II. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата и время поступления _____________________________________________________ Дата и время выписки _________________________________________________________ Отделение _______________________________________ палата № __________________ Переведён в отделение ________________________________________________________ Проведено койко-дней ________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) ________ Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ______________________ Побочные действия лекарств (переносимость) __________________________________ ______________________________________________________________________________

^{название препарата, характер побочного действия}

______________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ _______________________________________________________ 2. Пол ________________ 3. Возраст__________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

Вес ___________Рост_________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________ ______________________________________________________________________________

^{вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населённый пункт, адрес родственников}

______________________________________________________________________________

^{и № телефона.}

5. Место работы, профессия или должность(родителей)_________________

^{для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – группа инвалидности}______________________________________________________________________________ 6. Кем направлен больной _____________________________________________________

^{название лечебного учреждения}7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _________ часов после начала заболевания; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения _________________________________________

9. Диагноз клинический _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. Жалобы пациента: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

· Состояние здоровья перед возникновением болезни: ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Первые признаки болезни: ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Динамика симптомов заболевания (наличие рецидивов и обострений, периодов ремиссии, их длительность): __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Проводившиеся исследования, их результаты: ___________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Проводившееся лечение, его эффективность:____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Мотивы настоящей госпитализации (обострение болезни, уточнение диагноза и др.): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

· Общебиографические сведения: от какой беременности родился ребенок, ее течение_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Течение родов______________________________________________________________

· Антропометрические показатели ребенка при рождении, его состояние____________

· __________________________________________________________________________

Развитие ребенка на первом году жизни________________________________________

___________________________________________________________________________

Вскармливание ребенка на первом году жизни____________________________________

___________________________________________________________________________

Особенности питания в настоящий момент (режим питания, любимые блюда)

___________________________________________________________________________

Условия , в которых живет ребенок____________________________________________

___________________________________________________________________________

Половое развитие____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вредные привычки___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Образ жизни (культура, развлечения)__________________________________________

___________________________________________________________________________

Наследственность___________________________________________________________

Аллергологический анамнез___________________________________________________

Эпидемиологический анамнез:

дата последнего посещения детского учреждения, наличие карантина в нем

___________________________________________________________________________

контакты с инфекционными больными_________________________________________

результаты пробы Манту____________________________________________________

проф.прививки______________________________________________________________

· __________________________________________________ _______________________

___________________________________________________________________________

· Перенесённые заболевания: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· _

IV. Объективное исследование больного (status praesens).

Общий осмотр.

· Состояние сознания: _________________________________________________________

· Положение больного: _________________________________________________________

· Внешность (злобный, испуганный, апатичный и пр.)______________________________

· Речь (быстрая, медленная, запинающаяся, громкая, шепотная, невнятная )__________

· Внимание(отвлекаемость, неспособность сконцентрироватьвнимание)_____________

Настроение( радостное, печальное, полное безразличие, равнодушие)______________

__________________________________________________________________________

Ориентация(во времен; знает , где находится; знает, кто с ним разговаривает)

__________________________________________________________________________

· Телосложение: ______________________________________________________________

· Форма, равномерность зрачков, реакция зрачков на свет: _________________________ ___________________________________________________________________________

· Осмотр кожи (окраска, эластичность, влажность, кожные сыпи): ________________ ___________________________________________________________________________Состояние пупочной ранки ( у новорожденных)__________________________________

· Видимые слизистые оболочки:_________________________________________________

· Ногти:____________________________________________________________________

· Состояние волосистой части головы (гнейс, перхоть, педикулез)___________________

· __________________________________________________________________________

· Температура тела: __________________________________________________________

· Наличие отёков: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

· Развитие подкожного жирового слоя: __________________________________________

· Лимфатические узлы:________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Костно-мышечная система

Форма головы, ее окружность_________________________________________________

Швы черепа, затылочная кость________________________________________________

Роднички у ребенка раннего возраста( размеры, состояние краев)___________________

___________________________________________________________________________

Состояние зубов, их количество________________________________________________

Осмотр позвоночника ( осанка, патологические изгибы)___________________________

____________________________________________________________________________

Форма грудной клетки, ее окружность ( наличие рахитических четок)_____________

__________________________________________________________________________

Конечности, суставы( форма, подвижность, болезненность, местная температура)

__________________________________________________________________________

Мускулатура (тонус, сила)__________________________________________________

Движение ребенка (активные, пассивные, оценить развитие двигательных умений)

__________________________________________________________________________

Система органов дыхания.

· Нос:_______________________________________________________________________

· Гортань:___________________________________________________________________

· Голос ( нормальный, осиплый, афония)________________________________________

Кашель(«лающий», влажный, сухой)___________________________________________

· Положение ключиц, надключичных ямок и лопаток: ______________________________ ___________________________________________________________________________

· Дыхание(спокойное, свистящее, дистанционные хрипы): ___________________________________Частота дыхания: ________________________

· Глубина дыхания: ___________________ Ритм дыхания:___________________________

· Пальпация грудной клетки (болезненность, резистентность):______________________

____________________________________________________________________________

· Голосовое дрожание:_________________________________________________________

· При сравнительной перкуссии определяется: ____________________________________ ___________________________________________________________________________

· При топографической перкуссии определяются:

Нижние границы лёгких.

Топографические единицы	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия
Срединно-ключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия

Подвижность нижних краёв лёгких по средней подмышечной линии (см)

Правого	Левого
На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная

· Основные дыхательные шумы при аускультации:_________________________________ ___________________________________________________________________________

· Побочные дыхательные шумы: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

· Бронхофония: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Эндокринная система.

· Данные пальпации щитовидной железы: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании анализа жалоб_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ данных анамнеза_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ и результатов объективного исследования_________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________:

· Диагноз основного заболевания: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________

· Диагноз осложнения основного заболевания:_____________________________________ ___________________________________________________________________________

· Диагноз сопутствующего заболевания: _________________________________________ ___________________________________________________________________________

VI. План обследования пациента:

1. ______________

2. ______________

3. ______________

4. ______________

5. ______________

6. ______________

7. ______________

8. ______________

9. ______________

10. ______________

11.

X. План лечения.

Режим________________________________________________________________________

Внутреннее назначение	Дата	Наружное назначение	Дата	Диета
назначено	отменено	назначено	отменено