Профилактика и реабилитация
Профилактика цирроза печени включает своевременное выявление состояний, способных приводить к его развитию, и адекватную коррекцию обнаруженных нарушений.
Скрининг на вирусы гепатита В и С.У пациентов с факторами риска хронических гепатитов необходимо исследование на анти-HCV, HBsAg. Выживаемость больных с хроническими гепатитами существенно выше при назначении интерферонотерапии.
Скрининг на злоупотребление алкоголем.Применяется CAGE-тест, включающий четыре вопроса:
· Возникало ли у вас ощущение того, что следует сократить потребление спиртных напитков?
· Возникло ли у вас чувство раздражения, если кто-нибудь из окружающих говорил вам о сокращении потребления спиртных напитков?
· Испытывали ли вы когда-нибудь чувство вины, связанное с потреблением спиртных напитков?
· Возникало ли у вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?
Положительный ответ более чем на два вопроса позволяет заподозрить алкогольную зависимость.
Из лабораторных признаков маркёрами злоупотребления алкоголя могут выступать преобладающее повышение активности АСТ в сравнении с АЛТ, повышение ГГТ, IgA, увеличение среднего объёма эритроцитов. Эти признаки обладают высокой специфичностью при относительно низкой чувствительности, за исключением активности ГГТ.
Гемохроматоз (ГХ).В нескольких исследованиях продемонстрирована эффективность популяционного скрининга на ГХ. Скрининг осуществляется путём определения в сыворотке крови железа, ОЖСС. Определяют показатель насыщения трансферрина (сывороточная концентрация железа, деленная на ОЖСС; в процентах) и концентрацию в крови ферритина. При насыщении трансферрина более 45 % и концентрации ферритина более 150 мкг/л у женщин и более 200 мкг/л у мужчин показаны исследования мутаций гена HFE и иногда биопсия печени.
Скрининг при использовании гепатотоксичных препаратов.В первую очередь метотрексата и амиодарона. Определяют активность АЛТ и АСТ каждые 1-3 месяца. Указанные препараты при длительном применении могут приводить к циррозу печени.
Скрининг среди родственников больных с хроническим поражением печени.Обследуют родственников первой степени родства: определяют степень насыщения трансферрина и сывороточную концентрацию ферритина (выявление врождённого гемохроматоза), сывороточную концентрацию церулоплазмина (обнаружение болезни Вильсона-Коновалова), выявляют дефицит α1-антитрипсина.
Скрининг для выявления неалкогольной жировой болезни печени.Факторы риска: СД 1 степени, ожирение, гиперлипидемия, АСТ выше АЛТ. Необходимо УЗИ печени для выявления стеатоза.
Дальнейшее ведение
После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях.
· ФЭГДС проводят с интервалами 3 года, если при первом обследовании варикозные узлы не выявлены, и год, если видны варикозные узлы небольших размеров. После успешного эндоскопического лигирования узлов ФЭГДС повторяют через 3 мес, а в последующем — каждые 6 мес.
· Всех больных с циррозом печени необходимо вакцинировать против вирусных гепатитов А и В (кроме больных с циррозом в исходе ХГВ).
· У всех больных с циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному с помощью УЗИ печени и определения концентрации в крови а-фетопротеина.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
а) в палатах отделения гастроэнтерологии с пациентами;
б) с историями болезни;
в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия;
- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.
Вопросы по теме занятия.
1.Современные представления об этиопатогенезе циррозов печени (ЦП).
2.Клинические проявления ЦП.
3.Диагностика ЦП.
4.Современные подходы к терапии ЦП.
5.Неотложные состояния у больных осложненным ЦП
Ситуационные задачи по теме:
Задача 1.
У больного 2 дня назад появилась резкая слабость, черный жидкий кал. В анамнезе злоупотребление алкоголем, язвенной болезнью не страдал. При осмотре выявлены телеангиоэктазии в «зоне декольте», «печеночные ладони», наличие асцитической жидкости, увеличение печени на 4 см ниже реберной дуги. Печень плотная, край острый, поверхность бугристая. Расширение вен передней брюшной стенки.
1) Поставьте диагноз.
2) Какое осложнение развилось у данного больного?
3) Остановка кровотечения из вен пищевода.
4) Реабилитация пациента и профилактика обострений.
5) Профилактика кровотечения из вен пищевода
Задача 2.
У больного 48 лет жалобы на увеличение живота в объеме, пастозность голеней. В прошлом злоупотреблял алкоголем. Увеличение живота и отечность голеней заметил месяц назад. Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка, флюктуация. Печень и селезенку пропальпировать не удалось. Билирубин крови 30 мкмоль/л. АЛТ 80 ммоль/л. АСТ 120 ммоль/л. Протромбиновое время 50%. Натрий 135 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л. Креатинин 80 мкмоль/л. Альбумины 29 г/л.
1) Ваш полный диагноз?
2) Какова причина асцита?
3) Определите биохимические синдромы.
4) Лечение асцита
5) Какова вторичная профилактика прогрессирования заболевания?
Задача 3.
Больная К., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, тупую боль в правой половине живота, неустойчивый стул, кожный зуд.
Из анамнеза болезни: 5 лет назад перенесла гепатит.
При поступлении: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, живот увеличен в размерах, на передней брюшной стенке – расширение вен. При осмотре у больной отмечена ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице. При пальпации: печень плотная, болезненная, край ее неровный, увеличена на 5-6 см, отмечено увеличение селезенки.
1) Ваш диагноз?
2) План обследования?
3) Выделить основные синдромы
4) План лечения
5) Какие методы диагностики необходимы для уточнения портальной гипертензии?
Задача 4.
У больного 10 дней назад появилась резкая слабость, черный жидкий кал. В анамнезе – злоупотребление алкоголем, язвенной болезнью не страдал. Выявлено наличие асцитической жидкости, увеличение печени на 2 см., плотная, край острый. Селезенка на 4 см. из подреберья, плотная, расширение вен передней брюшной стенки.
1) Поставьте предварительный диагноз?
2) Какое осложнение развилось у данного больного?
3) Какой синдром явился причиной данного осложнения?
4) План лечения
5) Профилактика данного осложнения
Задача 5.
Больной 48 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалась гепатомегалия. Увеличение живота в объеме заметил 1 месяц назад.
Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез – 700мл. Билирубин крови – 30 мкмоль/л, АсАТ – 0,8 ммоль/мл/ч., АлАТ – 1,2 ммоль/мл/ч., протромбиновое время – 50%, Na – 135 ммоль/л, K – 3,9 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, белок - 52 г/л.
1) Поставьте диагоз?
2) Какова причина асцита?
3) Определите биохимические синдромы
4) Какие показатели следует наблюдать?
5) Какие показания для пункции асцита?
Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)