Сердечно-сосудистая система. Бюджетное учреждение профессионального образования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
Бюджетное учреждение профессионального образования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
«Сургутский медицинский колледж»
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациентаСамойлова Тома Александровна
Клинический диагноз основного заболевания:
Интоксикация каким-либо веществом
| Ф.И.О. студента: Гусейнова Камила Т. группа № 204 Дата и время курации:01.12.2016; 16:50 проверил преподаватель: Подкорытов Артем А. |
Сургут, 2016 г.
Особые отметки:
Группа крови_3________________
Непереносимость лекарственных
веществ _Нет___________________
Паспортная часть
Ф.И.О. больного: Самойлова Тамара Александровна________________________
Возраст 20 лет______________________________________________________________
Семейное положение В гражданском браке__________________________________
Пол Женский______________________________________________________________
Национальность Русская_____________________________________________________
Образование Среднее специальное__________________________________________
Место постоянного жительства г. Сургут, ул. Островского 12__________________
Место работы Стрип-клуб «Голубой единорог»_____________________________
Профессия (должность) Танцовщица гоу-гоу__________________________________
Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников Нет___________________________
Дата поступления в клинику
Жалобы:На острые опоясывающие боли в верхних и нижних отделах живота, тошноту, 5-кратную рвоту съеденной пищей, диарею до 6 раз в сутки, головокружение, головную боль, общую слабость.________________________________________________________
Anamnesis morbi: Считает себя больной с 01.12.2016 года, когда при выполнении тяжелых физических упражнений почувствовала дискомфорт в области живота, ощущение начинающегося акта дефекации. Через 10 мин. появилась тошнота. В течении дня была 5-ти кратная рвота ( съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 6 раз в сутки) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечала повышение температуры 37.5.А также, острые опоясывающие боли в области живота и поясницы. Свое заболевание связывает с употреблением накануне большого количества алкогольных напитков пищ непригодную для употребления. Боли никакими лекарственными средствами не купировала. После очередной рвоты была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную на стационарное лечение в инфекционное отделение._____________________________________________________
Anamnesis vitae: Родилась в 1996 году в городе Сургут в семье рабочих первым ребенком. Физически и интеллектуально развивалась согласно возрасту, от сверстников не отставала. Образование среднее специальное. На Севере проживает с рождения. В данный момент работает танцовщицей в клубе. Материально обеспечена, проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.________________________________________
Семейный анамнез:В гражданском браке, детей нет.
Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, грипп.
Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем. Курение в течении 3 лет в среднем по 20 сигарет в день.
Наследственный анамнез: Не отягощен.
Аллергологический анамнез:Аллергическая реакция в виде сыпи на предметы обихода и одежды, содержащие латекс.
Гинекологический анамнез:Менструальный цикл появился в 14 лет с периодичностью 25 дней, количество выделений умеренное.
Данные физикальных методов исследования.
Status praesens.
Общий осмотр.
СостояниеСредняя степень тяжести__________________________________________
Положение Активное________________________________________________________
Сознание Ясное_____________________________________________________________
Выражение лица Спокойное__________________________________________________
Телосложение Нормостеническое_____________________________________________
Вес 57 кг___________________________________________________________________
Рост 170 см_________________________________________________________________
Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчаткаКожные покровы физиологической окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу. Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют. Лимфатические узлы(затылочные,околоушные,подчелюстные,шейные,подбородочные, надключичные,подключичные,подмышечные,локтевые,паховые,подколенные)–не____ пальпируются.______________________________________________________________
Костно-мышечная система Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.___________________
Система дыхания Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Кашля нет.Ритм дыхания правильный, одышки нет.
Осмотр грудной клетки:
§ Форма правильная, нормостенического типа. Обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.__________________________________________________________________
§ Перкуссия легких:
Ø Сравнительная Над поверхностью легочных долей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.________________________________________
Ø Топографическая:
§ Верхние границы легких_Спереди выше уровня ключицы на 34 мм. Сзади на одном уровне с 7 шейным позвонком.________________________________________
§ Поля Кренига_5,5 см_________________________________________________
§ Нижние границы легких:
| Линии | Правое | Левое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | 11 грудной позвонок | 11 грудной позвонок |
Аускультация: Над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При бронхофонии голосовой шум не усилен.__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
Осмотр_При осмотре в сосудах шеи определяется умеренная пульсация сонных артерий, пульсация вен не определяется, сосуды шеи не изменены. Выпячивания в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок не визуализируется, патологической пульсации не выявлено._________________________
Пальпация Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1,5 см, умеренной силы, резистентности. Артериальный пульс симметричный, полный, ритмичный, частота- 72,умеренного напряжения, мягкий и пустой, синхронный.
Перкуссия:
Ø Границы относительной тупости сердца:
§ Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье__________
§ Верхняя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне 3 ребра_____
§ Левая на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье__
Ø Границы абсолютной тупости сердца:
§ Правая: Левый край грудины в 4 межреберье____________________________
§ Верхняя: На 4 ребре_________________________________________________
§ Левая: На уровне 5 м/р, на 3 см кнутри от срединно-ключичной линии_______
Ø Ширина сосудистого пучка составляет 5 см___________________________________
Ø Ширина поперечника сердца составляет 12 см________________________________
Ø Конфигурация сердца правильная___________________________________________
Аускультация: При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены. Шумов нет.________
Частота сокращений 87 ударов в минуту________________________________________
Ритм симметричный,ритмичный,синхронный,умеренного напряжения, полный.______
Система пищеварения:
Поверхностная ориентировочная пальпация живота: Резистентности мышц передней брюшной стенки не выявлено. Наблюдается болезненность в эпигастральной области. Диастаза прямых мышц живота нет. Увеличения печени, селезенки, органов малого таза не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Шум плеска, флюктуация отсутствует._____________________________________________________
Полость рта: Запах обычный, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовой окраски. Высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, покрытый налетом белого цвета. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены нормально.___________________
Живот: Живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики не наблюдается. Пупок втянут, выпячиваний в области брюшной стенки не наблюдается. Рубцы, сыпь, гиперпигментация кожных покровов области живота отсутствует._______
Желудок Границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается._________________________________________________________________
Кишечник При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка слегка болезнена, спазмированна. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Толстая кишка уплотнена._____________________________________________________
Печень и желчный пузырь Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не прощупывается.___
Система мочевыделения:
Жалобы: Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.__________________________________________________________________
Осмотр: Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.________________________________________________________
Перкуссия: Поколачивание в поясничной области безболезненно. Над лобком тимпанический перкуторный звук._____________________________________________
Пальпация: Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точки нет._________________________________
Эндокринная система:
Жалобы: Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, судорог, мышечную слабость нет.________
Осмотр: Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.___________________________________________________
Пальпация: При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезненно.____
Нервная система
Жалобы На головокружение, головные боли.____________________________________
План обследования больного
С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:_____________________________________________
- Общий анализ крови________________________________________________________
- Общий анализ мочи_________________________________________________________
-Биохимический анализ крови_________________________________________________
-Бактериальный анализ на дизентерийную группу________________________________
-Реакция пассивной гемагглютинации___________________________________________
- УЗИ органов брюшной полости_______________________________________________
-ЭКГ_______