Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общителен, хорошо идет на контакт. Уровень интеллекта нормальный. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет.
Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.
Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет.
Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено.
Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив.
Головных болей, головокружения и обмороков нет.
Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.
Предварительный диагноз.
Язвенная болезнь 12-типерстной кишки.
План обследования.
Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (определение уровня белка, креатинина, глюкозы, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, α-амилазы);
4. Определение группы крови и резус фактора;
5. Исследование серологических реакций (RW, антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов);
6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
7. ЭКГ;
ЭГДС;
9. УЗИ органов брюшной полости.
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования:
Общий анализ крови (29.03.14):
| показатель | результат | норма |
| эритроциты | 4,0*1012/л | 4,0-5,0*1012/л |
| гемоглобин | 130,0 г/л | 130,0-160,0 г/л |
| тромбоциты | 270*109/л | 250-300*109/л |
| лейкоциты | 6,0*109/л | 4,0-9,0*109/л |
| палочкоядерные | 3% | 3-6% |
| сегментоядерные | 65% | 51-67% |
| Эозинофилы | 1% | 2-4% |
| Базофилы | 1% | 0,25-1% |
| Лимфоциты | 27% | 23-40% |
| Моноциты | 4% | 4-8% |
| СОЭ | 2 мм/ч | 2-10мм/ч |
Общий анализ мочи(29.03.14):
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет | Светло-желтый | |
| Реакция | Кислая | 5,0-7,0 |
| Белок | нет | Нет |
| Глюкоза | нет | Нет |
| Лейкоциты | Единичные в поле зрения | 1-3 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки | Полиморфные. Мало. | |
| Бактерии | нет |
Биохимический анализ крови(29.03.14):
| Показатель | Результат | Норма |
| Общий белок | 71,5 г/л | 65-85г/л |
| Креатинин | 79 мкмоль/л | 44-150 мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,6 ммоль/л | 3,5-6,0 ммоль/л |
| Мочевина | 3,9 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Общий билирубин | 11,9 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| АЛТ | 64 ед/л | 40-60 ед/л |
| АСТ | 62 ед/л | 40-60 ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 327 ед/л | 180-200 ед/л |
| α-амилаза | 94 ед/л |
Определение группы крови и резус фактора (29.03.14):
Группа крови 0(1) αβ, Rh+.
Серологические реакции(29.03.14):
Ø HbsAg- не обнаружены;
Ø HCV Ab – отрицательный;
Ø RW – отрицательная;
Ø Антитела к ВИЧ не обнаружены.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (30.03.14):
Легкие без патологических теней, корни структурированы. Синусы свободны. Диафрагма обычно расположена. Органы средостения без особенностей.
ЭКГ(30.03.14):
Синусовая аритмия (75-90), вертикальное расположение электрической оси сердца.
ЭГДС (29.03.14):
Желудок средних размеров, содержит слизь, с жидкостью. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется глубокая язва 0,9см.
Заключение: гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, язва на передней стенке луковицы.
УЗИ (29.03.14):
Печень несколько увеличена, левая доля 60 мм, правая – 14,9 мм, контуры ровные, паренхима однородна, внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Сосудистый рисунок без особенностей.
Холедох 0,4 см, v.portae 12,0
Желчный пузырь не увеличен (6,0х2,0), стенки – 0,4 см, камней в просвете нет.
Поджелудочная железа: головка 2,5 см, тело 1,5 см, хвост 2,2 см. Контуры ровные. Паренхима однородна.
Селезенка не увеличена, контуры ровные, паренхима однородна.
Почки расположены обычно, контуры четкие, ровные. Левая доля – 9,8х4,8 см, правая доля – 10,2х4,4 см. паренхима однородна.
ЧЛС не расширена.
Заключение: незначительные диффузные изменения паренхимы печени.
ЭГДС (29.03.14):
Желудок средних размеров, содержит слизь, с жидкостью. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется налет белого цвета.
Заключение:поверхностный гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, формирующийся рубец луковицы.
Клинический диагноз:
· Основное заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
· Осложнение: обострение.
· Сопутствующие заболевания: поверхностный гастрит.
У курируемого пациента наиболее вероятными этиологическими факторами являются курение, погрешности в диете. Кроме того следует подчеркнуть, что принадлежность к мужскому полу и молодой возраст также позволяют отнести его к группе риска по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Лечение, показанное курируемому пациенту:
1) Диета (стол № 1);
2) Спазмолитические препараты: Но-Шпа 2%-2мл 3 раза в день, внутримышечно;
3) Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов: Ранитидин 1,0х2 раза в день внутрь;
4) Антацидные средства: Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день после еды;
5) Противомикробные средства: Трихопол по 1,0х3 раза в день.
Эпикриз:
Больной Наврузов Ахмед Алиевич, 24 года, поступил в клинику 28.03.14. в экстренном порядке с жалобами на периодически возникающие боли , локализующиеся в эпигастральной области, появляющиеся через несколько часов после еды и уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие и не сопровождающиеся дизурическими расстройствами, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым, черный жидкий стул и общую слабость. Температура тела не повышалась.
При поступлении состояние больного удовлетворительное, телосложение нормостеническое, степень упитанности умеренная. Кожные покровы бледные. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД – 110/70 мм. рт. ст. температура – 36,7 0С. живот при осмотре не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки – на перчатке следы кала темного цвета. Госпитализирован 2-ое хирургическое отделение с диагнозом «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки».
Больной обследован. Общий анализ крови: гемоглобин – 130,0 г\л, эритроциты – 4,0х1012/л, лейкоциты – 6,0х109/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 65%, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, лимфоциты – 27%, моноциты – 4%, тромбоциты – 279х109/л, СОЭ – 2 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, белок – отс., глюкоза – отс., эпителиальные клетки полиморфные – мало, лейкоциты – единичные в поле зрения, бактерии – отс.. Биохимический анализ крови: общий белок – 71,5 г/л, креатинин – 79 мкмоль/л, мочевина – 3,9 ммоль/л, общий билирубин – 11,9 мкмоль/л, АСТ – 64 ед./л, АЛТ – 62 ед/л, щелочная фосфатаза – 327 ед/л, α-амилаза – 94 ед/л.
Группа крови – 0 (1) αβ, Rh+.
RW отрицательная, антитела к ВИЧ и HBs-антигену не обнаружены.
ЭКГ – синусовая аритмия.
Рентгенография органов грудной полости – изменений не выявлено.
ЭГДС показала наличие язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки размером 0,9 см, деформацию луковицы и признаки гастрита.
УЗИ органов брюшной полости показало наличие незначительных диффузных изменений паренхимы печени.
На основании проведенного обследования диагноз «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки» был подтвержден. Показаний к хирургическому лечению не выявлено. В стационаре проведена терапия:
1. Но-шпа 2%- 2,0 мл внутримышечно;
2. Ранитидин 1,0х 2 раза в день
3. Алмагель 1 ч.л. 4 раза в день после еды;
4. Трихопол 1,0 х 3 раза в день
В результате проведенного лечения наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось.
Даны рекомендации:
1) Диета (стол №1);
2) Показано периодическое санаторно-курортное лечение;
3) Необходимо соблюдать режим: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой, отказ от курения;
4) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений;
5) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период);
6) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ЭГДС, УЗИ).
Прогноз:
Прогноз дальнейшего течения и исхода болезни в отношении выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.