Нарушения речи при локальных поражениях головного мозга

Восстановительная терапия нарушений речи, возникших после открытых и закрытых травм черепа, представляет собой один из важнейших разделов логотерапии военного времени. Курс восстановительной терапии при этих нарушениях бывает различной продолжительности и в ряде случаев длительным. Методика лечения всегда индивидуальна и весьма многообразна.

Восстановительная терапия, проводимая логопедом при афазии, основывается на учете физиологических закономерностей. Здесь приходится раньше всего учитывать широкие возможности перестройки пострадавшей функциональной системы и установления новых межсистемных соотношений. Такая перестройка наблюдается, конечно, не только при афазиях, но и при ряде других нарушений речи органического происхождения.

1. Больной В., 18 лет. Амбидекстрия. Моторная афазия и правосторонний гемипарез послеинфекционного энцефалита. До начала восстановления речи правая рука паретична. В начале восстановления речи начинает писать левой рукой. Правая рука во время речи или же письма синеет, начинает дрожать; тремор из мелкого переходит во все более и более размашистый, вследствие чего занятия приходится прерывать.

2. Больной Б., 40 лет. Гипертонический синдром, моторная афазия, правосторонний гемипарез. В прошлом больной был правшой. Во время письма левой рукой правая рука, положенная на стол, краснеет и широким размашистым движением падает со стола.

3. Больной И., 20 лет. Травматическая церебропатия, сенсорная афазия; правша. В период восстановления речи, когда больной говорит, возникают приступы болей гиперпатического характера в правой руке.

Эти наблюдения наглядно показывают, что при поражении речевой зоны в левом полушарии в процесс речи во всяком случае вовлекается не только другое полушарие, но и близкие к поражению участки пострадавшего левого полушария.

Возвращаясь к вопросу о физиологической основе процессов восстановления речи, можно высказать предположение, что в ряде случаев оно может осуществляться в результате ликвидации временных нарушений синоптических связей, а также снятия торможения. Восстановление зависит также от общего соматического состояния больного, его возраста, состояния психики, условий жизни и т. д. Огромное значение нужно приписать и правильному уходу и правильной методике лечения.

Логопед, применяя восстановительную терапию при афазии, должен строго учитывать все указанные выше моменты.

Перейдем к рассмотрению некоторых отдельных моментов афазических синдромов в связи с задачами восстановительного лечения. Начнем с парафазий.

Борьба с парафазиями занимает большое место в работе логотерапевта при афазиях и требует особого освещения. Парафазии наблюдаются в виде изменения слова или же его замещения другим; в соответствии с этим принято различать два типа парафазий – литеральные и вербальные.

В литературе имеется достаточно указаний на выраженность парафазий при разных афазических синдромах. Мы полагаем, что приходится говорить также о наличии и разного типа парафазий на разных этапах восстановления речи.

Парафазии у разных больных поражают своим разнообразием. Однако при ближайшем рассмотрении оказывается, что их механизм довольно однороден. Сюда относится чрезвычайно характерная для страдающих афазией замедленность речевых процессов. Эта замедленность создает благоприятные условия для возникновения агглютинации, контаминации и других механизмов образования парафазий. Сюда же нужно отнести момент отставания внешней речи от внутренней.

Нами выделен особый тип парафазий, который мы назвали «зеркальной структурой». При анализе письменной продукции больных, а также их устной речи обращает на себя внимание своеобразная и на первый взгляд непонятная перестановка букв и слогов. Однако при тщательном рассмотрении обнаруживается закономерность, которой эта перестановка подчиняется. Ввиду того что эти ошибки обнаруживаются не с самого начала заболевания, но главным образом в процессе восстановления, они часто вызывают болезненную реакцию у больных, выражая как бы ухудшение их состояния. Такие тяжелые переживания усугублялись тем, что на высоте своего развития они связывались обычно с субъективным переживанием «какой-то путаницы, смешения в голове», общей растерянности, непонимания собственного состояния.

История болезни I

Больная И. К., страдающая афазией после травмы, в начальном периоде восстановления речи как устной, так и письменной допускала множество своеобразных ошибочных перестановок в словах. Иногда она произносила слово правильно, а писала его тут же с изменениями, или, наоборот, писала правильно, а произносила неправильно, или, наконец, правильно читала неправильно написанное ею же самой слово. Это осложнение процесса восстановления глубоко волновало больную. С большим огорчением она писала в своем дневнике: «Буквы я мене падаят». Больная поясняет, что буквы вырастают и выталкивают друг друга. «Неправильно буквы все у меня в голове играют, буквы у меня прыгают». Всеми этими выражениями и мимикой больная подчеркивает ощущение смятения.

Интересующие нас ошибки часто строятся так: больной говорит, читает или пишет слова, как будто бы предварительно разделив их на части, а затем первую часть читает в привычном направлении, т. е. слева направо, вторую часть – справа налево, зеркально, а окончание слова – снова слева направо. Например:

В дрове, зродовый, палчу, зновок, нанчу, потичала, мазагин, нетепреливый.

Очень часто больные совершенно правильно читают неправильно написанное ими слово и при всем старании не могут уловить ошибки в зеркальном письменном его изображении. В других случаях чтение ведет к дальнейшему извращению слова.

Общепринятое и несколько упрощенное понимание зеркального письма некоторыми авторами как письма левой рукой в обратном направлении и с зеркальным изображением букв представляет, нам кажется, лишь один из частных случаев этого интересного явления. Зеркальные механизмы отмечаются у больных столько же в отношении букв и слогов, сколько самых разнообразных частей или структуры целых слов.

Описанная нами зеркальная структура характеризует периоды выздоровления.

Возможно, что здесь находит выражение развивающаяся в начальный период восстановления перестройка взаимоотношений между полушариями головного мозга с преобладанием роли правого полушария.

Больные склонны теряться перед этим непонятным для них явлением, и иногда оно способно затормозить течение восстановительного процесса. При этом больные часто жалуются на непрерывную усиленную мозговую работу, которая заставляет их днем и ночью «думать над словами». Сон их нарушается; особенно тревожны часы, предшествующие засыпанию. Подобное состояние больного требует не столько активной, сколько общей направляющей, облегчающей и упрощающей интеллектуальные процессы психоортопедии. В этом периоде желательно применение и медикаментозного лечения.

Ряд особенностей афазических нарушений, о которых не должен забывать логотерапевт, связан со значительным замедлением речи. Иногда больным, страдающим моторной афазией, в речи уже доступно многое, но подготовительные речевые процессы совершаются у них еще настолько медленно, что окружающие, не предполагая этих возможностей, нетерпеливо прерывают больных на первых же этапах формирования ими нужных слов. Больного торопят; почти ни у кого нет терпения его выслушать. В некоторых случаях больные переносят такое отношение как глубоко оскорбительное. Такое отношение к больным со стороны окружающих резко тормозит процесс восстановления речи.

В обращении с такими больными необходимо особое терпение, а речевое общение с ними должно быть замедленным. Об этом должен быть предупрежден ухаживающий за больным медицинский персонал и все окружающие.

Такой больной, возможно, и мог бы, как мы уже сказали, объясниться с окружающими, но замедленность речи делает его фактически «безречевым». Некоторые больные, страдающие афазией, объясняются только жестами и мимикой. К этому иногда присоединяется «речевой остаток» (эмбол). Так, например, больной Л. говорил лишь одно слово – «Маруся» (имя жены); больной П. быстро восстановил слово «пока», которое он употреблял на разные лады; больной А. говорил: «ну, вот, вот, вот» и т. д. Иногда речевой остаток состоит даже не из слов, а из отдельных звуков.

Речевой остаток имеет свои особенности; больной отвечает им на всякое речевое раздражение, независимо от его содержания.

Эмбол нередко прикрывает замедленные речевые процессы и тормозит их выявление. В процессе лечения он представляет до известной степени препятствие для восстановления речи.

Поэтому торможение эмбола входит в задачу лечения и ухода; в этом отношении окружающая больного среда может оказать большую помощь; больной, воздерживаясь от прямой, рефлекторного типа, реакции эмболом, постепенно переключается на замедленное, но правильное словообразование.

Гораздо тяжелее положение больных, страдающих сенсорной афазией, которые очень часто не осознают своего заболевания. В таких случаях они относят свое непонимание речи за счет речи окружающих их лиц, которые, как им кажется, «изменили свой язык», «может быть, сделали это нарочно». «Говорите так, – просил один больной, – чтобы я понимал». «Кругом какая-то галиматья, – объяснял другой, – я слышу только ля-ля-ля».

Такие больные нередко бывают подозрительны. Напрягая слух, они стараются уловить смысл разговора, понимают часто только отдельные слова, делают из них неправильные выводы и ведут себя соответствующим образом. Страдающий сенсорной афазией говорит много, мало задумываясь над тем, понимают ли его. Его речь бывает так же мало понятна окружающим, как и ему речь последних.

Особая возбудимость речевой сферы при сенсорной афазии содействует низведению ее на более низкий уровень. «Да, да, да, понимаю, понимаю, хорошо, хорошо», спешит сказать больной, «знаю, знаю, пожалуйста» и т. д. Больной не ждет окончания фразы собеседника. Эти быстрые речевые ответные реакции дают основание усомниться в том, что больной понимает, что ему говорят. Логопед должен добиться, чтобы больной начал больше вдумываться в содержание сказанного собеседником, тормозить свою речь и тем самым повышать уровень понимания речи собеседника, а также улучшать собственную речь.

Среди травматических афазий надо различать афазии при открытом, большей частью проникающем ранении, и афазии при закрытой травме головы, главным образом послеконтузионного характера.

Почти все случаи афазии, независимо от локализации повреждения в левом полушарии, носят смешанный характер, но преобладают среди наших больных явления моторной афазии.

Афазия военного происхождения весьма заметно отличается от афазии мирного времени. Вероятно, это отличие объясняется неодинаковым возрастом больных и вместе с тем различным состоянием мозга в целом. Военная травма поражает относительно молодой и здоровый до этого времени мозг, в то время как афазии мирного времени наблюдаются большей частью у лиц пожилого возраста, мозг которых пострадал уже ранее от артериосклероза, гипертонии и т. д. и у которых вследствие этого условия кровоснабжения и питания нервной ткани недостаточно благоприятны. Это различие между теми и другими формами афазии имеет большое значение для терапии.

Активная логотерапия требует от больного известного напряжения, не всегда возможного для увядающего организма. Поэтому при афазиях невоенного происхождения больные не всегда способны эффективно работать с логопедом. Что касается больных с афазиями военного времени, то они обычно очень активны во время занятий. Приступая к занятиям с больным, логотерапевт должен знать, сколько времени может длиться фаза торможения и с какого времени может начаться фаза остаточных явлений. Наш опыт восстановительной терапии показал, что даже через 15–18 лет после заболевания можно достигнуть некоторого улучшения речи, особенно в случаях афазий военного происхождения. В этом отношении показателен следующий случай.

История болезни II

Л., 1918 г. рождения, инвалид Отечественной войны первой группы. Полное отсутствие речи. Правосторонний гемипарез. Мимика бедная, на лице неадекватная застывшая улыбка.

В левой лобно-височно-теменной области трепанационный дефект кости черепа размером 3´4 см.

На рентгенограмме обнаружен металлический осколок в полости черепа, расположенный по средней линии на глубине 2 см, несколько выше ламбдовидного шва.

Судорожные припадки с полной потерей сознания, во время которых на месте костного дефекта заметно набухание и сильная пульсация мозгового вещества. За год бывает четыре припадка.

Постоянные жалобы на неопределенные боли в области живота связаны, по мнению хирурга, со спастическим состоянием в результате раздражения вегетативных центров как последствия общей травмы. С момента ранения и потери речи до начала занятий прошло 23 месяца. После 24 занятий начал произносить членораздельные звуки и несколько простых коротких слов.

По мере восстановления речи поведение и жалобы больного изменяются; застывшая улыбка исчезает, мимика обогащается, уменьшается раздражительность, интересы расширяются, поведение становится более правильным. На боли в области живота больной почти не жалуется.

Больной усердно занимается, ревниво следя за временем, уделяемым логопедом работе с другими больными; никогда не пропускает урока и старательно готовится к нему; он неутомим, требует более длительных занятий. К своему состоянию относится вполне критически.

Глубокая моторная афазия развилась в данном случае после травмы головы с гнойным последующим абсцессом.

Логотерапевтическая работа проводилась в течение 15 месяцев, причем было проведено около 200 занятий. В результате речь больного восстановилась настолько, что он объясняется устно, пишет, читает. Запас слов у него большой; он не затрудняется в их подборе. Грамматические согласования правильны. Остаточная симптоматика моторной афазии выражается лишь в некоторой замедленности речи.

Методика логопедической работы основывалась здесь на нарушенном процессе чтения и использовании подражательных звукопроизносящих движений (эхопраксия). Больной подражал речевым движениям логотерапевта, глядя как непосредственно на него, так и на его отражение в зеркале.

Приведем случай, в котором афазия была вызвана не травмой, а инфекционным заболеванием, но вместе с тем была тесно связана с условиями военного времени.

История болезни III

Больной Ш., 1926 г. рождения. Полное отсутствие речи. Призван в армию в 1943 г. и направлен в военную школу. 18/V 1943 г. заболел цереброспинальным менингитом, сопровождавшимся явлениями полной моторной афазии и правостороннего гемипареза.

Находился в госпитале с 27/V по 17/VIII 1943 г. После демобилизации признан инвалидом первой группы. Домой прибыл в очень тяжелом состоянии: был слаб, ходил с трудом и издавал лишь несколько нечленораздельных звуков; работать совершенно не мог.

В конце 1943 г. направлен в психиатрическую больницу, где проводилось общее лечение. Состояние здоровья улучшилось; начал ходить, приспособился работать левой рукой, научился переплетному делу; речь без перемен. 8/II 1945 г. переведен в Институт психиатрии Министерства здравоохранения СССР для специального лечения расстройства речи.

В детстве был здоров; учился очень хорошо, увлекался математикой. Был очень трудоспособен, самостоятелен, активен, проявлял большую инициативу. Вел общественную работу. Любил семью, поддерживал мать и брата.

В настоящее время сознание ясное, поведение вполне правильное, полная моторная афазия, аграфия и алексия; объясняется знаками, нарушение понимания речи незначительное.

Правосторонний гемипарез больше выражен в руке; все же ходит с затруднением. Венозная сеть на левой руке выражена значительно больше, чем на правой.

Больной делает безуспешные попытки к самостоятельным занятиям речью.

С логопедом занимался с февраля по июль 1945 г.; наступило значительное улучшение моторики и речи. Появились возможность повторения и некоторый самостоятельный запас слов. Занимался с логопедом целеустремленно и упорно. Выписан домой. Согласно письменным сведениям, продолжает работать над речью самостоятельно, речь улучшается. До лечения больной не говорил в течение 14 месяцев.

Казалось бы, такое отставание обратного развития одного из признаков болезни на фоне общего улучшения состояния больного как будто бы не дает значительных надежд в отношении восстановления речи. Между тем при правильно проводимой логотерапевтической работе можно и здесь достигнуть успеха.

Такой благоприятный сдвиг в течении болезни не может быть достигнут специальной терапевтической помощи. Он требует большой целеустремленной работы со стороны как логотерапевта, так и самого больного. Помощь логотерапевта мобилизует сложный растормаживающий и компенсаторный процесс; эта работа требует напряженного внимания больного, осмысления, памяти. Восстановительный процесс никогда не носит узко речевого характера: он вовлекает в действие и вегетативную систему, и общие моторные механизмы.

Такое лечение требует длительного пребывания в стационаре – не менее 6 месяцев.

Остановимся на весьма своеобразной истории болезни больного, у которого развилась афазия в связи с повторной военной травмой.

История болезни IV.

Больной Ш., 1900 г. рождения. В 1941 г. получил ранение в область левой надбровной дуги; одновременно был контужен; лежал в госпитале 8¹/₂ месяцев. В январе 1944 г. после повторного ранения была произведена секвестротомия левой голени, после чего рана закрылась. В июне выписан с несросшимся переломом левой большеберцовой кости; пользовался костылями. 10/VIII 1946 г. внезапно отнялась правая рука вследствие костыльного паралича правого лучевого нерва. 2/XII произведена операция, голень положена в гипс. Спустя 3 дня, 5/XII внезапно появился правосторонний гемипарез и полная афазия, очевидно, в результате эмболии.

Больной лежит в постели; на вопросы об его имени, фамилии, семейном положении и т. д. отвечает несоразмерно громко двумя звуками «а, и»; точно так же отвечает на все другие вопросы; при этом голос повышается, становится раздраженным, больной сердито отворачивается. Предел понимания речи выяснить не удается; по-видимому, оно резко снижено.

Курс лечения йодом и биохинолом не вызвал никаких изменений в состоянии больного. Больной ориентирован в своем положении. На вопрос, хотел ли бы он учиться говорить, больной с готовностью отвечает теми же звуками, многократно повторяя их: «а, и, а, и, а, и». После объяснения, что речь восстановится не сразу и лечение будет длительное, больной почти выкрикивает, меняя порядок букв, «и, а» и кивает в знак согласия головой. Первое занятие в обещанный день провести не удается; больной встречает пришедшего на следующий день врача в состоянии значительного волнения: «и, а, и, а» выкрикивает он, прибавляя к этому неприличное ругательство. Возбужден, откидывает одеяло, показывает, что гипс с ноги снят, что он двигает обеими ногами и может прийти на занятие.

Первое занятие проводится в отдельной комнате, куда больной был доставлен на передвижном кресле; присутствует лечащий врач и логотерапевт. Настроение у больного благодушное, выказывает готовность исполнять все требования; при этом беспрерывно твердит: «а, и, а, и».

Предложено молчать; при этом кроме устного объяснения логотерапевт закрывает рукой рот себе и больному, наглядно объясняя свое требование. Затем больному предлагается указать различные части тела и речевого аппарата; больной показывает, но не всегда верно. Затем предложено, продолжая молчать, открыть рот, высунуть язык, подуть на бумажку и т. д. Больной плотно сжимает губы, собирает их в хоботок и не дует, а громко рычит на бумажку. Лишь на четвертом занятии удается получить подобие требуемых движений артикуляционного аппарата. Больной не может расположить буквы в алфавитном порядке, не называет их и не узнает. Счетный ряд недоступен.

Предложено провести совместно с логотерапевтом автоматический счет от 1 до 10. Перед больным раскладывается цифровой ряд, и логотерапевт начинает считать. Сначала больной выражает удивление, затем начинает издавать неопределенные звуки, постепенно оформляет их в подобие членораздельных, на четвертом занятии совместно с логотерапевтом просчитывает, глядя на цифры, от 1 до 10, а затем, к своему собственному удивлению, самостоятельно от 10 до 20.

В данном случае описан начальный период восстановительной терапии при афазии. Больной Ш. приступает к лечению спустя 3¹/₂ месяца после потери речи, причем за прошедшее время состояние его речи оставалось неизменным. Иными словами, афазический синдром у него оказался весьма стойким. Речь больного в этом состоянии исчерпывается своеобразным речевым остатком. В застрявших гласных «и, а» можно предположить остаточные элементы имени больного (Илья).

В этом состоянии больного речевой остаток играет отрицательную роль. Эмбол «запирает» пути для свободной речи. Этот эмбол должен быть снят. Больному указывается, что на вопросы он должен отвечать только движением головы или руки. Рот должен быть все время закрыт и не издавать звуков. Если больной не понимает словесного объяснения, эти указания должны быть сделаны наглядно.

Чтобы осветить некоторые методические вопросы, до сих пор нами не рассмотренные, приведем случай, во многом сходный с только что описанным.

История болезни V

Больной П., 1905 г. рождения. При поступлении в госпиталь речь отсутствует, правосторонний паралич руки и ноги. Заболел после демобилизации, 2 месяца назад. Анамнестических сведений о больном почти не имеется. Диагноз при поступлении: ревматизм, эндокардит, эмболия в левое полушарие мозга. Правосторонний спастический гемипарез.

Сознание ясное. Твердая установка на лечение. При вопросах, касающихся его семейного положения, больной горько разрыдался: его жена и дети погибли во время войны. Живо реагирует на окружающее, общителен; объясняется с помощью жестов и мимики; при этом произносит однообразные звуки «а, а, а». Понимание речи ограничено; правильно указывает части тела, картины, предметы, исполняет простые поручения.

Беззвучные артикуляционные движения неуверенны и нетверды; при включении звука двигательный комплекс распадается, и больной начинает каждый раз заново искать нужное для данного звука положение органа речи.

В подражательной речи удается получить: «а», «у», «и», «пока», «мама», «да». Вежлив, настроение изменчивое, то тосклив, то весел, часто смеется и даже хохочет, особенно когда сознает свои ошибки. В работе крайне настойчив, не утомляется.

Приведем краткий отрывок протокола занятий с этим больным:

Как вас зовут?

Покажите язык.

Выдвиньте губы вперед.

Покажите зубы.

Покажите губы.

Назовите эти буквы (дана азбука, по которой больной следит за звуками, произносимыми логотерапевтом):

а, у, г, а, м, а

Разложите буквы в порядке.

Где «а»? (даны буквы а, у, м, н)

Где «у»?

Давайте считать вместе.

а-са-са.

Смех, делает движение правильное, но крайне неуверенное.

Смех; выполняет инструкцию правильно.

Оскал.

Тот же оскал.

ш ж шя ая

им вы ж ж

гмы га

ууу... у... га... а... а... а...

ам... ааа... маж... мош... ма-ша... Маша... папа... мама, папа... О. О. О (смех)

Папа... па-па.

а б е д т ж з и к л н и (раскладывает ряд слева направо)

Би... ма... а (дает м).

Мама.

...

При совместном свете больной сначала качает головой, сомневаясь в своих возможностях; затем он начинает подтягивать голосом, постепенно образуются отдельные звуковые комплексы, и, наконец, при счете в шестой раз появляются более точные, но неустойчивые слова. Больной произносит приблизительно верно то одни, то другие числа: чем быстрее, тем вернее. Когда же счет замедляется, больной начинает подвергать анализу то, что он произносит, и тогда слова пропадают.

6/IX 1946 г. больной повышенно вежлив, очень внимателен, часто смеется, особенно когда замечает свои ошибки; в его смешливости можно отметить смущение и понимание комической стороны его речи, и вместе с тем вязкость.

Здравствуйте.

Покажите язык.

Вытяните губы вперед.

Покажите, где зубы.

Покажите, где губы.

Назовите эти буквы:

а

у

а

Это – а?

м

Разложите все эти буквы в порядке.

Назовите эту букву (а).

Покажите, где «а» (дано а, у, м).

А это (у) что?

А... ссо... са...

Смех. Делает движение довольно правильное, но неуверенное.

Все движения губ очень замедлены и неправильны.

Показывает рукой без оскала.

Показывает рукой; губы неподвижны.

ш... ж... шая... шея...

им... ы… шо... же...

да... га...

у... у... у... ги... а... а...

ам... а... а... Иван... Маша... Маш... не... ш... па-па...

а, б, е, д, г, ж, з, и, к, м, л, н, т.

Па-па, па-ма... а...

би... ма... а... а... а...

Ма-ма (шепотом).

Отраженный автоматический счет совместно с логотерапевтом удается до 10; при переходе на отдельные звуки речи медленно ищет должного артикуляционного положения.

Повторение слов:

Пока.

До свидания

боко... а... а... а... д... ох (смех)

и... иш... и... десять... десять... поко, пока, пок... пока... ох... пока

20/IX занятия продолжаются; повторение носит эхолалический характер. Мы говорим: «до свидания». Повторяет почти автоматически.

1/X, по-видимому, не сразу понимает обращенную к нему речь. Когда его позвали заниматься, пошел куда-то в другую сторону, затем вернулся обратно и, наконец, вошел в кабинет; пытался что-то объяснить, причем делал жесты руками и повторял все одно и то же застрявшее слово «до свидания»; наконец, осознав неправильность, рассмеялся, замолчал.

Занятия проводятся по картинкам с однопредметным изображением и вместе с тем при помощи отраженной речи; материал воспринимает комплексно: со слуха, при помощи чтения с губ и зрительного изображения предмета. Отмечается, что, восприняв начало слова, больной иногда заканчивает его самостоятельно, а после двукратного или троекратного повторения произношение даже несколько выравнивается. Таким образом, ему удалось сказать: «мальчик, почта, фонарь, конь, шар»; словом «почта» недоволен, так как употребил его вместо «почтовый ящик». Правильные ответы чередуются с застрявшим словом «до свидания», с которого начинается каждая речевая реакция. В противовес слову «до свидания» дано слово «здравствуйте», которое больной повторяет довольно легко в силу его привычности.

5/X слова «здравствуйте» и «до свидания» застревают. Больной путает эти слова, употребляя их не в соответствии с их значением: «до-сви-дания» ...а...а (смех). Дав...сено...ах, ах... так... госвидне... да, ах, ый...ы, ...досвиде... засвите...засвидне... (смех) ...досвидне (смех) ...ди ...ди...дрисвинте, ...дасвете... доти... дасвидане (смех) ый...й...зрасвите...»

Автоматический счет вместе с логопедом продуцируется довольно чисто и правильно, но последнее слово «десять» застревает, образуя новый эмбол, причем когда все слово задерживается, то в начале предложения проскальзывает все-таки звук «д» как остаток «десяти», от которого он отслоился.

8/X артикуляционные движения все еще трудны и неуверенны. Занятия проводятся еще комплексным методом, на основе сочетания зрительного и звукового контроля. Основная работа сосредоточена на произвольной звуковой артикуляции. Звуки «а», «у», «о», «р», «к», «ш» повторяет и находит в азбуке со слуха. По окончании занятий больной не хочет уходить из кабинета и остается слушать занятия с другими больными.

Больной при поступлении в логотерапевтическое отделение госпиталя объяснялся исключительно жестами и однообразными звуками «а», «а», «а».

Однако уже в самом начале занятий он стал произносить ряд звуков и слов. Довольно полноценные в смысле произношения, они были лишь случайным ответом на предъявленные требования, которым они не соответствовали ни по содержанию, ни по форме. Так, например, на предложение назвать букву «а» больной отвечает: «ам, а, а, а, маж, мош, маша, маша, папа, маша, папа, ох... ох». Больной относится критически к своей продукции. В арифметическом ряде он повторяет попытки останавливаться, что-то сообразить, подготовиться, вспомнить, но, прерываемый строгим указанием логопеда: «дальше, дальше», продолжает считать. Таким образом, он устанавливает у себя возможность какой-то самостоятельной речи. Значение этого простого упражнения велико. Слова, которыми он отвечает, не соответствуют вопросу, но тем не менее они создают у больного убеждение в каких-то своих возможностях. Психотерапевтическое значение счета обеспечивает здесь растормаживающее его влияние.

В качестве растормаживающего ряда может быть использован любой привычный и ранее заученный речевой ряд, как, например, песня. Здесь на музической основе всплывают слова, которые постепенно переходят из автоматизированного ряда в произвольный. В. К. Хорошко постоянно рекомендует использование песни в качестве методического приема.

Одновременно с восстановлением автоматического ряда проводится работа над сознательной и произвольной артикуляцией.

Мы хотим особо отметить случаи афазий, при которых легко можно установить нарушение двигательных актов со стороны участвующих в речи органов – наличие оральной апраксии.

Метод воздействия на оральную апраксию прямо противоположен формам работы, применяющимся при растормаживании. При апраксии речевого аппарата перед больным ставится задача уже не «автоматического», а сознательного и произвольного речевого движения. Для выполнения этой задачи больной должен твердо знать части своего тела и, в частности, органа речи. Усаживая больного перед зеркалом, его просят показать конечности, голову, лицо и части органа речи, называемые логотерапевтом; каждый вопрос повторяется несколько раз, но не подряд, а в разбивку; таким образом, исключается случайная ошибка или случайный положительный ответ.

После каждого вопроса необходима длительная пауза. Это требование объясняется замедленностью всех речевых процессов, особенно таких, которые связаны с прямым контролем речевого аппарата. Вопросы задаются сначала без зеркала, затем перед зеркалом; части тела логотерапевт показывает на больном или же на себе.

Эти элементарные занятия должны проводиться со всей тщательностью, так как они представляют основу дальнейшей речевой ортопедии.

Многие больные, страдающие афазией, теряют четкое представление о своем органе речи. При моторной афазии больные правильно указывают нос, глаза и т. д. Первый ответ, касающийся рта, бывает иногда также положительный, но он носит характер автоматизированной реакции; название частей лица складывается в привычный ряд; повторение вопроса путает этот ряд, и тогда выявляется непрочность дифференциации частей лица и туловища. Кроме органа речи нарушение распространяется обычно и на парализованную сторону.

Где глаза? Вот глаза.

Где руки? Вот рука (левая).

Где ноги? Вот нога (левая).

Где уши? Вот ухо (левое).

Где губы? (хватает себя за язык).

Где язык? (указывает ухо).

Где нос? Вот нос.

Где рот? Вот (указывает подбородок или же нос).

Такие больные при описанном исследовании обычно показывают части тела левой рукой, даже в тех случаях, когда в правой руке есть уже возможность некоторого движения. Парализованная сторона большей частью выключается из внимания больного и не привлекается при выполнении даже самых привычных для него движений.

После того как восстановились названия органов речи, предлагается сделать ими несколько беззвучных движений; одним из более трудных иногда оказывается простое открывание рта: больной то собирает губы, то оскаливает зубы, нередко прибегая к помощи рук; положив большой палец на нижнюю губу, а указательный на верхнюю, он оттягивает губы, оставляя челюсти сомкнутыми.

Не менее трудно для этих больных высовывание языка. Один из наших больных, умевший уже немного говорить, высовывал язык следующим образом: он поворачивал его ребром и по внутренней стенке щеки подкатывал к углу рта. Здесь больной под контролем зеркала стремительным движением хватал язык рукой за кончик, вытягивал на середину рта и наружу. Если язык при этом ускользал, процедура повторялась снова и снова.

Как известно, в детском возрасте губные звуки относятся к наиболее стойким. При оральной же апраксии у взрослых наиболее затруднительны те произвольные движения, которые ближе всего к лизанию и сосанию: движения губ и языка. Как при этого рода афазиях, так и при дизартрии, труднее всего по этой причине ставить губные звуки.

Апраксия органа речи, или оральная апраксия, носит обычно стойкий характер и встречается не только у полностью потерявших речь больных, но иногда и у таких, которые уже начали говорить. Она задерживает дальнейшее восстановление речи и вследствие этого вызывает тяжелые переживания у больных. Трудно представить себе удивление и растерянность одного из упомянутых больных, которому было предложено изобразить плевок и который совершенно неожиданно для себя не сумел этого проделать. Больной выбежал из комнаты и быстро вернулся с чашкой воды. С большим удовлетворением он полоскал рот и выплевывал воду, торжествующе поглядывая на нас. Но так было до тех пор, пока в чашке оставалась вода; затем опять выявилась беспомощность: изобразить плевок больной не мог.

Необходимо помнить, что подобные затруднения не имеют ничего общего с настоящим параличом органа речи, при котором утрачиваются все движения последнего. Описанные двигательные нарушения у части больных, страдающих афазией, не следует смешивать с вялыми движениями языка, губ, щек при дизартрических поражениях речи, наблюдающихся у больных с псевдобульбарным параличом и амиотрофическим боковым склерозом, а также у больных, перенесших ранение речевого органа. Методические приемы в этих последних случаях совершенно отличны о тех, которые рекомендуются при апраксии афазического синдрома. В описываемых случаях афазии теряется возможность произвольного включения движений органа речи, причем комплекс сложных и тонких движений распадается на более элементарные. Таким образом, происходит выключение моторного аппарата речи. Восстановление распавшегося комплекса происходит медленно и с трудом. Внимание больного к его речевому периферическому аппарату должно привлекаться через зрительный и слуховой контроль. Для этого занятия проводятся перед зеркалом, причем больной должен видеть в нем, как складываются речевые движения у него самого и у логотерапевта. Суммируем кратко основные положения методики логотерапевтической работы со страдающими моторной афазией.

Первая фаза (не каждый больной проходит через все фазы, в частности, через первую) – полное отсутствие речи или наличие одного слова – речевого эмбола. Задачей логотерапии в этой фазе является возможное растормаживание речи больного. Наличие речевого эмбола мешает этому процессу. Больному предъявляется требование затормозить эмбол. Конечно, последний не исчезает сразу; приходится многократно напоминать больному о необходимости отказаться от его употребления. Одновременно применяются приемы растормаживания речи: перед больным раскладываются картинки (карты, лото, иллюстрации из газет, журналов); предлагают посмотреть на них и назвать «что-нибудь». Логотерапевт должен проявить большую инициативу в подборе предлагаемого материала; среди картинок должны быть предметы, которые могут вызвать яркие воспоминания: это могут быть фотоснимки парада на Красной площади, футбольного матча, жизни завода, картины военного содержания, знакомые виды, картины, относящиеся к профессии больного, и т. п. Част<