскопическим приспособлением с широким манипуляционным каналом, позволяющим из относительно небольшого разреза брюшной стенки создавать в глубине тканей в несколько раз большее операционное пространство. Особенностью инструментов является то, что с помощью дополнительных изгибов рабочие кончики соответствуют плоскостям рукояток. Это позволяет хирургам использовать привычные навыки работы прямыми инструментами.

С помощью такого ранорасширителя через разрез 3-5 см создаются условия для прямого осмотра достаточно большого объема внутреннего пространства. Освещение обеспечивается специальным волоконным световодом. Рана и канал остаются открытыми на протяжении всей операции. Нет необходимости герметизации брюшной полости и напряженного пневмоперитонеума. Так же, как и после лапароскопических вмешательств, пациенты встают на следующий день после операции. Снижается общая продолжительность лечения, частота нагноений раны, грыж и нежелательных косметических последствий. Длительность таких операций не больше, чем традиционных. Важными достоинствами способа является возможность прямого визуального наблюдения, сохранение объемности и естественного цвета тканей. Большое значение имеет сохранение тактильных ощущений хирурга. С точки зрения анестезиолога минилапаротомные операции - это более легкое и управляемое течение наркоза, снижение вероятности декомпенсации сопутствующих заболеваний и потребности в медикаментах, послеоперационном мониторинге и интенсивной терапии.

По данным Tyagi et al. (1994), лапароскопическая холецистэктомия на 31%, а открытая классическая холецистэктомия на 47% дороже эндохирургии из минидоступа для средней больницы. Не требуются дорогие инструменты, требуемые для лапароскопической хирургии, расходные материалы. Исключается пневмоперитонеум с его тромбоопасностью и отрицательным влиянием на венозной кровообращение. Эти факты вносят благоприятную разницу стоимости в сравнении со стоимостью лапароскопических процедур.

Хирургический прогресс уже сегодня предполагает широкое применение комбинированных вариантов: 1) поддержка классических операций эндоскопией (желудка, дуоденум, холедоха); 2) применение миниразрезов при эндовидеоскопических операциях (удаление органа, введение сшивающих аппаратов, обработка мощных сосудистых пучков и др.); 3) открытые минидоступные операции с эндовидеоподдержкой путем дополнительного введения в операционное пространство эндоскопов.

Дальнейшее развитие комбинированных методов - это реальный путь совершенствования хирургического дела.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КЛАССИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

Приоритеты современной классической хирургии - анатомичность и косметичность, как путь к безопасности, надежности и малотравматичности. Неторопливость, анатомичность и тщательность хирургических манипуляций.

Разрез кожи делается по линиям, перпендикулярным направлению мышечных сокращений, в естественных складках. Скальпель ведется на себя. Края раны держатся не пинцетами, а тонкими острыми крючками. Обкладывание краев раны влажными салфетками предупреждает высушивание тканей (особенно подкожно-жировой клетчатки).

Широкое применение электрохирургии для уверенного превентивного гемостаза. Скальпелем рассекается только дерма. Остальные слои - электроножом. Сегодня электрокоагулятор - обязательный компонент современной операции. Это компьютер, точно дозирующий тепловой импульс электрического тока для конкретного участка ткани. Напомним, что порогом коагуляции является 44 градуса, платой - диапазон 60-80 градусов. При 80-100 градусов происходит выпаривание ткани, а свыше 100 градусов - обугливание, чреватое вторичными кровотечениями.

Тенденция к бескровности и анатомичности вмешательства. Современен прием “пинцет-ножницы-коагулятор”. Приоритетное использование качественного шовного материала и сшивающих аппаратов.

Манипулировать “не торопясь”, не форсировать время операции.

Прецизионная работа на желудочно-кишечном тракте, желчных путяхпредполагает точное сопоставление слоев стенки протока без захвата слизистой оболочки. Переход на однорядный прецизионный шов с современными нитями.

Важно тщательно перитонизировать участки, лишенные брюшины (профилактика спаек, повышение устойчивости к инфекции, защита швов на полых органах).

Частое промывание операционной раны способствует асептичному заживлению.

ДРЕНИРОВАНИЕ В ХИРУРГИИ.

Дренирование - основополагающий прием в хирургии. Оно направлено на нейтрализацию эффектов экссудативной реакции при остром воспалении. Цель: 1) удаление раневого экссудата, как питательной среды для микрофлоры, и 2) снижение внутритканевого давления.

Еще Галеном (130-210 гг. н. э.) для лечения гнойных ран использовались бронзовые трубки. В истории хирургии применялись различные варианты гигроскопических материалов: лен, пенька, мох, хлопок, корпия, асбест, вата, марля, лигнин, торфяной мох др. Механизмы дренирования: адсорбция, резорбция, эвакуация.

Необходимо выделять два случая дренирования ран: а) при относительной асептичности процесса, б) при гнойных процессах.

Цель дренирования при асептических процессах: оперативно удалять среду, способствующую нагноению (экссудат, лимфу, кровь), контролировать возможность осложнений (несостоятельность анастомоза, кровотечение).

Варианты: 1) дренирование клетчаточных пространств (подкожной, забрюшинной), 2) дренирование полостей (брюшной).

Оптимальные сроки: 1-3 сутки (закон асептического раневого воспаления). Важно помнить, что все дренажи - это проводники госпитальной инфекции! Лучше держать дренаж 1-2 суток. В дальнейшем программируемое зондирование ран (2 сутки, 4-5 сутки, 8-9 сутки).

Электрохирургическая методика суживает показания к дренированию.

Если оперируемый орган или зона ненадежны (поджелудочная железа, печень, обширная травма брюшины) можно задержать дренаж до 4-5 суток с последующим активным формированием “форточки” - отверстия, которое можно при необходимости использовать для прямого обследования опасных участков брюшной полостей или раны в послеоперационном периоде.

Цель дренирования при гнойныхпроцессах:

- снятие повышенного внутрираневого и внутритканевого давления (первостепенный фактор в распространении гнойного процесса per continuitatum),

- проведение хирургической детоксикации,

- удаление гнойного экссудата.

Варианты организации дренирования: открытое в повязку (связь с окружающей атмосферой, бельем - обсеменение) и закрытое (содержимое изолировано от окружающей среды).

По градиенту давления: пассивное (клапанный дренаж по Бюлау) и активное (действие силы тяжести - гравитационное, трехбаночная система, груша, аспирация по Редону с горячей бутылкой, водоструйный отсос, аппарат Лавриновича, компьютерные системы).

При гравитационной аспирации, если жидкость заполняет просвет трубки (как правило, диаметр трубки до 5 мм), то создается разряжение, равное весу столба жидкости, высотой от уровня раны лежащего больного до нижнего конца трубки, опущенного в емкость у пола. Если заполнение трубки отсутствует (диаметр более 6мм), то и эффекта отсасывания нет.

Срок удаления трубчатых дренажей 4-5 сутки. В последующем активное формирование “форточек”.

Трубчатые дренажи делятся на одиночные, двойные, множественные, сложные.

Нельзя доверять трубчатым дренажам! Должен быть постоянный контроль за ними с ежедневным промыванием их просвета физиологическим раствором. В противном случае ко 2-3 суткам трубки забиваются.

Необходимо подчеркнуть важность определенного положения, глубокого дыхания и лечебной гимнастики для обеспечения хорошего оттока по дренажу.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РАНЕВОЙ ЛАВАЖ.Вариантом детоксикации и лечения гнойных полостей и ран является их промывание. Эффективен метод бестампонного закрытого аспирационно-промывного лечения гнойных процессов различной локализации (Н. И. Каншин, 1973). Основа метода - двухпросветная трубка для вливания по микроканалу и аспирации - по широкому каналу. Жидкость вливается постоянно, она заполняет полость и засасывается в аспирационный канал. Для отмывания необходимо вокруг улавливающей трубки создать свободную водяную полость и исключить эффект присасывания. Идеального решения нет. Варианты расположения трубок: коаксиальное, параллельное, встречное. Если жидкость вливается равномерно, то она заполняет небольшую полость и сразу же эвакуируется. Для отмывания необходимо пульсирующее введение жидкости, создающее завихрения. Это можно обеспечить специальным устройством или фракционным введением растворов с небольшим усилием через шприц руками.

Новая перспектива раневой детоксикации в гнойной хирургии - использование жидких сорбентов (например, гемодеза, как предложено клиникой Л. А. Ситко).

Тампонирование марлей, имеющей низкие дренирующие качества, для нас ценно в связи с интенсивной стимуляцией склерогенеза - классический метод. Тампон работает как инородное тело, отграничивая опасную зону. Удалять не ранееседьмых суток, когда происходит его осклизнение (если ложе сформировано, можно попробовать на шестые). Удаление в течение 2-6 суток ошибочно и опасно повышенной травматичностью. Является фактором развития спаечной болезни и послеоперационных грыж.

Для ликвидации остаточных полостей может использоваться узкий и очень длинный марлевый тампон, рыхло тампонирующий полость с поэтапным последующим его извлечением (Г. Л. Ратнер).

До сих пор применяется сигарный дренаж, используемый еще Войно-Ясенецким. Его преимущество (возможность более раннего удаления) уступает недостаткам (слабые склерогенез и сорбционная способность).

Современным вариантом является сорбционный дренаж - контейнер с сорбционным материалом (А. Е. Норка, 1988).

Мазевые повязки показаны при обширных гранулирующих ранах. Поводом к переходу на них являются: купирование экссудативной фазы в ране и появление грануляций, отсутствие симптомов септического процесса, возникновение травмирования грануляций при смене марлевых повязок при их высыхании.

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ (А. Ю. Цуканов)

“Гораздо важнее различных способов накладывания шва вопрос о материале, из которого он накладывается... тот материал для шва самый лучший, который... 1) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, 2) имеет гладкую, ровную поверхность, 3) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не подвергается брожению, 4) при достаточной прочности и тягучести тонок, гибок, не объемист и не склеивается со стенками прокола” - Н. И. Пирогов.

Шовный материал имеет длительную историю. Еще Гален применял кетгут. Впоследствии использовал кетгут Листер. Он же его хромировал. Шелк впервые применен Кохером и широко распространился в Европе. Капрон (полиамид) был произведен в Германии в 1924 году, но для парашютных строп и лишь много позже адаптирован к хирургии.

Первым материалом, синтезированным для хирургии, стал полипропилен - 1956 год.

Шовный материал - это временный имплантант, который вводится в организм человека. Современные характеристики:

1) Прочность - нить должна удерживать ткани до образования полноценного рубца, с минимумом снижения прочности в узле.

2) Манипуляционные свойства - нить должна удобно вязаться. Жесткими нитями трудно манипулировать. При этом большее повреждение и объём захвата тканей, прорезывание, рубец образуется через стадию воспаления. Излишняя эластичность приводит к расхождению тканей после спадения отёка.

3) Атравматичность. Сюда включаются: а) поверхностные свойства нити (травматизация при прохождении через ткань (пилящий эффект), прочность узла, предпосылки для проникновения инфекции (фитильный эффект); б) способ соединения с иглой (напыление металла на нить для микрохирургии, разрез торца иглы и зажим нити, сверление торца иглы и "закатывание" вокруг нити - наименее травматично).

4) Биодеградация - способность нити распадаться и выводиться из организма. При этом нить оценивается по следующим параметрам: время полного рассасывания, время, за которое нить теряет 20% своей прочности. Два способа биодеградации: через иммунное воспаление (кетгут) и путем ферментного распада на воду и углекислый газ.

5) Биосовместимость - отсутствие аллергенного, тератогенного, токсического эффектов.

Классификация.

По способности к биодеструкции:

Рассасывающиеся: кетгут, целлюлоза (окцелон, кацелон), полигликолиды (викрил, дексон, максон, полисорб),

Медленно рассасывающиеся: шелк, полиамид (капрон).

Нерассасывающиеся: полиэфиры (лавсан, нейлон, мерсилен, сурджидак, этибонд), полиолефины (пролен, полипропилен, сурджипро), фторполимеры, металлическая проволока, металлические скрепки.

По структуре: монофиламент (в сечении единая структура, гладкая поверхность) и полифиламент.

Последние могут быть 1) крученые по оси, 2) плетеные и 3) комплексные, состоящие из плетеного корда - "сердцевины"- придающей ей прочность, и наружной оплетки, покрытой специальным составом для лучшего прохождения через ткань).

По происхождению: натуральные (шелк, кетгут, лен) и синтетические (капрон, бралон, пролен, лавсан и т. д.).

Проведем анализ кетгута.

1. Прочность - удовлетворительная, однако, при прочих равных условиях ниже, чем синтетической нити того же диаметра.

2. Манипуляционные свойства - удовлетворительные.

3. Атравматичность - удовлетворительная.

4. Биосовместимость - самый реактогенный материал, так как кишки барана - это чужеродный белок, являющийся антигеном. Фактически шов кетгутом - это не трансплантация материала, а трансплантация органа! Поэтому рассасывание его идет по пути иммунного воспаления с возможными аллергическими реакциями вплоть до анафилактического шока - реакции отторжения. Срок биодеградации предугадать невозможно, так как зависит от состояния реактивности организма, условий и сроков хранения. 50% прочности теряет через 2-10 дней. При ушивании желудка - 2-3 дня.

Установлено, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно 1000 микробных тел Staph. aureus для нагноения. Высока адсорбционная способность. Выраженность негативных свойств в некоторой степени нивелируется хромированием, но это не радикально.

Шелк является “золотым стандартом” по прочности и манипуляционным свойствам. Велики минусы: достаточно 100 микробных тел для нагноения, значительная сорбция (резервуар и проводник для микробов), фитильный и пилящий эффекты. Рассасывается до 1года.

Современная тенденция к отказу от этих ниток в пользу синтетических рассасывающихся. Их общие черты: высокая прочность и минимальная реакция тканей (распадаются на CO2 и Н2О);

1 поколение. ВИКРИЛ и ДЕКСОН - прочны, минимальна воспалительная реакция тканей. Недостатки: быстро рассасывается - 80% прочности теряется за 3 недели (рассасывание иногда опережает образование рубца). Не рекомендуется, когда необходимо длительно сохранять прочность (апоневроз, анастомозы пищевода, толстой кишки). Не достаточно эластичные (менее эластичны в сравнении с нерассасывающимися). Выраженный пилящий эффект; нельзя применять на желудке, пищеводе, мочеточнике. Недопустимо использование при сниженной регенерации.

2 поколение (1978-1979).

Полидиоксанон (ПДС) и МАКСОН - рассасывающиеся монофиламенты с длительным сроком рассасывания (6-9 месяцев). Более эластичные. Воспалительная реакция и травматизация тканей благодаря структуре минимальна. Но нужен узел сложной конфигурации, в котором теряется до 50% прочности. Известно, что 3-й узел критичный, а норма для этих нитей размером 2-0, 3-0 - шесть узлов.

3 поколение (1991) ПОЛИСОРБ. Псевдомонофиламент. Состоит из полимеров молочных кислот. Прочен на разрыв. Отсутствует пилящий эффект. Для нити 2-0, 3-0 достаточно 3 узла. По физическим свойствам аналогичен шелку, протягивается через ткани подобно монофиламентам, в 1,5 раза прочнее викрила. Остаточная прочность до 21 дня - срок, за который теряется 20% прочности. Срок полного рассасывания 56-70 дней. Благодаря прочности может использоваться на 1-2 размера меньше кетгутовой нити в подобной ситуации.

4 поколение (1994) БИОСИН. Монофиламент. В 1,5 раза прочнее нитей первого поколения как на разрыв, так и в узле. Достаточно двух узлов, первый должен быть двойным. Являясь по структуре монофиламентом, биосин удерживает первый узел в 8 раз прочнее плетеных нитей. К концу 4-й недели сохраняет 25% своей прочности. Рассасывание 90-110 дней.

Синтетические нерассасывающиеся.

Отличительный признак - отсутствие биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспалительную реакцию. Их постоянное присутствие используется при фиксации протезов, в сосудистой хирургии. Благоприятны дешевизной и большой прочностью.

Шелк, лен, хлопок к применению не рекомендуются.

Капроновые нити (полиамиды) дают наиболее выраженную реакцию со стороны организма, но прочны и гибки. Оптимально их использование для шва кожи, ПЖК, мышц, трахеи, бронхов. Лучше в виде мононити. Наиболее выражена реакция у крученых, чуть менее у плетеных нитей.

Полиэфиры (лавсан, этибонд, сурджидак). Реакция тканей менее выражена. Применяются на апоневроз, мышцы, сосуды, нервы. Как правило, выпускаются в виде псевдомонофиламента. Уступают полиамидам по эластичности, а полиолефилам по эластичности и по прочности узла.

Полиолефилы (пролен, сурджипро) наиболее инертны, прочны, эластичны. Применяются при шве кожи, апоневроза, ЖКТ, сосудов, панкреас. Возможно использование в инфицированных тканях. Составляют некоторую конкуренцию рассасывающейся синтетики.

Применение металлической проволоки в настоящее время весьма ограничено - шов грудины.

ИГЛЫ классифицируют:

· по величине - в мм;

· по "крутизне" - Ѕ, ј, 3/8, 5/8 (в глазной и микрохирургии используются иглы типа "крючка". Для инкорпорального шва - типа "лыжи");

· по форме заточки острия - колющие, режущие, обратно-режущие (для снижения вероятности прорезывания лигатуры), тупые, колюще-режущие ("троакарные"), шпателеобразные.

Современные приоритеты при выборе шовного материала:

1. Предпочтение в пользу синтетических рассасывающихся материалов.

2. Ограничение и исключение применения шелка и кетгута, т.к. реакция на них максимальна.

3. Максимально широкое применение атравматических игл.

4. Применение нитей возможно меньшего диаметра, поскольку при этом минимизируется ответная реакция организма.

5. Предпочтительнее применение монофиламентов, т. к. отсутствует фитильный и пилящий эффекты.

Лекция 4

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ??????

И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.

В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.

Осложнения могут быть:

- развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;

- нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;

- следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.

Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.

Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.

Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.

Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.

Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80%. (госпитальные штаммы (!), иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.

Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.

КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.

Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов. Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.

Общие принципы:

1) системная борьба с госпитальной инфекцией;

2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;

3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;

4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);

5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;

6) качественный шовный материал;

7) профессиональная образованность хирургов;

8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;

9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;

10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;

11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);

12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);

13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.

Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.

При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.

Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.

Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:

- оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);

- расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);

· направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.

Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.

Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.

Существует жесткая последовательность осложнений.

Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.

Гематома - 2-4 суток.

Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.

Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).

Нагноение раны (2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.

Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.

При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.

Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого ц