Диференційно-діагностичне значення змін сечі
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
| “Затверджено” на методичній нараді кафедри педіатрії № 2 з курсом медичної генетики та неонатології | |
| Завідувач кафедрой д.м.н., професор О.П. Волосовець _______________________________ “____” ___________________ 200 р. |
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ
ДЛЯ СТУДЕНТІВ
| Учбова дисципліна | Пропедевтика дитячих хвороб |
| Модуль № | |
| Тематичний модуль | |
| Тема заняття | Семіотика захворювань сечової системи у дітей |
| Курс | |
| Факультет | Медичний |
Київ 2007
1. Актуальність теми:
Захворювання нирок та сечовидільних шляхів в останні роки привертає увагу спеціалістів, що в значній мірі пов’язано із поширеністю цієї патології серед дорослих та дітей, серйозністю прогнозу, інтенсивними пошуками шляхів ранньої діагностики, нових принципів лікування та профілактики тяжких ускладнень. Успіх ранньої діагностики, правильно призначеної терапії в значній мірі залежить від знань майбутніх лікарів основ дитячої нефрології
2. Конкретні цілі
- виділити скарги екстраренального та ренального походження після збирання анамнезу у хворої дитини або її батьків при підозрі на захворювання сечовидільної системи;
- проаналізувати результати отримані під час проведення огляду сечовидільної системи;
- виділити основні симптоми захворювань сечовидільної системи у дітей та об’єднати їх в синдроми;
- трактувати зміни окремих показників лабораторних методів дослідження при захворюваннях сечовидільної системи.
Базовий рівень підготовки
| Назва попередніх дисциплін | Отримані навики |
| 1.Нормальна анатомія | Описувати будову нирок та сечовидільної системи та вміти зобразити її схематично |
| 2. Гістологія та ембріологія | Демонструвати особливості ембріологічної будови нирок у дітей |
| 3. Патологічна анатомія | Визначити морфологічні зміни в тканинах нирок при гломерулонефриті та пієлонефриті |
| 4. Нормальна фізіологія | Визначити загальні механізми основних функцій нирок |
| 5. Патологічна фізіологія | Визначити компенсаторні механізми сечової системи при запальних та імунокомплексних процесах |
Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
| № з/п | Термін | Визначення |
| 1. | полакіурія | Збільшення частоти сечовипускань |
| 2. | олігакіурія | Зменшеня кількості сечовипускань |
| 3. | енурез: | Нетримання сечі |
| 4. | поліурія | збільшення добового діурезу в 2 рази |
| 5. | ніктурія | зменшення денного діурезу і збільшення нічного |
| 6. | ішурія | виділення із сечового міхура не всього об’єму сечі або неможливість здійснення акту сечовипускання при наявності позиву до нього. |
| 7. | олігурія | добовий діурез складає ¼ і менше від нормального об’єму |
| 8. | анурія | повне припинення сечовиділення протягом доби або зниження кількості виділеної сечі до 5%; |
| 9. | стигми дизембріогенезу | аномалії форми черепу, вушних раковин, очей, широке перенісся, порушення росту зубів, полідактилія тощо |
| 10. | асцит, | накопичення транссудату в черевній порожнині |
| 11. | гідроторакс | Накопичення транссудату в плевральній порожнині |
| 12. | гідроперикард | Накопичення транссудату в порожнині перикарду |
| 13. | анасарка | Поширений набряк підшкірної клітковини |
| 14. | фімоз | Патологічне звуження отвору крайньої плоті, яке не дозволяє оголити головку статевого члену |
| 15. | крипторхізм | Відсутність в калитці одного або обох яєчок |
| 16. | гіпостенурія) | Зниження питомої ваги |
| 17. | гіперстенурія | Підвищення питомої ваги |
| 18. | ізостенурія | Монотонно низька відносна щільність сечі, що дорівнює відносній щільності плазми крові |
4.2. Теоретичні питання до заняття:
1. Клініко-лабораторна характеристика пієлонефриту у дітей.
2.Клініко-лабораторна характеристика гломерулонефриту у дітей.
3. Клініко-лабораторна характеристика цистіту у дітей.
4. Стадії розвитку гострої ниркової недостатності у дітей.
5. Ступені хронічної ниркової недостатності.
6. Особливості догляду за дітьми із захворюваннями нирок та сечовидільних шляхів.
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1. Обстежити органи сечовиділення у дитини. Зібрати анамнез, здійснити об’єктивне обстеження.
2. Дати оцінку лабораторним методам обстеження.
3. Вирішення ситуаційних завдань
Зміст учбового матеріалу
Пієлонефрит
Скарги:
- підвищення температури тіла до фебрильних цифр із ознобом протягом 2-4 днів, іноді одноразове підвищення до фебрильних цифр і потім зниження до субфебрильної і тривалим її утриманням. Високі цифри температури тіла найбільш характерні для маленьких дітей. На початку та вкінці зниження температури тіла відмічається потовиділення.
- прояви інтоксикаційного синдрому: головний біль, млявість, підвищена втомлюваність, зниження апетиту, головокружіння;
- больовий синдром: біль у попереку, як правило негострий, посилюється під час фізичного навантаження, іноді може локалізуватися в надлобковій ділянці. У маленьких дітей виникнення приступів занепокоєння може бути пов’язано з болями в животі;
- розлади сечовипускання (дизурія, поллакіурія, енурез, ніктурія), іноді вони виступають попереду підвищення температури тіла.
- у дітей раннього віку частими симптомами пієлонефриту можуть бути блювота, рідкий стілець, що може призвести до розвитку кишкового токсикозу.
Огляд: блідість шкіри та слизових оболонок, тіні під очима.
Пальпація та перкусія: спроба пропальпувати нирку викликає біль, глибока пальпація в області сечоводів та сечового міхура також викликає біль. У дітей старшого віку позитивний симптом Пастернацького.
Результати лабораторних методів дослідження:
1. Загальний аналіз сечі:
- каламутна,
- реакція може бути лужна;
- невисока протеїнурія – до 1 г/л;
- значна лейкоцитурія, іноді лейкоцити можуть покривати все поле зору
- поодинокі еритроцити ( в основному свіжі);
- іноді незначна циліндрурія ( лейкоцитарні або зернисті) , що вказує на залучення до запального процесу ниркових канальців;
- бактеріурія;
2. Аналіз сечі за Нечипоренком, Амбурже, Каковським-Аддісом:
- значна лейкоцитурія;
- незначна еритроцитурія.
3. Аналіз сечі на бактеріурію: (до призначення антибіотикотерапії)
- збільшення мікробних тіл до 50 000 – 100 000 в 1 мл сечі.
4. Аналіз сечі на активні лейкоцити – більше 10 %.
5. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ.
Гломерулонефрит
Скарги:
- інтоксикаційний синдром: - слабкість, млявість, нездужання, зниження апетиту;
- підвищення температури тіла до субфебрильних цифр;
- набряковий синдром: спочатку пастозність на обличчі, під очима. Набряки також можуть локалізуватися в області калитки, попереку, гомілках, стопах. Виникають як правило вранці, швидко збільшуються, але у вечірній час зменшуються, якщо дитина не дотримує ліжкового режиму, як правило за рахунок рівномірного розповсюдження по всьому тілу під впливом м’язових рухів. Асцит, гідроторакс, гідроперикардіум, навіть розвиток анасарки характерні для нефротичного синдрому;
- підвищення артеріального тиску (гіпертензійний синдром) протягом 1-2 тижнів. Часто нормальні показники систолічного артеріального тиску супроводжуються підвищеними показниками діастолічного тиску;
- сечовий синдром: олігурія, зміна кольору сечі – колір «м’ясних помиїв»;
Огляд:
- пастозність обличчя або наявність набряків;
- блідість шкіри
Пальпація та перкусія:
- позитивний симптом Пастернацького;
- приглушеність тонів серця, непостійний систолічний шум, при наявності вираженого набрякового синдрому – розширення меж відносної серцевої тупості
Результати лабораторних методів дослідження:
1. Загальний аналіз сечі:
- колір «м’ясних помиїв»;
- гіперстенурія;
- протеїнурія – може бути від незначної і до 3 г/л і більше, характеризується високою ступінню селективності;
- підвищена кількість злущеного епітелію;
- еритроцитурія – може бути мікрогематурія з переважно вилуженими еритроцитами (35-40 еритроцитів в полі зору) і макрогематурія – з’являється колір «м’ясних помиїв»;
- циліндрурія – переважно еритроцитарні та гемоглобінові, рідко лейкоцитарні, у важких випадках воскоподібні або епітеліальні;
- лейкоцитурія – не характерний симптом, можлива у деяких випадках в перші дні захворювання, до 20-30 лейкоцитів в полі зору, носить транзиторний характер.
2. Аналіз сечі за Нечипоренком, Амбурже, Каковським-Аддісом:
- значна еритроцитурія;
- значна циліндрурія
3. Загальний аналіз крові:
- рідко нормохромна анемія;
- незначний лейкоцитоз із незначним прискоренням ШОЕ
4. Біохімічне дослідження крові:
- гіпопротеінемія;
- диспротеінемія – збільшення глобулінів за рахунок α2 - та γ- глобулінів;
- зменшення А/Г коефіцієнту;
- при наявності олігурії - підвищення вмісту креатиніну та сечовини в плазмі крові, що свідчить про порушення азот видільної функції нирок;
- гіперхолестерінемія та гіперліпідемія при нефротичному синдромі.
5. Аналіз сечі за Зимницьким:
при наявності олігурії – зменшення добового діурезу, гіперстенурія.
Цистит
Скарги:
- симптоми інтоксикації не виражені
- дизурічні явища – імперативні покликання на сечовипускання, біль під час сечовипускання, особливо наприкінці, сечовипускання малими порціями, передчасне припинення сечовипускання, повна затримка сечі.
Пальпація: біль в надлобковій ділянці;
Результати лабораторних методів дослідження:
1. Загальний аналіз сечі:
- лейкоцитурія;
- еритроцитурія – свіжі еритроцити;
- протеїнурія – сліди білка;
- бактеріурія;
- триста канна проба – (+) в ІІІ порції.
2. Аналіз січі на бактеріурію: виділяють умовно-патогенну мікрофлору.
Диференційно-діагностичне значення змін сечі
| Показник | Захворювання | ||
| Пієлонефрит | Гломерулонефрит | Цистіт | |
| Колір | Солом’яно-жовтий | «м’ясних помиїв», окрім нефротичного варіанту) | Солом’яно-жовтий |
| Прозорість | Мутна | Прозора | Мутна |
| Питома вага | Норма | При гострому – норма, при хронічному частіше знижена | Норма |
| Протеїнурія | ++ (до 1 г/л) | +++ (більш 1г/л) | + - (сліди білка) |
| Еритроцитурія | + | Вилужені +++(окрім нефротичного варіанту) | ++ (свіжі) |
| Бактеріурія | +++ | - | ++ |
| Клітини Штернгеймера-Мельбіна та «активні лейкоцити» | ++ | - | - |
Примітка: +++ значно виражено; ++ помірно виражено; + слабо виражено;
- відсутнє
Гостра ниркова недостатність –
це раптове різке порушення різних видів функцій нирок.
Клініка має 4 стадії.
1. Початкова (шокова) – виникає через 1-2 дні після дії етіологічного чинника, триває 1-3 дні з такими ознаками:
- олігурія;
- гіперстенурія
2. Олігоанурічна стадія – триває 2-2,5 тижні:
- анурія;
- прогресуюче погіршення стану хворого;
- блідість з іктеричним відтінком;
- адинамія, головний біль, слабкість;
- ознаки азотемії та виділення азотистих шлаків - нудота, блювота, свербіж шкіри, діарея, анорексія, стоматити, коліти, гастрити;
- зміни з боку серцево-судинної системи: спочатку зниження артеріального тиску, потім гіпертензія, порушення ритму серця, поява екстрасистолій;
- різні види аномалій дихання: Чейн-Стокса, Куссмауля, набряк легенів;
- судоми;
- ознаки гіперкаліємії – аритмії, зупинка серця, м’язова слабкість
- ознаки навантаження рідиною – набряк соска зорового нерва, гіпертензія, збільшення серця, ритм галопу, збільшення маси тіла, набряк легенів
- гіпостенурія – 1005-1008;
- підвищення рест-азоту, сечовини, креатині ну, гіперазотемія
3. Стадія відновлення діурезу (поліурічна)– триває 1-6 тижнів
- збільшення діурезу;
- покращення стану хворого;
- оскільки епітелій канальців неповноцінний, процеси реабсорбції і секреції неспроможні: через 1- 2 доби розвивається гіпо- та ізостенурія, гіпосолємія (гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія). Поліурія може досягати 10 л за добу. Дуже часто приєднуються інфекції.
4. Період відновлення. – триває до 2 років.
- відновлення концентраційної функції нирок;
- зникнення анемії.