Исследование эндокринной системы
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Экзофтальм, диплопия, периорбитальный отек не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, плотноэластической однородной консистенции.
Нервно-психический статус
Пациентка адекватна, ориентирована в пространстве. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено.
Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон нарушен, испытывает трудности при засыпании.
Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Органы чувств без особенностей.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ мочи: протеинурия – 0.03 г/л, эритроциты – 3-4 в п/зр.
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма |
| Общий холестерин | 274 мг/дл | 150-250 |
| Коэффициент атерогенности | 6,8 | 1,2 – 4,2 |
| Тип гиперлипидемии | 2А |
ЭКГ: ЭОС отклонена влево. Синусовая брадикардия. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Выраженные изменения миокарда со снижением его кровоснабжения переднесептальной, боковой области и верхушки.
Эхо-КГ: стеноз аорты, фиброзные кольца аортального и митрального клапанов уплотнены. Левый желудочек значительно расширен.
Диастолический размер 6,1 см преимущественно в нижней трети. Правый желудоче5к расширен – 3,2 см., гиперкинетичен. Митральный, трикуспидальный клапаны - движения разнонаправленное. Стенки ЛЖ гипертрофированы: ТМЖП – 1.1см., ТЗСЛЖ – 1.17 см. Гипокинез всех сегментов верхушки. Гипокинез переднего, передне-септального сегментов нижней и средней трети ЛЖ с элементами акинеза. При ДКГ- митральная регургитация 1степени, трикуспидальная регургитация 1 степени. Нарушение функции диастолического расслабления.
Консультация окулиста: Факосклероз, перипапиллярная очаговая хориоретинальная дистрофия. Гипертонический ангиосклероз сетчатки.
Диагноз:Артериальная гипертензия. ИБС: стенокардия напряжения, III кл., постинфарктный кардиосклероз. Сердечная недостаточность II ФК.
Обоснование диагноза.
Синдром артериальной гипертензии можно поставить на основании следующего:
1. Жалоб больной на боли пульсирующего характера в затылочной области.
2. Из анамнеза заболевания – повышение АД с 1971 г. , повторные ОНМК при высоких цифрах АД.
3. Данных инструментальных методов исследования: ЭКГ – гипертрофия стенки левого желудочка, отклонение ЭОС влево, ЭХО-КГ – значительное расширение левого желудочка, гипертрофия МЖП и ЗСЛЖ (1,1 и 1,!7 см. соответственно).
4. Консультация окулиста – факосклероз, перипапиллярная очаговая хориоретинальная дистрофия, гипертонический ангиосклероз сетчатки.
5. Поражение органов-мишений: изменения в общем анализе мочи – протеинурия 0.03 г/л, эритроцитурия.
Коронарный синдром можно поставить на основании следующего:
1. Жалоб больной на боли за грудиной давящего, сжимающего характера, длительностью до 3 мин. С иррадиацией в левую лопатку и левую руку.
2. Анамнеза заболевания: появление вышеуказанных болей с августа 2000 года, острый инфаркт миокарда в октябре 2000 года.
3. Инструментальных методов исследования : ЭКГ – выраженные изменения миокарда со снижением его кровоснабжения передне-септальной, боковой области и верхушки, ЭХО-КГ – увеличение размеров ЛЖ, гипокинез всех сегментов верхушки, гипокинез переднего, передне-септального сегментов нижней и средней трети ЛЖ с укастками акинеза.
4. Лабораторных данных: гиперхолестеринемия ( тип гиперлипидемии 2А, коэффициент атерогенности – 6.8).
Синдром сердечной недостаточности по малому кругу кровообращения можно поставить на основании следующего:
· Жалоб больной на одышку при физической нагрузке (подъеме на 1-й этаж или обычной ходьбе), слабость, быструю утомляемость.
· Анамнеза жизни – больная в течении 30 лет страдает артериальной гипертензией, с 2000 г. – ИБС.