Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линий (см)

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата и время поступления________________________________________________

Дата и время выписки___________________________________________________

Отделение_____________________________________палата №______________

Переведен в отделение__________________________________________________

Проведено койко-дней___________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке,на кресле,может идти(подчеркнуть)_________

Группа крови_____________________Резус-принадлежность__________________

Побочные действия лекарств(переносимость)_______________________________

______________________________________________________________________

наименование препарата, характер побочного действия

______________________________________________________________________

1. Фамилия,имя,отчество_________________________________________________

_______________________________________2. Пол__________________________

3. Возраст____(полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца- дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)___________________

______________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников

______________________________________________________________________

и № телефона

5. Место работы, профессия или должность_________________________________

______________________________________________________________________

для учащихся- место учебы, для детей- название детского учреждения,школы,для инвалидов- группа инвалидности

______________________________________________________________________

6. Кем направлен больной________________________________________________

название учебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через________часов

после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________

9. Диагноз клинический_________________________________________________

______________________________________________________________________

1. Жалобы пациента:

____________________________________________________________________

II. Анамнез болезни (anamnesis morbid).

- Состояние здоровья перед возникновением болезни:

_____________________________________________________________________

- Первые признаки болезни:______________________________________________

- Динамика симптомов заболевания (наличие рецидивов и обострений, периодов

ремиссии, их длительность):____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- Проводившиеся исследования, их результаты:_____________________________

- Проводившееся лечение, его эффективность:______________________________

- Мотивы настоящей госпитализации (обострение болезни, уточнение диагноза и

др.__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

- Общебиографические сведения:

- Жилищно-бытовые условия:____________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Система органов дыхания

- Нос:_________________________________________________________________

- Гортань: _____________________________________________________________

- Форма грудной клетки:_________________________________________________

- Искривления позвоночника:_____________________________________________

- Положение ключиц, надключичных ямок и лопаток:________________________

_____________________________________________________________________

- Тип дыхания:__________________________Частота дыхания:________________

- Глубина дыхания:______________________Ритм дыхания:___________________

- Пальпация грудной клетки (болезненность, резистентность):_________________

_____________________________________________________________________

- Голосовое дрожание:___________________________________________________

- При сравнительной перкуссии определяется:_______________________________

_____________________________________________________________________

- При топографической перкуссии определяются:

Нижние границы легких.

Топографические единицы	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия
Срединно-ключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия

Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линий (см)

Правого	Левого
На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная

- Основные дыхательные шумы при аускультации:___________________________

_____________________________________________________________________

- Побочные дыхательные шумы:__________________________________________

_____________________________________________________________________

- Бронхофония:_________________________________________________________

______________________________________________________________________

Система органов кровообращения

- Осмотр области сердца и сосудов:________________________________________

- При пальпации верхушечный толчок определяется:

_____________________________________________________________________

по характеру:___________________________________________________________

- другие виды пульсации в области сердца и по соседству с ним (сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация, пульсация печени):

______________________________________________________________________

- Условия труда:________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- Питание:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Вредные привычки:____________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Перенесенные заболевания:

- Семейный и наследственный анамнез:____________________________________

- Аллергологический анамнез:____________________________________________

_____________________________________________________________________

- Заболевания мужа имеет значение для выяснения возбудителя венерических

заболеваний, уточнение причин бесплодного брака________________________
_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Становление и течение менструальной функции: в каком возрасте появились

первые менструации и их характер; через какой промежуток времени они уста-

новились; изменился ли тип менструаций после начала полой жизни,родов,

абортов; характер месячных во время настоящего заболевания, если имеются

нарушения, то какого типа (аменорея,менорагии,метрорагии)________________
_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Половая функция - выяснить начало половой жизни, половое влечение и удов-

летворение, болезненность при сношении_________________________________
_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

- Детородная функция: наличие беременностей и срок наступления первой бере-

менности от начала половой жизни; количество беременностей, их течение и

исход (роды, аборты в хронологическом порядке); течение родов и послеродо-

вого периода; перенесенные аборты, их характер, наличие заболеваний, связан-

ных с абортами_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Секреторная функция - бели трубные,маточные,шеечные,влагалищные, их ха-

рактер,консистенция,цвет,запах__________________________________________

_____________________________________________________________________

IV. Объективное исследование больного (status praesens).

Общий осмотр.

- Состояние сознания:___________________________________________________

- Положение больного:__________________________________________________

- Телосложение:________________________________________________________

- Форма, равномерность зрачков, реакция зрачков на свет:____________________

_____________________________________________________________________

- Осмотр кожи (окраска, эластичность, влажность, кожные сыпи):______________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- Видимые слизистые оболочки:___________________________________________

- Ногти:_______________________________________________________________

- Температура тела:______________________________________________________

- Наличие отеков:_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Развитие подкожного жирового слоя:_____________________________________

- Лимфатические узлы:__________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Суставы:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Состояние мышечной системы:__________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Перкуссия:

	Границы сердца
Правая	Левая	Верхняя
Относительная тупость сердца

- Границы сосудистого пучка:_____________________________________________

- При аускультации тоны сердца:__________________________________________

_____________________________________________________________________

шумы сердца:__________________________________________________________

проведение шумов:______________________________________________________

______________________________________________________________________

- Аускультация сосудов:_________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Частота сердечных сокращений:__________________

- Артериальный пульс: ритм:_____________________частота:_________________

напряжение:____________________________наполнение:____________________

величина:________________________форма пульса:________________________

дефицит пульса:_______________________________________________________

- Артериальное давление: правая рука:_________левая рука:___________________

(рабочее давление:________________________________)

Эндокринная система

- Данные пальпации щитовидной железы:___________________________________

_____________________________________________________________________

Состояние половых органов

- Осмотр наружных половых органов (характер волосяного покрова, больших и

малых половых губ, вход во влагалище, окраска, характер секрета, наличие

патологических процессов промежности, бартолиневых желез и т.д.)__________

_____________________________________________________________________

- Исследование при помощи зеркал для диагностики заболеваний влагалища (цвет, складчатость, патологические изменения), шейки матки (форма, цвет,

эрозия, полип, выделения из цервикального канала)_________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

- Влагалищное исследование производится указательным и средним пальцем од-

ной руки определяем состояние мышц тазового дня, бартолиновых желез,

уретры, влагалищной части шейки матки, форму, консистенцию, поверхность,

состояние наружного зева______________________________________________

- Бимануальное исследование является основным методом распознавания заболе-

ваний матки, придатков, тазовой брюшины и ее клетчатки. При пальпации матки

определяется ее положение, величина, форма, консистенция, подвижность,

болезненность. Придатки и параметрит в норме не пальпируются. При наличии

опухолей указываем их величину, форму, подвижность, болезненность,

консистенцию_________________________________________________________

- Ректальное исследование по показаниям__________________________________
_____________________________________________________________________
V. Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании анализа жалоб_____________________________________________

______________________________________________________________________

данных анамнеза________________________________________________________

______________________________________________________________________

и результатов объективного исследования__________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Диагноз основного заболевания:_________________________________________
______________________________________________________________________

- Диагноз осложнения основного заболевания:______________________________

______________________________________________________________________

- Диагноз сопутствующего заболевания:____________________________________

______________________________________________________________________

VI. План обследования пациента:

1.___________________________ 6.___________________________________

2.___________________________ 7.___________________________________

3.___________________________ 8.___________________________________

4.___________________________ 9.___________________________________

5.___________________________ 10.___________________________________

11.__________________________

Консультации специалистов

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. Клинический диагноз и его обоснование:

На основании предварительного диагноза__________________________________

______________________________________________________________________

и данных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов_______________________________________________________

- Диагноз основного заболевания:_________________________________________
______________________________________________________________________ - Диагноз осложнения основного заболевания:______________________________

______________________________________________________________________

- Диагноз сопутствующего заболевания:____________________________________

______________________________________________________________________

X. План лечения

Режим_________________________________________________________________

Внутренние назначение	Дата	Наружное назначение	Дата	Диета
назначе но	отмене но	назначе но	отмене но

XI. Дневник наблюдения

Дата	Динамика основных клинических симптомов
«___» _______ 200__г.







«___» _______

200__г.





«___» _______ 200___г.

XII. Эпикриз

1. Фамилия, имя, отчество пациента:_____________________________________

____________________________________________________________________

2. Дата поступления, выписки (смерти):

___________________________________________________________________

3. Основные жалобы при поступлении:____________________________________

_____________________________________________________________________

4. Основные анамнестические данные:_____________________________________

5. Объективный статус больного при обследовании (кратко, по системам):

6. Данные обследования:_________________________________________________

7. Обоснование клинического диагноза (коротко)____________________________

______________________________________________________________________

8. Проведенное в стационаре лечение:_____________________________________

9. Динамика заболевания за время пребывания в стационаре:__________________

10. Прогноз и рекомендации пациенту в отношении качества жизни, здоровья,

трудоспособности:__________________________________________________