Синдром сосудистой недостаточности при аневризмах аорты

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - особенности течения синдрома сосудистой недостаточности у пациентов с аневризмами аорты различной локализации;

- официально утвержденную классификацию аневризм аорты;

- следующие синдромы: острой сердечной недостаточности и ХСН; болей в груди; болей в брюшной полости; коронарной недостаточности; нарушений сердечного ритма; ДВС; левожелудочковой недостаточности (отека легких); правожелудочковой недостаточности; легочного кровотечения; сосудистой недостаточности;

- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

- принципы ведения больного перед операцией;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при аневризмах аорты различной локализации и этиологии;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;

- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни и трудоспособности больного;

- формулировать выписной диагноз пациента с учетом этиологических данных и патоморфологических изменений.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромами сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) при различных аневризмах аорты;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромами ССН при различных аневризмах аорты;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромами ССН при различных аневризмах аорты с последующим направлением их на дополнительное обследование к врачам-специалистам;

- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромами ССН при различных аневризмах аорты;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин, а также темы с ранее изученными темами представлена на схемах 25, 26.

Информационная часть

Аневризмы грудной аорты- мешковидное или диффузное увеличение ее размеров в диаметре в 2 раза и более. Частота возникновения аневризм грудной аорты составляет 5,9 случая на 100 000 населения в год. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов, которые оперируются по поводу указанных аневризм, составляет приблизительно 2:1. Приблизительно в 50% наблюдений аневризмы локализуются в восходящей аорте, в 10-15% - в дуге аорты и в 35-40% - в нисходящем отделе аорты. Средний срок между установлением диагноза и наступлением разрыва аневризмы составляет 2 года.

По локализации аневризмы аорты разделяются следующим образом:

- аневризмы грудной аорты;

- аневризмы синуса Вальсальвы (поражение от фиброзного кольца аортального клапана до синотубулярной борозды - линии, на которую проецируются верхние точки комиссур полулунных клапанов аорты);

Схема 25.Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин

Схема 26.Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем

- аневризмы восходящей аорты (поражение от уровня синотубулярной борозды до устья брахиоцефального ствола);

- аневризмы восходящей аорты с поражением фиброзного кольца, аортального клапана, синусов Вальсальвы и синотубулярной борозды (синоним «аннулоаортальная эктазия»);

- аневризмы дуги аорты (поражение сегмента грудной аорты от устья брахиоцефального ствола до уровня отхождения левой подключичной артерии);

- аневризмы нисходящей аорты (поражение сегмента грудной аорты от левой подключичной артерии до аортального отверстия диафрагмы);

- аневризмы торакоабдоминальной аорты (поражение от начала нисходящей аорты до бифуркации аорты);

- множественные аневризмы различных локализаций. Аневризмы торакоабдоминальной аорты подразделяют (по классификации Crawford) на:

• I тип торакоабдоминальных аневризм - поражение начинается в проксимальной половине нисходящей аорты и заканчивается выше уровня отхождения почечных артерий;

• II тип - аневризма распространяется от проксимальной половины нисходящей грудной аорты до уровня ниже отхождения почечных артерий;

• III тип - аневризма начинается в дистальной половине нисходящей аорты и продолжается на различном протяжении в брюшной аорте;

• IV тип - аневризма начинается на уровне аортального отверстия диафрагмы и распространяется на брюшной отдел аорты.

По этиологии аневризмы аорты разделяют на две большие группы: врожденные и приобретенные.

I. Врожденные заболевания.

• Сердечно-сосудистой системы (двуили одностворчатый аортальный клапан, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, извитость перешейка аорты).

• Соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.).

II. Приобретенные заболевания.

1. Невоспалительные, дегенеративные:

• атеросклероз или дегенерация медии;

• послеоперационные (места канюляции аорты, линия шва анастомозов протезов или заплат аорты).

2. Воспалительные:

• инфекционные и неинфекционные аортиты;

• микотические;

• инфекция протеза аорты.

3. Посттравматические.

4. Ятрогенные (катетеризация аорты, баллонная контрпульсация и др.).

5. Идиопатические (медионекроз Эрдгейма).

6. Гормонально обусловленные (медионекроз беременных).

По морфологическому строению стенки аорты аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные.

По форме: мешковидные (изменение одной из стенок аорты - добавочная полость); веретенообразные (диффузное изменение всей стенки).

По клиническому течению: неосложненные; осложненные (разрыв); расслаивающие.

Патогистологические изменения в аорте при аневризмах включают: - дегенерацию медии, проявляющуюся потерей и разрушением эластических волокон;

- некроз медии как более развернутый процесс дегенерации, приводящей к образованию кист («кистозный медионекроз» по Erdheim);

- атеросклеротическое поражение, сочетающееся с любым типом поражения мышечной оболочки аорты, приводящее к замещению эластических волокон и гладкомышечных клеток экстрацеллюлярным матриксом и липидами («атеросклеротическое дегенеративное заболевание медии» по L.G. Swensson и E.S. Crawford);

- воспалительные изменения при аортитах или инфекции аорты, микроскопически характеризующиеся наличием лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток на фоне фиброза интимы и адвентиции в сочетании с дегенерацией медии.

Основой патофизиологических изменений при аневризмах аорты служат три процесса:

1) расширение аорты и его гемодинамические последствия;

2) поражение устьев ветвей аорты (брахиоцефальных, межреберных, парных и непарных висцеральных, подвздошных и бедренных артерий) с развитием ишемии соответствующего органа или конечности;

3) прогрессирующее сдавление окружающих тканей и органов с увеличением размеров аневризмы.

Факторами риска развития аневризм аорты считают артериальную гипертензию, возраст и курение.

Клиническая картинапри аневризмах аорты весьма вариабельна и зависит от локализации, размеров аневризмы, наличия окклюзионного поражения ветвей аорты.

Наиболее характерными симптомами при аневризмах восходящего отдела аорты являются загрудинные боли вследствие или самого поражения стенки аорты (сифилитический и неспецифический аортит), или сдавления окружающих органов, или стенокардитического характера при поражении коронарных артерий. Компрессия ВПВ приводит к развитию синдрома ВПВ, проявляющегося развитием отека мягких тканей верхних конечностей, головы и шеи. Для данной локализации аневризм типичны симптомы сердечной недостаточности (сердцебиение, одышка, головокружение, снижение физической выносливости) из-за развития сопутствующей недостаточности аортального клапана.

При аневризмах дуги и нисходящего отдела грудной аорты болевой синдром может возникать как за грудиной, так и в межлопа-

точной области. Боли могут распространяться на плечевую область вследствие раздражения периаортального плечевого сплетения. Для этих аневризм характерно развитие симптомов сдавления различных внутренних органов. Сдавление пищевода проявляется дисфагией, при компрессии возвратного нерва возникают дисфония и сухой кашель, а при сдавлении блуждающего нерва - брадикардия и слюнотечение. Компрессия трахеи и левого главного бронха может сопровождаться одышкой, стридором, развитием застойных явлений в легких. Поражение аневризматическим процессом ветвей дуги аорты может сопровождаться клиникой хронической сосудисто-мозговой недостаточности, симптомами преходящих или ОНМК по полушарному или вертебро-базилярному типу.

Торакоабдоминальные аневризмы аорты часто сопровождаются болью в животе, особенно в эпигастральной области; для них характерна симптоматика, связанная с вовлечением в процесс ветвей брюшной аорты и развитием ишемии соответствующих органов. Это признаки хронической абдоминальной ишемии при поражении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, тяжелая вазоренальная гипертензия вследствие сужения почечных артерий, в некоторых случаях ишемия нижних конечностей при поражении окклюзионным процессом подвздошных и бедренных артерий. Очень редко при окклюзии межреберных артерий развиваются ишемические повреждения спинного мозга вплоть до парапарезов и параплегии.

Наиболее грозным осложнением при аневризме грудной аорты является ее разрыв. Клиническая картина при разрывах характеризуется выраженным коллапсом часто на фоне предшествовавшего или сохраняющегося сильного болевого синдрома. Для разрыва аневризм восходящей аорты характерно развитие массивного гемоперикарда. Кровотечение в клетчатку средостения возможно для разрыва аневризм как восходящей аорты, так и ее дуги. Для разрыва аневризмы нисходящей аорты или аневризмы дуги аорты характерно развитие обширного гемоторакса, реже массивного пищеводного или легочного кровотечения. Небольшая рецидивирующая рвота алой кровью может предшествовать обширному прорыву аневризмы в пищевод или трахеобронхиальное дерево. Очень редко разрыв аневризмы нисходящей грудной аорты происходит субплеврально (между париетальной плеврой и мышечно-реберным каркасом грудной клетки).

Для аневризм торакоабдоминального отдела характерен разрыв в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство. Реже происходит разрыв в желудок или двенадцатиперстную кишку, про-

являющийся рвотой алой кровью и/или меленой. Наиболее редкая локализация разрыва аневризм восходящей и торакоабдоминальной аорты - прорыв в верхнюю полую и нижнюю полую вены соответственно. Клиническая картина в этих ситуациях характеризуется остро развивающейся правожелудочковой сердечной недостаточностью и отеком легкого.

Еще одним опасным для жизни пациента осложнением аневризмы аорты является ее расслоение- разделение медии аорты на два слоя за счет попадания внутрипросветной крови через разрыв интимы и возникновение патологического сообщения между истинным просветом аорты и образовавшимся каналом в среднем слое аорты, называемым ложным просветом.

De Bakey в 1965 г. разделил расслоения аорты следующим образом:

• I тип - расслоение начинается в восходящем отделе, переходит через дугу в нисходящий отдел, а далее может распространяться на любом протяжении;

• II тип - расслоение захватывает только восходящую аорту;

• IIIа тип - расслоение начинается ниже устья левой подключичной артерии и распространяется только в пределах нисходящего отдела аорты;

• IIIb тип - расслоение такое же, как и при типе IIIa, но распространяется через аортальное отверстие диафрагмы на брюшную аорту.

Основными причинами возникновения расслоений являются дегенеративное поражение медии аорты и артериальная гипертензия.

Клиническая картина расслоения аорты характеризуется острым, практически мгновенным началом на фоне повышенного АД с развитием интенсивного болевого синдрома, выраженного настолько, что внешне, несмотря на гипертензию, больной выглядит как находящийся в коллаптоидном состоянии (заторможенность, фиксация взора, холодный, липкий пот, слабая периферическая пульсация). Локализация боли зависит от места начала расслоения: за грудиной - при I и II типах, в межлопаточной области - при III типе. Однако с распространением расслоения источник боли смещается и может достигать нижних отделов живота и поясничной области. В 10-15% случаев расслоение протекает практически бессимптомно и первыми симптомами заболевания служат признаки ишемии других органов и систем.

Физикальная диагностика.Внешний осмотр пациента с аневризмой грудной аорты обычно малоинформативен, за исключением

больных врожденными диспластическими заболеваниями (синдромы Марфана, Тернера, Нунана и др.). Визуально может обращать на себя внимание видимая невооруженным глазом пульсация в надключичных областях и яремной вырезке, которая может свидетельствовать о наличии у пациента аневризмы грудной аорты. Редко при гигантских аневризмах (в основном сифилитических) происходят узурация и деструкция ребер и грудины, при которой видна пульсация аневризмы. У худых пациентов с торакоабдоминальными аневризмами больших размеров можно увидеть передаточную пульсацию передней брюшной стенки.

Пальпация эффективна при определении асимметрии пульсации периферических артерий, что может указывать на вовлечение в аневризматический процесс ветвей дуги аорты или подвздошных артерий. Наиболее важным среди физикальных методов является аускультация. Наличие систолического шума над аортой определяется в 70% случаев при аневризмах грудной аорты.

Инструментальная диагностика.Самым доступным и одновременно очень информативным методом инструментальной диагностики является стандартная рентгенография органов грудной клетки, выполняемая в двух проекциях. До 50% аневризм грудной аорты выявляют при рентгенологическом исследовании, выполнявшемся по другому поводу или профилактически. Наиболее точным и доступным методом неинвазивной диагностики является компьютерная томография с контрастным усилением. При исследовании необходимо сканировать как грудной, так и брюшной отделы аорты. КТ позволяет быстро и точно оценить наружный размер и протяженность аневризмы, что особенно важно при разрыве аневризмы или расслоении аорты. Очень важной при КТ является информация об экстравазации крови и состоянии окружающих аорту тканей. КТ предоставляет следующие сведения: размеры стенок аорты и их изменения, содержимое просвета аорты (тромб, отслоенная интима), проходимость и вовлечение ветвей аорты, вовлечение костных структур (грудина, позвоночник), расположение, степень вовлечения и размер прилежащих магистральных сосудов. Новая модификация КТ - трехмерная спиральная КТ-ангиография - позволяет детально воспроизвести структуру внутреннего просвета аорты и ее ветвей.

До настоящего времени аортография остается непревзойденным методом пространственной визуализации аорты на всем протяжении, четко определяющим состояние ее просвета, нарушение проходимости ее ветвей, расположение проксимальных и дистальных

фенестраций, направление хода истинного просвета вдоль аорты при расслоении, локализацию разрывов. К недостаткам метода следует отнести осложнения, связанные с применением контрастного вещества (почечную недостаточность и различные виды аллергических реакций, вплоть до развития анафилактического шока), и множество вариантов осложнений, связанных с пункцией сосудов и внутрипросветными манипуляциями.

Наиболее значительным преимуществом магнитно-резонансной томографии является возможность определения присутствия крови в жидкостных скоплениях, а если это кровь, то является ли ее накопление острым или хроническим, а также различать тромб, гематому и медленный кровоток. В диагностике расслоений аорты этот метод является одним из самых точных, поскольку позволяет отличать даже самую тонкую отслоенную мембрану от крови.

Трансторакальная эхокардиография у большинства пациентов позволяет визуализировать корень аорты и проксимальную часть восходящей аорты, выявить расширение этого сегмента аорты, утолщение стенки, наличие отслоенной интимы, сдавление левого предсердия. Аневризмы восходящей аорты могут быть впервые случайно выявлены при эхокардиографическом исследовании по другому поводу. Эхокардиография также позволяет получить информацию о наличии и выраженности аортальной недостаточности, выпота в полости перикарда, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка сердца.

Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет установить точную локализацию и размеры аневризмы в восходящем и нисходящем отделах грудной аорты, наличие тромбов в просвете, оценить функцию аортального клапана и выраженность аортальной регургитации, а также достоверно дифференцировать аневризму аорты от расслоения (и интрамуральной гематомы). Основным ограничением чреспищеводной ЭхоКГ является невозможность оптимальной визуализации дуги аорты и дистальной части восходящей аорты.

Дифференциальную диагностику при аневризмах грудной аорты в первую очередь проводят с опухолями средостения и легких. Только при детальном анализе результатов ультразвукового исследования, КТ или МРТ и ангиографии можно поставить правильный диагноз.

Показанием к операции в плановом порядке при аневризме грудной аорты является прежде всего ее симптомное течение, к экстренному вмешательству приводит ее разрыв. При асимптомном течении аневризм хирургическое лечение считается показанным при расшире-

нии аорты, более, чем на 100%, превышающим нормальный диаметр (т.е. фактически при наличии диагноза аневризмы грудной аорты).

Противопоказанием к плановой операции по поводу аневризм грудного отдела аорты следует считать наличие у больного печеночно-почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, а также недавно перенесенный (в сроки до 2-3 мес) инсульт или инфаркт.

Хирургическое лечение.Пациентам с аневризмой грудной аорты выполняется ее протезирование. В зависимости от локализации аневризмы протезирование аорты имеет свои особенности. При аневризме восходящей аорты выполняют операцию линейного протезирования аорты, при необходимости с сочетанным протезированием аортального клапана клапансодержащим кондуитом. При аневризме дуги аорты выполняют протезирование этого отдела аорты с реимплантацией всех ветвей дуги аорты на единой площадке или раздельно. Протезирование нисходящего отдела аорты осуществляют с помощью линейного протеза с обязательным выполнением реимплантации группы артерий Адамкевича, кровоснабжающих спинной мозг.

Развитие эндоваскулярных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний в последнее десятилетие привело к попыткам использования внутрисосудистых технологий, а именно эндопротезирования со стентированием, в хирургии аневризм и расслоений грудной аорты.

Под аневризмой брюшной аортыпонимают увеличение диаметра аорты более, чем в 2 раза, в сравнении с нормой или локальное выбухание ее стенки. Аневризмы брюшной аорты составляют 29-37,8%от аневризмы всех локализаций. Среди аневризм различных отделов аорты аневризмы брюшной аорты составляют около 80%. У 40% больных в течение первого года после установления диагноза наступает разрыв аневризмы. В России частота аневризм брюшной аорты составляет 10-40 случаев на 100 тыс. населения. По данным аутопсий, аневризмы данной локализации обнаруживаются от 0,16 до 1,2%. Частота развития заболевания увеличивается с возрастом. Среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12%. Соотношение частоты развития аневризм у мужчин и женщин составляет 8-10:1.

Причины развития аневризм брюшного отдела аорты весьма разнообразны. Заболевание может быть обусловлено как врожденными, так и приобретенными факторами. Врожденные заболевания аорты (фибромускулярная дисплазия, кистозный медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана и др.) наблюдаются очень редко. Возникновение

аневризм в таких случаях связано с дефектами развития стенки аорты. Наиболее часто встречаются приобретенные аневризмы воспалительного и невоспалительного происхождения. Воспаление аорты возникает при внедрении различных микроорганизмов (сифилис, туберкулез, сальмонеллез и пр.) или как результат аллергическо-воспалительного процесса (неспецифический аортоартериит). Невоспалительные аневризмы наиболее часто развиваются при атеросклеротическом поражении аорты, реже являются результатом травмы ее стенки.

Рациональная классификацияпомогает определить вид и характер аневризмы брюшной аорты, оценить ее клиническое течение, выбрать оптимальную тактику и метод хирургического вмешательства. Мы рекомендуем для использования классификацию А.В. Покровского, предложенную в 1968 г., построенную с учетом этиологии, морфологии, локализации и клинического течения аневризм брюшной аорты.

По этиологии.

1. Врожденные.

2. Приобретенные:

а) воспалительные (специфические и неспецифические);

б) невоспалительные (атеросклеротические, травматические). По морфологии.

1. Истинные.

2. Ложные.

3. Расслаивающие. По форме.

1. Мешковидные.

2. Диффузные.

По клиническому течению.

1. Неосложненные.

2. Осложненные (разрыв).

3. Расслаивающие. По локализации.

• I тип - аневризмы проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей.

• II тип - аневризмы инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации.

• III тип - аневризмы инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий.

• IV тип - тотальное поражение брюшной аорты.

Клиническая картинанеосложненных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от характера основного заболевания, локализации и размеров расширения, вовлечения в процесс висцеральных и почечных артерий. У большинства пациентов аневризмы аорты протекают бессимптомно и являются случайной находкой при обследованиях или операциях по другому поводу. В ряде случаев первым и последним клиническим проявлением аневризмы брюшной аорты является ее разрыв. Выделяют характерные (классические) и косвенные клинические проявления данного заболевания. Неосложненные аневризмы характеризуются классической триадой симптомов: тупой, ноющей болью в животе, наличием пульсирующего образования в брюшной полости и систолическим шумом над ним. Боль в животе - самая частая (90%) жалоба, с которой обращаются больные. Обычно она носит тупой, ноющий характер и локализуется в мезогастрии, слева от пупка, иногда с иррадиацией в поясничную, паховую область, нижние конечности. Боль в животе связана с давлением аневризмы на нервные сплетения и корешки спинного мозга, что нередко расценивается как проявление неврологической, урологической или абдоминальной патологии. Нарастание болевого синдрома указывает на увеличение аневризмы и возможный скорый ее разрыв, однако даже при большой аневризме болей в животе может и не быть. Нередким симптомом (40%) является чувство усиленной пульсации в животе, неприятное ощущение тяжести или распирания.

Пульсирующее образование в брюшной полости обычно определяется в средней и верхней половине живота, чаще слева. Оно имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, плохо смещается, чаще безболезненно.

При аускультации живота у 75% больных обнаруживается третий главный симптом - систолический шум над аневризмой.

Важное диагностическое значение имеют также косвенные признаки аневризмы брюшной аорты, укладывающиеся в ряд клинических синдромов.

1. Ишиорадикулярный синдром, обусловленный компрессией корешков спинного мозга в поясничном отделе, в результате чего возникают боли в пояснице с иррадиацией книзу, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях.

2. Абдоминальный синдром, проявляющийся отрыжкой, рвотой, неустойчивым стулом или запорами, отсутствием аппетита и похуданием. Он обусловлен либо компрессией двенадцати-

перстной кишки, либо вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты и наблюдается редко.

3. Урологический синдром, заключающийся в болях, тяжести в поясничной области, гематурии, дизурических расстройствах. Он связан с нарушениями уродинамики вследствие сдавления лоханки или мочеточника.

4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей возникает при вовлечении в патологический процесс подвздошных и бедренных артерий. При этом возникает перемежающаяся хромота, возможны боли покоя, нарушения трофики нижних конечностей.

Инструментальная диагностикаслужит для верификации диагноза и получения всей необходимой информации о имеющейся патологии аорты и ее ветвей.

Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет получить сведения о локализации, размерах аневризмы, состоянии ее стенок, наличии тромбов. Дуплексное сканирование дает возможность дифференцировать аневризму с девиацией аорты, подковообразной почкой, забрюшинными опухолями.

Рентгеновская компьютерная томография дает высокоточную информацию о структуре аневризмы, ее наружном и внутреннем контуре, наличии надрывов интимы, тромботических масс. Информативность и разрешающая способность КТ возрастают при использовании методики компьютерно-томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии, спиральной и электронно-лучевой томографии, обладающих еще большими возможностями и дающих исчерпывающую информацию о имеющейся патологии аорты и ее ветвей.

Рентгеноконтрастная ангиография в диагностике аневризм брюшной аорты в настоящее время применяется редко, в основном для уточнения состояния висцеральных сосудов, что определяет характер и объем хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностикааневризмы брюшной аорты требуется при наличии у больных заболеваний, проявляющихся сходной клинической симптоматикой. Опухоли желудка, поджелудочной железы и конгломераты лимфатических узлов, располагаясь рядом с аортой, могут иметь передаточную пульсацию и симулировать аневризму. Однако опухоль обычно имеет плотную консистенцию, бугристую поверхность, полигональные контуры, малоподвижна и не имеет экстенсивной пульсации. Над опухолью, как правило, не

выслушивается систолический шум. В сомнительных случаях проводят УЗИ, рентгенографию органов брюшной полости, ЭГДС или лапароскопию.

Ошибочный диагноз возможен при наличии опухоли или подковообразной почки, а также при опущенной, блуждающей почке, когда она прилежит к аорте и имеет передаточную пульсацию, однако почка смещается при пальпации, а шумовая симптоматика отсутствует. УЗИ, внутривенная экскреторная урография, радионуклидная сцинтиграфия и ангиография помогают поставить правильный диагноз.

Большую лимфосаркому брыжейки тонкого кишечника можно ошибочно принять за аневризму брюшной аорты. УЗИ, КТ и МРТ облегчают диагностику.

Девиация брюшной аорты, нередко выявляемая у пацитентов, страдающих АГ, может быть ошибочно принята за аневризму. Правильный диагноз устанавливают с помощью УЗДС, КТ.

Консервативных методов лечениябольных с аневризмой брюшной аорты не существует. При аневризмах брюшной аорты показана ранняя операция, до развития различных осложнений.

Плановое хирургическое лечение больных с аневризмой брюшной аорты противопоказано при наличии свежих нарушений коронарного или мозгового кровообращения, выраженном нарушении функции печени и почек, недостаточности кровообращения IБ-III степени. Однако через 3 мес после инфаркта миокарда и через 6 нед после острого нарушения мозгового кровообращения при условии стабильной гемодинамики и отсутствии грубых неврологических дефицитов больных можно успешно оперировать. Ранее перенесенные инфаркты или инсульты не являются противопоказанием к операции.

При угрозе или наступившем разрыве аневризмы брюшной аорты операция является единственной мерой спасения жизни больного и должна быть выполнена экстренно при любых обстоятельствах.

Ситуационная задача № 1

Больной, 50 лет, поступил с жалобами на одышку, загрудинные боли, купирующиеся приемом нитроглицерина, кашель с незначительным отделением мокроты. Артериальной гипертензией (АД 170/90 мм рт.ст.) страдает 10 лет. Состояние среднетяжелое, кожные покровы бледные, на шее «пляска каротид». В легких выслушивается жесткое дыхание с небольшим количеством влажных хрипов в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, с выраженным диа-

Рис. 63.Рентгенограмма органов грудной клетки (а) и аортография грудного отдела аорты (б) больного, 50 лет

столическим шумом во II и V точках аускультации сердца. Данные обзорной рентгенографии грудной клетки и контрастной аортографии представлены на рис. 63.

Ваш диагноз? Какие методы лечения показаны больному?

Ситуационная задача № 2

Больной Д., 47 лет, поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, боли в загрудинной области стенокардитического характера.

Пациенту проведено клинико-инструментальное обследование. Установите диагноз на основании аортографии (рис. 64).

Установлен клинический диагноз: соединительнотканная дисплазия, гигантская анев-

Рис. 64.Аортограмма пациента Д., 47 лет

Рис. 65 (см. также цв. вклейку)

Рис. 66 (см. также цв. вклейку)

ризма восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью IV степени. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН 3 ф.к. (NYHA). Хронический гастрит, хронический бронхит (рис. 65, 66). Какое лечение необходимо пациенту?

Тестовые задания

1. Патологическая физиология при аневризмах грудной аорты связана:

1) с аортальной недостаточностью;

2) нарушением пульсирующего кровотока по аорте;

3) нарушением кровотока по коронарным артериям;

4) всем перечисленным.

2. В клинической картине аневризмы грудной аорты основной симптомокомплекс включает:

1) боли в грудной клетке;

2) изменение формы грудной клетки;

3) систолический шум над аортой;

4) одышку;

5) дисфагию.

3. Типичный синдром Марфана включает:

1) аневризму аорты;

2) высокий рост пациента;

3) длинные конечности;

4) подвывих хрусталика;

5) «паукообразные» пальцы.

4. Рентгенологические признаки аневризмы грудной аорты включают:

1) расширение тени сосудистого пучка вправо;

2) расширение тени сосудистого пучка влево;

3) кальциноз аорты;

4) смещение пищевода;

5) все перечисленное.

5. Дифференциальную диагностику аневризм грудной аорты необходимо проводить:

1) с новообразованиями и кистами средостения;

2) раком легкого;

3) раком бронхов;

4) синдромом верхней полой вены;

5) туберкуломой легкого.

6. Противопоказаниями к хирургическому лечению больных с аневризмами грудной аорты являются:

1) свежий ИМ;

2) недавно перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения;

3) острая почечная недостаточность;

4) недостаточность кровообращения II степени;

5) дыхательная недостаточность III степени.

7. При аневризме восходящей аорты в настоящее время выполняют:

1) операцию Каброля;

2) операцию Бентала-де Боно;

3) операцию Борста;

4) протезирование восходящей аорты клапансодержащим кондуитом;

5) протезирование восходящей аорты без протезирования АК.

8. По локализации выделяют следующие типы аневризм аорты:

1) аневризмы синусов Вальсальвы;

2) аневризмы восходящей аорты;

3) аневризмы дуги аорты;

4) аневризмы нисходящей аорты;

5) аневризмы брюшной аорты.

9. Аневризмы аорты могут быть:

1) истинными;

2) ложными;

3) мешковидными;

4) веретенообразными;

5) расслаивающими.

10. Расслаивающая аневризма аорты характеризуется следующими симптомами:

1) интенсивной болью в области сердца;

2) интенсивной болью в межлопаточной области;

3) повышением АД;

4) снижением АД;

5) одышкой при физической нагрузке.

11. Для диагностики расслаивающих аневризм грудной аорты применяют:

1) ЭхоКГ;

2) МРТ;

3) рентгенографию грудной клетки;

4) СКТ;

5) рентгеноконтрастную аортографию.

12. Летальность при аневризме брюшной аорты диаметром более 6 см достигает (в год):

1) 5%;

2) 10%;

3) 15%;

4) 25%;

5) 40%.

13. Наиболее редким осложнением операции по поводу расслаивающей аневризмы грудной аорты в ближайшем послеоперационном периоде являются:

1) острый ИМ;

2) острое нарушение мозгового кровообращения;

3) спинальные нарушения;

4) анурия;

5) острая ишемия нижних конечностей.

14. В клинической картине аневризм брюшной аорты важную роль играют все симптомы, кроме:

1) ноющих болей в животе;

2) ощущения пульсации в животе;

3) систолического шума над аортой;

4) снижения массы тела, запора;

5) наличия объемного образования в брюшной полости.

15. Наиболее частым сопутствующим синдромом при аневризмах брюшной аорты является:

1) коронарная недостаточность;

2) артериальная гипертензия;

3) хроническая ишемия головного мозга;

4) вазоренальная гипертензия;

5) хроническая ишемия нижних конечностей.

16. Клинические признаки расслаивающих аневризм аорты включают:

1) гемоперикард;

2) острый парапарез;

3) боль в межлопаточной области;

4) кардиогенный шок;

5) нормальный периферический пульс.

17. Что характерно для аневризм брюшной аорты:

1) в 50% случаев являются атеросклеротическими;

2) частым клиническим симптомом является боль в эпигастральной области;

3) частым клиническим проявлением служит развитие язвы в двенадцатиперстной кишке;

4) асимптомные аневризмы не требуют выполнения операции;

5) могут разорваться в нижнюю полую вену.

18. Аневризмы брюшной аорты могут разорваться:

1) в брюшную полость;

2) нижнюю полую вену;

3) двенадцатиперстную кишку;

4) забрюшинное пространство;

5) печень.

19. Типичным местом локализации атеросклеротических артериальных аневризм являются:

1) бедренная артерия;

2) средняя мозговая артерия;

3) брюшная аорта;

4) внутрипочечные артерии;

5) восходящая аорта.

20. Расслаивающей аневризме грудной аорты присущи следующие особенности:

1) обычно начинается в области дуги аорты;

2) получила название вследствие экстенсивной деструкции медии аорты, приводящей к ее разрыву;

3) диагностируется у беременных женщин;

4) служит проявлением синдрома Марфана;

5) может проявляться в виде острой ишемии нижних конечностей.

21. Риск развития расслоения аневризмы повышается при:

1) синдроме Марфана;

2) коарктации аорты;

3) беременности;

4) болезни Такаясу;

5) сифилитическом аортите.

22. Факторами риска разрыва аневризмы аорты являются:

1) большой размер аневризмы;

2) гипертензия;

3) курение;

4) ХОБЛ;

5) семейный анамнез аневризм брюшной аорты.

23. Клиническими проявлениями разорвавшейся в двенадцатиперстную кишку аневризмы аорты являются:

1) боль;

2) перитонит;

3) диарея;

4) вздутие живота;

5) профузное желудочно-кишечное кровотечение.

24. Типичная локализация посттравматических аневризм аорты:

1) корень аорты;

2) перешеек аорты;

3) бифуркация аорты;

4) в области диафрагмы;

5) дуга аорты.

Демонстрационный материал

1. УЗДГ, УЗ-дуплексное сканирование.

2. ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ.

3. Аортоартериография

4. СКТ и МРТ.

5. Учебные видеофильмы.

6. Посещение диагностических кабинетов.