Невротические нарушения речи

Основным ядром судорожных расстройств речи мирного времени является «собственно заикание», или заикание, возникающее в период развития речи. Контузионное заикание имеет часто внешнее и поверхностное сходство с этим последним. Достаточно небольшого знакомства с больными, чтобы обнаружить яркие различия в клинической характеристике обеих групп.

Недоразвитие речи, отставание ее от развития интеллекта – это тот фон, на котором под влиянием психических моментов чаще всего развивается заикание как своего рода судорога речевого аппарата.

Заикание возникает почти исключительно в детском возрасте. Появление заикания совпадает обычно с установлением осмысленного, более широкого речевого контакта. Декомпенсация речи выявляется затем под влиянием тех или иных неблагоприятных условий. Интересно отметить, что узловые периоды развития заболевания совпадают с основными периодами общего развития, а именно: детство (2–3 года), отрочество (7 лет), юношество (14–15 лет).

В очень большой части случаев заикание развивается под влиянием многократной психической травмы.

Как известно, наиболее частый этиологический момент заикания – испуг. Даже при наличии иных, объективно как будто более серьезных причин и предшествующих заболеванию моментов, например, инфекционных заболеваний, ушибов головы и т. д., испуг, даже недостоверно известный, все-таки упорно выдвигается больными, родителями и окружающими как причина заикания. Эта прочная ассоциация испуга с заиканием указывает, как нам кажется, на доминирующую роль эмоционального момента в состоянии наших больных. В примитивном определении «испуганный» или «испугался» улавливается указание на выраженность некоторого эмоционального состояния, близкого к тому, которое можно назвать пугливостью.

Случаи заикания, начавшегося как будто у взрослых, обычно оказываются рецидивом заикания, бывшего в детстве. В этих случаях психическая травматизация, естественно, более сложна и разнообразна. Состояние страха – страха перед необходимостью выявить себя в окружающей среде – определяет почти всю картину заболевания, возникновение тяжелых логофобий. При этом те стороны речи, которые не служат для непосредственного контакта со средой, прежде всего письменная речь, не нарушаются; наоборот, они нередко обнаруживают склонность к компенсаторной гиперфункции.

Нередко нарушение контакта с окружающими, возникшее, по-видимому, психогенно, можно рассматривать как один из важнейших патогенетических компонентов заболевания. Пока больной остается один в комнате, пока он говорит с близкими, детьми, его речь не проявляет наклонности к декомпенсации. С другой стороны, как известно, многие, даже тяжелые, логоневротики нередко совершенно свободно выступают на сцене в качестве декламаторов и актеров; известны даже крупные артисты, прекрасно говорившие на сцене и тяжело заикавшиеся в жизни. Пути компенсации речевого дефекта, таким образом, весьма различны в зависимости от типа личности, условий жизни, взаимоотношений с окружающими.

Приведем истории болезни больных с невротическими формами военного и послевоенного времени и отметим особенности логотерапевтического подхода к ним.

История болезни I

Больной Ф., 30 лет, инженер. Поступил с жалобами на усилившееся заикание. Заикается с детства.

О начале заболевания сведений нет. В школу поступил в 3-й класс, учился хорошо, но ответы давал в письменной форме. В возрасте 19 лет в Днепропетровске прошел двухмесячный курс лечения заикания, но безрезультатно; через год был подвергнут лечению в Москве. Кроме логопедической помощи, применялась также и электротерапия. Вначале больной был удивлен, что лечение проводится так же, как и в Днепропетровске, но вскоре понял, что «ничего не вылечить, если я сам того не сделаю... Все зависит от того, как я сам буду пользоваться указаниями логопеда и сколько хватит воли не говорить по-старому и заставить себя войти в новый темп жизни, ибо я как говорю быстро, так и делаю все быстро, рывками и неравномерно». К концу лечения мог подолгу беседовать со знакомыми, не заикаясь; иногда заикался, причем зависело это от обстановки и настроения. Спустя год наступило ухудшение; говорить хорошо мог все реже и реже, «если не спеша беседовал». В 1941 г. был призван на военную службу, работал по подаче материалов; говорить почти не приходилось. В ноябре того же года при разрыве артиллерийского снаряда был отброшен воздушной волной и засыпан землей; потерял сознание на 2 часа, а речь – на несколько дней. Была сильная головная боль и шум в ушах. Слышал и понимал все, что ему говорили, но отвечать не мог; руки и ноги дрожали. Затем стал говорить, но заикался; на каждом слове останавливался и каждый слог повторял 2–3 раза, усиливая гласные. В санатории полка пробыл около месяца, после чего был демобилизован. Речь несколько улучшилась, но говорил все плохо. Это заикание, по словам больного, было другим, чем то, которым он страдал до контузии. В 1943 г. речь приобрела такой же характер, как до контузии. Вернулся к работе над речью по старому методу, но никакого улучшения не наступило. С осени 1944 г. приступил к своей прежней работе, в 1945 г. защитил дипломный проект; выступать сам не мог, но на вопросы отвечал устно.

Заслуживает здесь внимания, что активность больного и сознание ответственности за свою работу в процессе второго курса лечения оказали весьма положительное влияние на речь. Все же речь полностью не восстановилась. В случаях тяжелого заикания желательно вообще проводить дробное лечение не менее чем в три приема, причем повторное лечение следует проводить не ранее 6 месяцев и не позднее года. Больной не имел возможности продолжить свое лечение, и, по-видимому, в связи с этим через год речь его ухудшилась. В 1941 г. он был контужен при разрыве артиллерийского снаряда. После контузии речь короткое время отсутствовала, а затем восстановилась, перейдя в очень тяжелое заикание, но совершенно иного типа, чем то, которое было у больного до контузии: больной страдал от спазмов, клонически повторял гласные звуки. С 1943 г. вновь установилось заикание старого типа. Речевое расстройство в форме, присущей контуженым, длилось здесь около 2 лет. Срок этот значительно превышает обычное течение контузионной дизартрии. Такое длительное течение заболевания можно объяснить тем, что больной ранее страдал заиканием. Важно также, что по мере убывания в речи постконтузионных явлений выявились черты расстройства речи, характерные для больного до контузии.

Перейдем к описанию другого больного.

История болезни II

Больной В., 1924 г. рождения. Заикание в очень сильной степени; появилось оно в 5 лет, после одновременного заболевания корью и скарлатиной. К 12 годам заикание исчезло, но в 15 лет, при переходе в другую школу, появилось вновь. После укрепляющего лечения заикание быстро уменьшилось. В последних классах школы и в институте почти не заикался. В армии заикание снова несколько усилилось, а затем, по мере спешного приспособления к новым условиям жизни, совершенно исчезло. В 1941 г. перенес легкую контузию без потери сознания и без глухонемоты. Заикание не возобновилось. Вскоре после этого перенес ранение нижней челюсти и попал в плен. Жил в исключительно тяжелых условиях, в постоянном страхе расстрела. Тем не менее был активен в своем поведении, овладел немецким языком, бежал, соединился с Красной Армией, служил переводчиком. Все это время речь была очень хорошей. Наконец, получил отпуск и вернулся домой. Попав в тыл, столкнулся с рядом больших трудностей семейного и служебного порядка, «появилось чувство неуверенности в себе», стал опять сильно заикаться.

По характеру живой, подвижный, общительный, любознательный, суетливый, заботливый; течение мыслей быстрое; отвлекаем; инициатива повышена. Шумлив, мало считается с установленным порядком. «Заикание заставляет думать о замкнутости, но это не удается». Больной говорит очень много, быстро, размахивая руками, почти выкрикивая отдельные слова; заговаривает с прохожими, заводит знакомства в трамвае. Слушает невнимательно, постоянно перебивает, содержание сказанного воспринимает урывками.

Задержка речи на гласных звуках, произнесение которых явно затрудняет больного; испытывает чувство спазма в груди, доходящее до ощущения боли в области диафрагмы. Во время речи судорожное дрожание нижней челюсти со спастическим придыханием. Качество речи меняется в зависимости от ситуации. Плохо регулирует фонацию. Речь стесняет больного, мешает ему учиться. Заикание усиливается, когда говорит на немецком языке – больной в настоящее время учится на немецком отделении курсов переводчиков.

Со стороны центральной нервной системы признаков органического поражения не имеется; наблюдается резко выраженная неустойчивость сосудистой системы.

У только что описанного больного заикание возникло в детском возрасте после инфекционного заболевания. Течение заикания здесь благоприятное, легкие обострения наблюдались в периоды повышенных требований к речи и личности, но быстро уступали общему укрепляющему лечению. Несмотря на контузию на фронте, окружение и другие опасности и волнения, заикание не возобновилось.

Последнее обострение связано с периодом, когда больной столкнулся с рядом трудностей, связанных с переменой условий жизни. Легкая контузия, перенесенная в 1941 г., вызвала, видимо, в свое время абортивную форму речевого расстройства, которое выявилось спустя 3 года под влиянием утомления и психических травм. Однако форма заикания на данном этапе носит не чисто психогенный, а в основном контузионно-физиогенный характер, о чем свидетельствует дисфункция фонации и локализация судорог в надставной трубке с судорожной фиксацией гласных, а также отсутствие сопутствующих заиканию психических проявлений. Здесь представляется весьма существенным позднее проявление контузионных расстройств речи и связь их с имевшим ранее место заиканием.

Логопедия и психотерапия привели к значительному улучшению речи больного.

В возникновении невротических расстройств речи большую роль играет соматическое состояние. Об этом можно судить по следующей истории болезни.

История болезни III

Больной Б., бухгалтер. В детстве был здоров, развивался правильно, заикания никогда не было. Окончил реальное училище. До войны работал бухгалтером в совхозе. В настоящее время работает там же. Женат, имеет здоровых детей. 9/V 1942 г. получил осколочное ранение мягких тканей левой лобно-теменной области, а также ранение в области левого угла рта. Лечился в госпитале 11 месяцев; была сделана челюстная операция. В первое время не слышал и не говорил; затем восстановился слух на правое ухо; на левое ухо слух снижен до настоящего времени. Речь восстановилась, но появилось заикание, которое держалось около 1¹/₂ лет и затем совершенно исчезло. Вновь вернулся на фронт. Речь все время без нарушений. В октябре 1946 г. попал под проливной дождь, «весь измок, сапоги были полны водой». Дома чувствовал себя «морозно», хотелось полежать. Через 3 дня утром неожиданно заметил, что говорить не может из-за тяжелого заикания: «хотел и совсем не мог говорить, не поймешь слов совсем». Затем речь стала постепенно восстанавливаться. Условия жизни были трудные, по ряду причин.

Больной тревожен, суетлив, боязлив и стеснителен, не решается обратиться к врачу, озабочен своей болезнью. Речь очень напряженная, с клоническим повторением слогов, преимущественно губных звуков. Временами тонические остановки; сопутствующие движения отсутствуют. Жалобы на слабость левой руки.

Больной несколько истощен, ослаблен, выглядит значительно старше своего возраста. Левый угол рта перетягивает (место ранения). Зрачки узковаты, реакция на свет удовлетворительная. Видимые артерии извилисты и жестки на ощупь. Признаков органического поражения головного мозга не имеется.

Заключение: невротические реакции, обусловленные контузией и плохим соматическим состоянием. Начальный общий артериосклероз.

Больной направлен в санаторий. Назначен курс лечения йодом.

Остановимся, наконец, еще на одном варианте нарушений невротической группы.

История болезни IV

Больной Н., 1918 г. рождения. Развивался правильно, рос здоровым. Окончил ФЗУ, после чего работал на производстве слесарем; одновременно проходил курс бухгалтерии и в течение года работал бухгалтером. В октябре 1943 г. был контужен и ранен осколком в бедро. Потерял при этом сознание на 2 суток, затем были сильные головные боли, головокружение; в течение 4 месяцев температура поднималась до 40°, рана гноилась. После контузии появилось легкое заикание, которое с 1946 г. стало быстро усиливаться, особенно в связи с волнениями на службе: «иногда не можешь произнести ни одного слова». Характер изменился, стал возбудимым.

Образец речи: выссс-сказзали; ппп-ришли; ббб-ыл и т. д. Больной переведен на шепотную речь; упражнения проводятся на коротком облегченном материале. Одновременно назначен курс физиотерапии. Лечение проводилось вначале индивидуально, затем в группе. Психотерапия дала положительный эффект. В конце лечения рассказал, что пытался покончить с собой и что его страдания связаны с неполноценностью сексуальной системы. Выписался со значительным субъективным, а также и объективным улучшением.

Мы видим, что судорожные невротические формы потеряли единообразие клинической картины, резко изменилась клиника заикания под влиянием многочисленных моментов. Правильное лечение больных требует предварительного глубокого анализа природы их заболевания.

О РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЯХ У ДЕТЕЙ¹

¹ Статья из книги Ю. А. Флоренской «Клиника и терапия нарушения речи». – М., 1949.

В предыдущих главах мы уже отмечали, что речь как одна из наиболее тонких и сложных функций центральной нервной системы нередко особенно чутко реагирует на вредные воздействия.

Это общее положение полностью подтвердилось при обследовании взрослого населения, пострадавшего в условиях военного времени.

Из опыта мирного времени известно, что речевая ранимость у детей значительно выше, чем у взрослых. При учете расстройства речи в различных возрастных группах устанавливается, что число их с возрастом постепенно снижается, наблюдаясь у взрослых в 10–15 раз реже, чем у детей. Одновременно анализ материалов логопатологии мирного времени показывает, что речевые расстройства у взрослого населения в большинстве случаев начинаются в раннем детстве, главным образом в период формирования речи, т. е. в возрасте 2–4 лет.

Таким образом, согласно данным мирного времени, особого внимания с точки зрения лечения и профилактики требует дошкольный период. Опыт работы в военное время подтвердил это положение.

Расстройства речи военного времени наблюдаются у детей также нередко.

При обследовании детей можно выделить несколько групп, различных по возрасту и по типу нарушений.

Возраст обследованных колебался от 5 до 7 лет. Детей в возрасте до 5 лет на учет не брали.

В различных детских садах число детей с недостатками речи оказалось примерно одинаковым; всюду оно весьма значительно превышало количество таких нарушений в мирное время. Наряду с этим, нужно отметить, что в первые годы войны обращаемость в амбулаторные лечебные учреждения резко снизилась.

Временная эвакуация детей, особые условия военного времени, переживаемые трудности, перестройка лечебной сети – все это отозвалось в известной мере на организации лечения. Наиболее часто обращались в амбулаторные учреждения с детьми раннего дошкольного возраста, у которых полностью отсутствовала речь.

Приведем соответствующий пример.

История болезни I

Девочка Н., 31/2 лет, доставлена в диспансер на руках; настолько слаба, что сама ходить не может. Бледный, истощенный ребенок на вид лет двух; под прозрачной кожей просвечивает голубая венозная сеть; на лице вялая улыбка, рука пассивно свисает вниз; не говорит ни слова.

Вывезена из временно оккупированной местности, где до оккупации жила в обеспеченной семье. Завладев деревней, немцы заняли дом. Семья скрывалась в бомбоубежище, откуда выходила по ночам в поисках пищи. Длительное время ограничивались небольшими количествами сухого хлеба, терпели недостаток в питьевой воде. Почти не прекращалась беспрерывная канонада, в воздухе стоял оглушительный шум. Ребенок, правильно развивавшийся до этого времени, перестал ходить и говорить. Лечение продолжалось несколько месяцев. Применялись методы речевой ортопедии, усиленное питание, витамины и кварцевое облучение. Девочка окрепла, начала ходить и говорить; речь по окончании курса лечения продолжала самостоятельно развиваться.

При обследовании ребенка не было отмечено никаких признаков органического поражения центральной нервной системы, не обнаружено также явлений рахита. Имеются признаки некоторой недостаточности сердечной деятельности.

Таким образом, девочка в начальном периоде развития речи попадает в тяжелые условия. Резкая перемена жизни, холод, темнота, сырость, недостаточность питания и чистой воды, длительная акустическая травматизация, страх и тревога взрослых тяжело повлияли на детский организм. В данном случае важно отметить, с одной стороны, общую сомато-психическую астенизацию, с другой – относительно быстрое восстановление под влиянием укрепляющего лечения и легкой речевой ортопедии. В качестве методического указания важно отметить недопустимость в подобных случаях утомляющих речевых упражнений. Лечебный процесс здесь проводился по типу педагогических занятий со здоровыми детьми в период нормального развития речи.

Ниже приводится история болезни мальчика, речь которого пострадала непосредственно от военной травмы.

История болезни II

Мальчик Б., 6 лет. До начала болезни развивался правильно. Заболел в возрасте 2 лет 2 месяцев. Бегал по улице, когда в соседнем доме разорвалась бомба. На следующий день ребенок был эвакуирован в тыл; еще во время пути родители заметили, что он перестал говорить и слышать; в дальнейшем резко замедлилось общее психическое и физическое развитие. В настоящее время ребенку можно дать на вид не более 3 лет. Со стороны центральной нервной системы особых уклонений не отмечается, по заключению отоларинголога имеется поражение слухового нерва с расстройством слуха.

Обследование было затруднено ввиду сопротивления больного, его крайней подвижности и невозможности установить контакт.

Из приведенного описания легко понять, что ребенок перенес в раннем детском возрасте контузию. Первоначальная фаза заболевания прошла в условиях спешной эвакуации, когда внимание родных было отвлечено от здоровья ребенка общим тяжелым положением; во всяком случае длительной потери сознания, по-видимому, не было. В дальнейшем поведение ребенка было пассивным и поэтому мало заметным, вследствие чего потеря слуха и речи была обнаружена не сразу.

У перенесших контузию взрослых чаще всего отмечается относительно быстрое восстановление речи через дизартрическую фазу или без нее. У описываемого ребенка отсутствие речи отмечается в течение почти 4 лет, причем в противоположность обычным формам отставания речи здесь нет никакого стремления к ней, никаких признаков ее развития или хотя бы возвращения к состоянию, в котором она была до контузии.

После контузии рост и развитие детей иногда настолько замедляются, что они по физическому развитию весьма значительно отстают от своих сверстников; наряду с этим, соматическое их состояние, как мы видели в только что приведенном случае, может оставаться относительно хорошим.

Связь между нарушением речевого развития и общего психофизического развития обнаруживается почти во всех наблюдениях военного времени.

В некоторых случаях нарушение роста и развития можно объяснить наличием рахита или же другими явными причинами; в иных случаях мы наблюдали общую задержку роста без достаточных выясненных внешних оснований.

Перейдем к рассмотрению группы расстройств (а не потери) речи с задержкой ее развития под влиянием условий военного времени.

Нарушения речи наблюдаются у наших больных в различных формах. Приведем случай, в котором невротическое расстройство речи возникло в связи с условиями блокады.

История болезни III

Девочка М., 4 лет. Тяжелое заикание, развившееся 2¹/₂ месяца назад. Родилась в срок, развивалась правильно. В возрасте 2 лет во время блокады Ленинграда тяжело болела; перестала развиваться и ходить. В 1942 г. была вывезена в Алтайский край, где здоровье быстро восстановилось. Инфекционных заболеваний не было; в настоящее время живет в очень хороших условиях. Последнее время мать отмечает нарастающую нервность и снижение памяти. На приеме девочка робка, пуглива, болезненно впечатлительна, быстро теряется, утомлена психически и физически. Заикание возникло неожиданно, без какой-либо явной внешней причины. Несмотря на кратковременность речевого расстройства – всего 2¹/₂ месяца, она имеет исключительно тяжелый характер, с тоническими судорогами и страхом речи.

Со стороны физического состояния отмечается задержка в развитии костного скелета и общая слабость.

Таким образом, у описанной больной отмечается бурное развитие речевой судорожности и нарастающая астенизация. Нельзя не связать эти явления с неблагоприятными условиями жизни в блокаде.

Форма заикания здесь не соответствует ни возрасту девочки, ни кратковременности его развития; она напоминает многолетние формы заикания у взрослых.

При специальном обследовании детских садов в годы войны часто отмечалась относительная бедность детского словаря и обилие форм сложного речевого расстройства. Судорожные формы встречались редко, чаще в старших группах. Среди различных форм недоразвития речи особый интерес для педагогов и врачей представляют расстройства процессов понимания. В то время как у детей с правильным речевым развитием понимание речи опережает речевые возможности, у детей, особенно тяжело травмированных в военное время, нередко приходилось встречать обратное отношение. Эти дети усваивали ограниченный запас слов и им оперировали. Воспитатели же у них часто отмечали «невнимательность», повышенную склонность к шумным играм и шалостям.

При исследовании в ряде таких случаев выявилось неполноценное понимание речи. Эти дети недостаточно усваивают обращенную к ним речь; сделанные им замечания и указания вызывают у них живую реакцию по типу эхолалической речи, но не являются предметом дальнейшей внутренней переработки. На логотерапевтических занятиях одна и та же речевая работа воспринимается ими каждый день как нечто новое.

Состояние пониженной активности акустического внимания связано с пониженной звуковой чувствительностью, что в свою очередь приводит к шумным играм и непослушанию.

Среди травмированных в мирное время детей нужно выделить категорию «молчаливых», которых, по выражению воспитателей, «ничем не заставишь говорить». Состояние торможения речевой сферы здесь тесно связано с глубокими следами психической травмы.

История болезни IV

Девочка М., 6¹/₂ лет. Тяжелое заикание. Отец нервный, до 15 лет заикался. Старший брат нервный, неустойчивый, речь очень быстрая; в возрасте 6–7 лет во время эвакуации было заикание. Роды были патологическими, ребенок родился синюшным, пуповина была обмотана вокруг шеи; взял грудь и закричал сразу. Мать кормила до 5 месяцев, прикармливала с 2 месяцев. Когда появились первые зубы – неизвестно. Ходить начала с 1 года 6 месяцев, говорить – в возрасте 2-х лет («папа, мама, баба»). В это же время появилось заикание. Речь развивалась медленно, с окружающими почти не говорила. Раздражительная, нервная, обидчивая, часто плачет, настойчива, замкнута. Дружит с детьми, младшими по возрасту, часто болеет гриппом, в 5 лет перенесла корь. В настоящее время бледна, истощена.

На первых приемах совершенно недоступна. В кабинет входит боязливо, потупя глаза и держась за платье матери, которую она не отпускает; во время занятий не произносит ни одного слова, плачет, когда ее просят говорить.

На четвертом занятии шевелит губами, еле слышно произносит какие-то слова, голова опущена, глаз не поднимает, выражение лица застывшее, поза напряженная. Боится своих движений, своего голоса, пугается обращенной к ней речи. После одного месяца работы появились некоторые намеки на речь, причем одновременно выявилась тяжелая судорожность речевого аппарата, которая сопровождает каждую попытку речи. Девочка все еще недоступна, заторможена, но уже входит в кабинет без матери. В занятиях преобладает психотерапевтический подход; речь совершенно не активизируется, но воспитывается интерес в речевому материалу; во время занятий больной читают вслух, рассказывают интересные для нее вещи.

В конце второго месяца работы больная начала проявлять явный интерес к занятиям, на которые она приходит охотно. Движения стали свободнее и живее, исчезла общая напряженность; мимика выразительная, пугливость и судорожность выражены меньше. Старается отвечать на вопросы, изредка даже задает их сама; иногда вступает в разговор с детьми; начала учить наизусть маленькие детские стишки. По словам матери, дома держит себя значительно свободнее и живее, часто смеется; страх речи снизился, начинает разговаривать с окружающими.

Спустя 4 месяца девочка активно стремится к занятиям, в кабинет входит смело, на лице выражение уверенности и удовлетворения; громко здоровается с каждым из присутствующих, называет старших по имени и отчеству, разговаривает с детьми; умеет читать, читает вслух в присутствии посторонних. На лице выражение небольшого напряжения, которое быстро сменяется живой и радостной улыбкой. Судорожность речи выявляется лишь изредка; она не вызывает у ребенка болезненной реакции страха. По словам матери, стала «совсем другой», много разговаривает не только с куклами, но и с посторонними. Однако по мере выявления речи обнаружилась значительная недостаточность звуковой ее стороны; многие звуки произносятся неясно и неточно и требуют специальной постановки. Ортопедическая работа идет быстрым темпом и успешно.

Заикание было обнаружено у ребенка с самого начала речевого развития, т. е. в 2 года. От 2 до 7 лет речь развивалась недостаточно. При исследовании у девочки не удается вызвать ни одного слова. Перед логотерапевтом возникла задача выявить действительное состояние речи девочки. С одной стороны, можно было предположить действительно очень невысокое развитие речи. В таком случае нужно было применить методику, принятую в случаях недоразвития речи и сложного косноязычия, т. е. приступить к установке звуков и организации внешнего речевого процесса. С другой стороны, можно было предполагать, что к 7 годам речь более или менее развилась, но, ввиду тяжелой реакции на заикание, девочка избегает говорить; в таком случае лечение должно иметь целью устранение заикания.

Дальнейшее наблюдение позволило прийти к заключению, что девочка переживает тяжелую реактивную депрессию, вызванную дефектом речи.

В первый период лечения логотерапия носила психотерапевтический и щадящий речь характер; ребенка заинтересовали речевым материалом, не требуя от него никаких речевых проявлений, а позднее как бы не обращая внимания на ее первые самостоятельные шепотные попытки говорить; это создало обстановку спокойствия и доверия и тем самым снизило у девочки настороженность и напряженность.

Это повело к учащению робких самостоятельных попыток речи. Только тогда, когда ребенок победил свой страх, началась ортопедическая работа по поводу судорожного расстройства речи, которое достигло здесь большой степени. Возросшая уверенность ребенка в себе позволила прибегнуть к простейшим видам отраженной речи и к игре с включением отдельных слов. Неправильное звукопроизношение не исправлялось до тех пор, пока не была снижена судорожность.

Растормаживающая терапия устранила задерживающие моменты в речи, которая стала быстро достигать своего нормального возрастного уровня. Вся работа проводилась совместно с матерью, которая принимала ближайшее участие в организации правильного режима.

Отметим, что срок развития речи за годы войны у ряда детей удлинился, в связи с чем так называемое физиологическое косноязычие вместо раннего детства стало наблюдаться в предшкольном возрасте.

Одновременно за годы войны сдвинулась в некоторых случаях и граница возникновения судорожных расстройств речи, которые нередко стали выявляться не в 2¹/₂–3 года, а в 5¹/₂–6 лет.

Отметим, что при обследовании одного детского дома мы в предшкольной группе обнаружили 30% детей с отклонениями в речи; при обследовании этих же детей через 6 месяцев, на протяжении которых было установлено специальное наблюдение за речью, этот процент снизился до 15. Таким образом, в соответствующих условиях, там, где это нужно, при помощи логопеда, значительная часть нарушений речи быстро ликвидируется.

Речевые нарушения детей школьной группы отличаются от аналогичных расстройств в дошкольном периоде главным образом нарастанием судорожных форм речевого расстройства. Если в дошкольной группе преобладают расстройства, связанные с задержкой развития речи, то в школьной преобладают разные формы нарушения речи. Отношение детей к своему заболеванию и вызвавшей его причине также совершенно иное, чем то, которое наблюдалось нами в довоенное время.

Раскрыть подлинное существо детской военной травмы бывает нелегко; очень часто она вскрывается много позже начала лечения.

Следует особо отметить те случаи нарушения речи у детей, которые были связаны с хранением ими «тайн» военной детской жизни и порожденными ею аффектами.

Идея «военной тайны» глубоко внедрилась в детскую психологию, и во время войны можно было только поражаться упорству, с которым иногда скрывалась «своя», засекреченная жизнь детей во время войны.

История болезни V

Мальчик У., 8 лет, учится во 2-м классе. Направлен из школы к логопеду как заикающийся, неспособный, отстающий и подлежащий переводу в школу для отсталых. По просьбе логопеда оставлен в своей школе на время лечения. По данным анамнеза, развивался правильно. При обследовании выясняется, что тяжелое заикание появилось в период оккупации. Заикание упорное и ясно выраженное.

В первое время логотерапевтической работы не отмечено никакого улучшения; поведение неустойчивое, правила занятий соблюдает формально, внимание раздвоено, чем-то отвлечен, тайком дразнит соседей, шалит, возбудим и эмоционально лабилен; в школьной жизни принимает чисто внешнее участие.

На все расспросы о времени оккупации отвечает уклончиво: «ничего особенного не было», «ничего страшного не было», «никто не пугал»; лишь через 2–3 недели удается получить более точные сведения: дети были организованы и тайком старались помочь истязаемым советским людям; при этом видели, как складывали костры и вешали над огнем председателя, «было очень страшно».

Этот ребенок продолжает жить под влиянием поразивших его событий, нарушивших душевное равновесие.

Приведем случай патологического развития личности ребенка, перенесшего тяжелую психическую травму.

История болезни VI

Мальчик Р., 5¹/₂ лет, поступил в детское отделение больницы им. Соловьева 2/XI 1943 г. Головные боли, резкое заикание, недисциплинирован. До болезни развивался нормально. В 1943 г. во время одной из бомбардировок были убиты родители, брат и сестра мальчика. Его самого нашли в убежище бледным, исцарапанным. Ребенок был испуган, не отвечал на вопросы, молчал. Заговорил на второй день.

Появились головные боли, тяжелое заикание, дневной и ночной энурез. Ребенок вял, бледен. Все время ожидал мать, хотя и знал о гибели семьи.

Мальчик диспластичен, инфантилен, питание резко пониженное. Ярко выраженное психомоторное беспокойство. С детьми не уживается, в режим не укладывается. Легко и часто плачет. Интеллектуально ребенок развивается правильно. Любит слушать чтение, легко передает прочитанное. Запас слов хороший.

За время пребывания в больнице окреп, речь улучшилась, головные боли прекратились, энурез отмечается лишь изредка.

В мае 1944 г. стационирован вторично: возбужден, раздражителен, хмурый, почти не улыбается. Заикание усилилось. Интеллектуально продвинулся. Выписан через 2 месяца с некоторым улучшением. По словам бабушки, был в хорошем состоянии.

В 1945 г. поступил в школу. Начались жалобы на недисциплинированность и двигательное беспокойство.

Тяжело переживал свое горе: вспоминал родителей, их доброе к себе отношение и желал быть в жизни таким, как отец. Полон ненависти к фашистам – «если бы немцы не воевали с нами, моих родителей не убило бы».

Анализируя психическое состояние ребенка, можно установить отчетливо выраженную депрессивную окраску настроения. Следует обратить внимание на фиксацию ребенком отрицательных впечатлений; хотя он и старается быть веселым, это ему не удается. Сознание заполнено воспоминанием об утрате близких, о былой благополучной семейной ситуации, мыслями о своем сиротстве, опасением потерять деда и бабушку. Старается хорошо учиться и добивается отличных успехов.

Заторможенность, сохранившаяся, по-видимому, от острого периода реактивного состояния, поддерживается сознанием отсутствия прочной опоры, столь необходимой в детском возрасте. Постоянные сетования взрослых членов семьи на его судьбу непрерывно поддерживают и питают описанное отношение к жизни.

Речевая судорожность приобретает тоже стойкий характер; хорошие условия (длительное пребывание и лечение на логопедической площадке) значительно снижают расстройство темпа речи, но не устраняют его, так как ребенок находится все время в возбуждении (психомоторное беспокойство) и страхе.

Одним из невротических симптомов в детском возрасте является мутизм. Мутизм – одно из проявлений детской нервности, часто связанной с речевыми расстройствами. В основе мутизма лежит не один какой-либо биологический или психогенный фактор, а сложная их совокупность.

Мутизм является выражением разных патологических механизмов.

В снятии мутизма большую роль играет возрастной фактор (развитие интеллекта, закрепление связей с коллективом).

Случаи мутизма в детском возрасте не столь часты. Они требуют понимания сущности болезни не только со стороны врача, но и педагога в целях оказания своевременной помощи. Дети, страдающие мутизмом, должны направляться педагогами и логопедами к психиатру; лечение детей должно проводиться совместно с последним.

В большом внимании со стороны педагогов и врачей нуждаются дети, тяжело переживающие неблагополучие в семье. Нередко за однообразием ответов и спокойной улыбкой ребенка скрываются горькие переживания, тяжелые внутренние конфликты.

Особое место в логотерапии послевоенного времени должно уделяться детям более старшего возраста, которые переживали войну в период обратного развития неврозов речи. Условия осады, напряженное ожидание, звуковые раздражения, темнота, жизнь в бомбоубежище, попадание осколков, расстройства сна, неполноценное питание – все это влекло за собой усиленную и длительную травматизацию, которая не только задерживала обратное развитие невроза, но способствовала образованию стойких форм речевых нарушений. Лечебная работа логотерапевта в послевоенное время еще больше, чем при других обстоятельствах, увязывалась с общей лечебной работой, с воспитанием и организацией жизни детей.

Интересные данные получены при обследовании двух однородных групп детей в детском доме во время войны. Первая группа живет в детском доме с раннего возраста и находится под наблюдением опытных воспитателей в хоро