У больного с афазией (а.р. лурия, 1 947, 1 969, 2000)

1. Исследование общей способности больного к речевой ком­муникации — беседа с целью уточнения:

а) понимания им ситуативной, обиходной речи; ориента­ции в месте и времени;

б) степени речевой активности;

в) темпа речи, ее общих ритмико-мелодических характе­-
ристик, степени разборчивости (наличие или отсутствие «наза-­
льного» оттенка речи, то есть дизартрии).

2. Исследование понимания речи. С этой целью предъявля­ются на слух:

а) краткие инструкции (типа «откройте рот», «поднимите
руку», «снимите с телефона трубку», «возьмите со стола ручку,
положите ее на подоконник, а затем спрячьте в карман»);

б) нахождение предметов: «покажите окно!», «покажите
нос», серии предметов: «покажите дверь, окно, потолок», «по­
кажите глаз, нос, ухо, рот, глаз» и т.п. (фиксируются трудности
слухоречевой памяти или персевераторность выполнения зада­
ния);

в) понимание коротких сюжетных текстов;

г) понимание логико-грамматических конструкций, напри-­
мер: «покажите на рисунках, где круг под крестом, где дочкина
мама, а где мамина дочка, покажите левым мизинцем правое
ухо» и т. п.

3. Исследование автоматизированной речи:

а) прямой счет до 10 и обратный (от 10 до 0); от 10 до 100 и

наоборот;

б) перечисление дней недели, месяцев года и т.п.;

в) пение песен со словами;

г) окончание пословиц и фраз с «жестким» фразеологичес­
ким контекстом типа «Я мою руки холодной...», со «свобод­
ным» типа: «Мне принесли новую...» и т.д.

4. Исследование повторной речи:

а) повторение звуков, слогов, слов, различных по слоговой и звуковой структуре (например, «каша», «кабинет», «катас­трофа»), фраз (например, «Мальчик рисует самолеты», «В ма­газин привезли продукты») и скороговорок («Сыворотка из-под простокваши»).

5. Исследование функции называния:

а) реальных предметов и их картинных изображений;

б) действий (ответы на вопросы — «что делать?», «что дела­
ют?» — по сюжетным картинкам);

в) цветов (синий, красный и т.п.);

г) пальцев;

д) букв;

е) цифр.

6. Специальные исследования особенностей фразовой речи:

а) составление фраз с предлогами и без предлогов по сю­
жетным картинкам;

б) конструирование фраз из заданных слов;

в) устное заполнение пропусков во фразах, например:
«Высоко в небе летит реактивный...»;

«Я всегда умываюсь холодной...»;

«В магазин привезли...»;

«Я всегда с нетерпением жду...»;

г) рассказ по сюжетной картинке.

7. Исследование фонематического слуха:

а) повторение пар слогов и слов с оппозиционными фоне­
мами, например «ба-па», «па-ба» и т.д. или «бочка-почка»,
«кот-год», «угол-уголь», «мыло-Мила» и т.д.;

б) показ одного из парных слогов или слов, предъявленных
письменно («покажите, где написано «па», где написано «ба»,
где написано «год», где написано «кот» и т.п.);

в) оценка больным качества повторения произнесенных
логопедом слогов и слов с оппозиционными фонемами, кото­
рый специально произносит в произвольном порядке правиль­
ные и неправильные варианты.

8. Исследование слухоречевой памяти. Предлагается повто­-
рить:

а) серии звуков, например: «а с у» или «б щ а»;

б) серии слов: «дом-лес-кот», «дом-лес-кот-ноч

в) короткие и длинные сложно построенные фразы («В саду за высоким забором росли яблони и груши»).

9. Исследование смысла слов:

а) объяснение прямых значений отдельных слов, например
ответы на вопросы: «Что такое очки, для чего они нужны?»,
«Что такое радость?», «Какая разница между словами «обман» и «ошибка»?;

б) объяснение переносных значений слов и фраз, например
ответы на вопросы, что такое «золотое поле», «железная рука»,
как понимать пословицу «Что посеешь, то и пожнешь!» и т.д.

10. Исследование чтения и письма:

а) чтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов,
слов, фраз, а также коротких текстов;

б) самостоятельное письмо слов и фраз по картинкам;

в) звуко-буквенный анализ состава слова, то есть опре­
деление количества букв в слове; перечисление этих букв;
складывание слов из букв разрезной азбуки (бухштабирова-
ние).

11. Исследование орального и артикуляторного, а также про­странственного праксиса. Предъявляются задания:

а) высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку,
подуть, поцокать языком, вытянуть, растянуть губы и т.д. (Об­
ращается также внимание на объем движений языка и губ, ко­
торые могут быть ограничены из-за наличия пареза, а не из-за
апраксических трудностей.);

б) два раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти

движения несколько раз подряд;

в) повторение пространственных поз пальцев (первый-тре-
тий, второй-пятый и т.п.) и серий движений (например:
кулак—ладонь—ребро);

г) конструирование орнаментов по методике КООСА, ку-­
бика Линка и по др. пособиям.

12. Исследование счета:

а) решение простых арифметических примеров, например:
7+2= , 8+15= , 21+7= ; вычитание от 100 по 7 и т.п.;

б) восполнение пропущенного арифметического знака:
5..7=35, 2О..4=5.

А.Р. Лурия при исследовании состояния ВПФ у больного начинал не с обследования понимания его речи, а с исследова­ния неречевого, конструктивно-пространственного праксиса (кубика КООСА, праксиса позы пальцев (теменной праксис) и удержания плана движений руки (кулак, ладонь, ребро), а также с удержания в памяти различных ритмов: .. ..; ; ; . ..; .. .и т.п.) Эти тесты выявляли наличие очага по­
ражения при поражении теменной доли АМА или премотор-
ной зоны (эфферентная моторная афазия), в виде персевера­
ций; сохранности ритмического рисунка, то есть сохранности
премоторной зоны, констатации больным с акустико-мнести-
ческой или акустико-гностической афазией: «очень много, не
запомнил».

В процессе выполнения этих тестов больной не только «справляется» (так или иначе) со всеми неречевыми тестами, под воздействием обаяния А.Р. Лурия происходило установле­ние его контакта с больным. Логопед или нейропсихолог фик­сирует сохранность и особенности нарушения устной речи больного (при сенсорной афазии — речевую «окрошку» боль­ного), аграмматизм устной речи больного, степень нарушения понимания им устной речи. Нейропсихолог или логопед обра­щают внимание на наличие у больного персевераций.

Обращаю внимание логопеда на то, что вести протокол во время «беседы» с больным бестактно. Все погрешности и воз­можности больного восстанавливаются логопедом после за­вершения обследования. Однако у логопеда остаются и «доку­менты» в виде письма и счета больного, его ориентации в про­стейшей карте, в часах, которые логопед предлагает больному (допустим, нарисовать контуры Черного моря с указанием места нахождения Крыма), дорисовывания деталей предмета.

Желательно, чтобы логопед пользовался альбомом иссле­дования ВПФ, разработанным и многократно переиздаваемым А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой и другими нейропсихологами, ко­торый позволяет выявить нарушение функций не только лево­го, но и правого полушария головного мозга.

На основании нейропсихологического обследования со­стояния у больного ВПФ логопед пишет свое, рабочее «заклю­чение», а вслед за этим определяет задачи и методы преодоле­ния афазии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прошедшая в МГУ сентябре 1997 г. конференция, по­священная памяти А.Р. Лурия, принесла ценнейшие для ней­ропсихологии уже XXI в. материалы как о роли правого полушария, так и I функционального блока у правшей. Про­сматривая содержание работ этой Международной конферен­ции, участниками которой были не только ведущие нейропси-хологи МГУ, но и другие ученики и ученики учеников А.Р. Лурия, мы считаем, что логопедам XXI в. необходимо познако­миться не только с тезисами, но и с докладами этой конферен­ции, опубликованными в специальном сборнике 1998 г. На­пример, это работы Г. Гудглас и К. Лигфилд «Семантические особенности правого полушария при чистой алексии»; Е. Кок и Н. Смирнова «Один из факторов восстановления речи при афазии — неполная доминантность пораженного полушария»; А.В. Семенович с соавторами «О формировании межполушар-ного взаимодействия в онтогенезе», а также Х.Б. Улинг, И.Н. Боголеповой и Л.И. Макофеевой «Некоторые особенности строения правого и левого полушарий мозга человека».

Итак, мы рассмотрели динамическую, самонастраиваю­щуюся в норме систему трех функциональных блоков, особен­ности всех шести форм афазии у правшей и левшей, динами­ческую организацию высших психических функций правого и левого полушария. Рассмотрели и особенности проводящих путей этих полушарий, связывающих не только отдельные доли мозга, но и их первичные и вторичные поля, мощные связи третичных полей головного мозга с его глубинными

структурами, стимулирующими их взаимодействие. Рассмот­рели мы и особенности кровоснабжения головного мозга: как сонных артерий, так и передних и задних ветвей средней моз­говой артерии, снабжающих лобную, височную и теменную доли левого, субдоминантного по речи полушария. И специ­ально остановились на вертебро-базиллярной системе крово­обращения, обеспечивающей кровообращение позвоночных и затылочных артерий.

К сожалению, сложная проблема кровообращения долгое время выпадала из поля зрения афазиологов, только Л.Г. Сто­лярова пристально изучала роль коллатерального кровообра­щения височной, теменной и лобной долей в процессе ком­пенсации, восстановления нарушенных речевых функций.

Чрезвычайно велика роль вертебро-базиллярной системы кровообращения, снабжающей мощным кровотоком затылоч­ную, отчасти височную доли и глубинные отделы мозга. Учет этой системы кровообращения и является составной частью в определении стратегии и тактики восстановительного обучения больных с афазией. Проблема решается весьма просто. Основ­ная масса больных с афазией сосудистого происхождения воз­никает именно при инфарктах в бассейне левой средней моз­говой артерии. При поражении затылочной доли афазии не возникают. При инфаркте затылочных артерий возникает либо оптическая алексия, причем в двух вариантах: парадигматичес­кой ориентации в распознавании конфигурации букв и в воз­можности синтагматического слияния букв в слоге и слове, пространственного удержания линейности читаемой строки.

Затылочная доля, это всем известно, играет большую роль в процессе чтения, а навык чтения в силу динамической орга­низации высших психических функций формируется посред­ством произвольного устного проговаривания — называния букв (теменная доля), синтагматического произнесения серии звуков, слогов, слов, текста по мере овладения навыком чте­ния. Конечно, и височная доля, ведающая фонематическим слухом, который, кстати, формирует и закрепляет процесс чте­ния, контролирует формирование у ребенка этого стойкого на­выка.

При рассмотрении всех афазий, возникающих при пораже­нии вторичных полей второго и третьего функциональных бло­ков, мы постоянно констатируем, что до начала логопедичес­ких занятий у больных отмечается выраженная аграфия и алексия. В лучшем случае у больных с этими формами афазии сохраняется угадывающее «чтение» стандартных клише (назва­ния спортивных команд и т.п.). Немалую роль играет затылоч­ная доля и в узнавании цифр, обозначающих результаты спор­тивных состязаний.

Об особенностях нарушения счетных операций написано немало работ, главной из которых является монография А.Р. Лурия и Л.С. Цветковой.

Затылочная доля играет огромную роль не только в форми­ровании навыка чтения, но и в нашей повседневной жизни, так как мы ежедневно так или иначе получаем множество (92%) информации в процессе рабочих операций.

По счастью, затылочная доля страдает от нарушений моз­гового кровообращения во много раз реже, чем бассейн левой средней мозговой артерии.

Мы придаем особое значение сохранности затылочной доли при восстановлении всех форм афазии.

Вопреки всем традиционным представлениям как невроло­гов, так и некоторых нейропсихологов о том, что сначала надо восстановить понимание речи при сенсорной афазии и устную речь при обеих формах моторной афазии, а уже затем восста­навливать письмо и чтение, мы буквально с первых дней своей работы в НИИ неврологии АМН СССР, используя букварь для глухих детей, поняли, что восстановление понимания речи, то есть фонематического слуха при акустико-гностической сен­сорной афазии, при восстановлении навыков произношения и возможности общения при помощи фразы, все попытки к восстановлению экспрессивной речи не будут успешными, если сразу, с первого занятия с больным не опираться на чтение, а затем списывание и письмо. Об этом мы писали в своих пер­вых работах (1962, 1964) и в своей первой монографии (1972) (опубликованной по инициативе Е.В. Шмидта).

Чем обусловлен этот успех привлечения чтения, списы­вания, зрительных диктантов (по существу, тоже чтения) и письма?

Это объясняется тем, что при всех формах афазии, возни­кающих при поражении вторичных полей головного мозга, на­рушается высший уровень таких функций, как фонематичес­кий слух, звуко-буквенный анализ состава слова, причем надо оговориться, что звук начинающего читать ребенка — это уже фонема, то есть особый навык произвольного произнесения речевого звука, поэтому он и входит в систему звуко-буквенно-го анализа состава слова.

Звуко-буквенный анализ звукового состава слова осущест­вляется при синхронном участии всех долей мозга: височной, затылочной, теменной и лобной. Со временем этот навык автоматизируется настолько, что человек, имеющий прочный навык чтения, читает не все фрагменты слова, а, опираясь на уже развитое прогнозирование читаемой лексики, пропускает множество фрагментов текста (Е.И. Исенина и др.) и лишь при несовпадении прогнозируемого с реальным текстом переходит к более медленному процессу чтения, уясняя для себя не толь­ко неожиданную лексику, но флексии существительных, гла­голов, причастий и т.п.

Итак, чтение, счет, так же как и письмо, являются ком­плексной функцией всех четырех долей мозга.

Подчеркнем еще раз то, что затылочная доля, не прини­мающая непосредственного участия в актуализации устной речи и ее восприятия в силу динамической организации ВПФ, произвольно приобретенного навыка чтения, может служить основой для восстановления экспрессивной речи при всех формах афазии. Стратегия и тактика восстановительного процесса при пре­одолении афазии давно заслуживала своей разработки и описа­ния.

Стратегия восстановительного «обучения» больных с афа­зией состоит из учета многих звеньев. Напомним некоторые из них. 1) Сохранно ли правое полушарие головного мозга или в нем также отмечаются очаги поражения и в каких долях? 2) Пострадали или нет глубинные отделы мозга? 3) Сохранна ли затылочная доля доминантного по речи полушария? 4) Яв­ляется ли больной левшой или правшой, левшество у обследу­емого больного абсолютное или парциальное и т.п.? 5) Место, объем и характер очага поражения головного мозга, то есть по­страдала одна или две-три доли головного мозга? 6) Сохранны ли третичные поля лобной доли доминантного по речи полу­шария? 7) Время начала логопедической работы (ранний этап или резидуальный, поздний этап начала логопедической рабо­ты). 8) Преморбидный уровень больного, состояние его эмо­ционально-волевой сферы и его установка на восстановление. 9) Имеется ли у больного гемипарез и сможет ли он регулярно посещать амбулаторные логопедические занятия? 10) Психо­логическая атмосфера в семье больного. 11) Степень квалифи­кации логопеда, оказывающего помощь больному с афазией.

8—11 пункты стратегии успешного преодоления афазического синдрома мы всегда найдем в трудах Э.С. Бейн. Пункты 1—7, а также 11 являются наиважнейшими в решении того, как создать ту «плазную» систему перестройки нарушенных ВПФ при той или иной афазии, как включать сохранные отделы мозга в восстановительный процесс.

Напомним, что наиважнейшим фактором восстановитель­ного обучения является сохранность правого полушария у больного с афазией. Постоянное наименование левого полу­шария головного мозга как доминантного по речи отвлекает, обкрадывает роль правого полушария, и прежде всего его заты­лочной и височной долей, постоянно дающих нам информацию об окружающем мире, в том числе использования дидак­тического материала в виде рисунков и предметного мира. Мы говорим обо всем, что окружает нас, что мы видим, слышим и чувствуем. Огромную роль играет теменная доля, также фик­сирующая и контролирующая окружающую нас среду, а также сохранность орального праксиса.

Несомненно и то, что всеми функциями правого полуша­рия ведает, то есть программирует и контролирует, его лобная доля, более того, правая лобная доля у левшей может взять на себя функции левой лобной доли.

Такова огромная роль правого полушария в жизни как здо­рового, так и больного человека, потерявшего ту или другую сторону речи при поражении левого полушария.

Далее, несомненно, огромную роль в преодолении афазии, в перестройке нарушенных корковых функций играют глубин­ные образования головного мозга, то есть функции тонуса и бодрствования I функционального блока, и прежде всего чрезвычайно «умная» (!) система вездесущих проводящих путей, связующих все «блоки» доли и поля коры головного мозга.

Именно поражения некоторых отделов 1-го функциональ­ного блока приводят к «глубинной» дисфазии (Л.Г. Столярова, А.С. Кадыков, Т.А. Кучумова и др.), а точнее, к нарушению постоянной энергетической «заправки» коры головного мозга, что ведет к выраженной флуктуации речевой деятельности или псевдоафазии, которая преодолевается достаточно быстро под корригирующей, контролирующей ролью коры головного мозга. А.Р. Лурия неоднократно отмечал, что флуктуативный «симптом» пораженных отделов I функционального блока от­лично снимается медикаментозными средствами. Таким обра­зом, именно сохранность глубинных отделов мозга содействует выбору стратегии перестройки ВПФ при нарушении их в том или ином отделе коры головного мозга.

Третьим, столь же важным условием в перестройке нару­шенных ВПФ является левая затылочная доля, играющая важнейшую роль в формировании, реализации и восстановлении навыка чтения.

Это, с нашей точки зрения, три важнейших как бы не пря­мых речевых участника в перестройке нарушенных функций при всех шести формах афазии.

В отличие от первичных и вторичных полей теменной, ви­сочной и затылочной долей, проводники которых идут от орга­нов чувств в кору головного мозга, афферентация, направляю­щаяся в афферентную, кинестетическую и премоторную кору, переключается не в ядрах зрительных бугров и коленчатого тела, поступающих в задние отделы коры головного мозга, а получают импульсы, идущие в кору от мозжечка. Эта афферен­тация в значительной степени служит для обратного замыка­ния тех потоков импульсов, которые циркулируют по экстра­пирамидным корково-подкорковым системам мозга.

Продолжая разговор о стратегии восстановительного обу­чения, нельзя не сказать о чрезвычайной роли лобной доли, особенно ее третичных полей, в восстановлении ВПФ при всех формах афазий.

Другим фактором стратегии перестройки ВПФ является использование вездесущих проводящих междолевых волокон, которые, если в них вглядеться, связывают «дублирующие» друг друга доли левого полушария головного мозга. Я употре­била слово «дублирующие» неспроста. Слепой овладевает ок­ружающим миром посредством тактильно-кинестетического «восприятия», глухой — устной речью не только посредством чтения с губ, то есть зрительным аппаратом, затылочной до­лей, но и посредством тактильно-вибрационного, кинестети­ческого чувства, артикуляцией. У слепоглухонемых детей эти процессы формирования высших психических функций зна­чительно сложнее, чем у взрослых, познавших окружающий мир задолго до инфаркта мозга.

Для восстановления речевых функций у больного с афа­зией сосудистой этиологии прежде всего необходима сохран­ность полярных долей мозга: лобной, ее третичных полей и затылочной. Комплексные афазии, безусловно, преодолеваются сложнее «чистых» форм афазии. При этом между лобной и за­тылочной долями как бы перебрасываются компенсаторные «мосты» в виде либо теменной доли при акустико-гностичес­кой афазии, либо с опорой на «височный» мост при афферент­ной моторной афазии. Прекрасно участвуют в восстановлении той и другой афазии «связи» премоторных и постцентральных полей лобной и теменной долей, причем при этом активней­шее участие принимают вторичные поля височной доли.

Лобной и затылочной долям отводится роль не только пла­нирующей, но и контролирующей эффект «результата» (поло­жительный или отрицательный) за успехами больного.

Необычайно важно с первых дней работы с больным не только подключение чтения, но и элементарного счета: реги­страция даты занятия имеет особый психотерапевтический эф­фект в этой работе: больной день за днем видит динамику улучшения своей речи, счета, письма и чтения, что укрепляет в нем установку на возвращение к работе.

Перестройка нарушенных психических функций третич­ных полей левого, доминантного по речи полушария происхо­дит также с опорой на чтение, на зрительное восприятие ри­сунков, на сохранную лобную долю и глубинные отделы мозга, если они не пострадали. Основой перестройки нарушенных функций при динамической, при акустико-мнестической и амнестико-семантической афазии, то есть полей, тесно свя­занных с глубинными отделами мозга, является прежде всего роль правого, эмоционального полушария. Больному должны быть интересны занятия с логопедом, учитывающим специаль­ность больного, его хобби и т.п. С больными, у которых по­страдала речемыслительная деятельность при той или иной форме афазии, необходимо использовать не элементарный ди­дактический материал, а чтение и обсуждение очень интерес­ных книг, зачастую мало известных больному, сложных сюже­тов картин русских художников, вызывающих у больных яркие эмоции и описание всей суммы переживаний, предлагаемой автором сюжета, замысла картины и т.п.

Воспитание «чувства языка» при всех формах афазии вос­станавливается у больных прежде всего в процессе чтения ху­дожественных произведений и попыток письменного изложе­ния мысли по сериям картинок типа рисунков X. Бидструпа, устного изложения сюжетных линий общеизвестных произве­дений А.С. Пушкина, Л.Н. Толстого и др. классиков отечест­венной литературы. В крайнем случае, если больной не на­столько начитан, используются народные сказки, пословицы и поговорки, а также знакомые с детства стихи С. Маршака, К. Чуковского и другие популярные тексты.

ВЫВОДЫ

Итак, еще раз уточним, что такое «плазная разметка» в стратегии восстановительного обучения (надеюсь, что вы уже привыкли к этому абсолютно новому в нейропсихологии тер­мину).

Это прежде всего целенаправленная опора на:

1) сохранные функции обоих полушарий головного мозга, на зрительный гнозис не только все время находящегося в дви­жении или без движения в пространстве предметного мира, не только лицевого, но и мимического гнозиса и п&аитры цвето­вого восприятия. Восприятие замысла подвижной мимики со­беседника, понимание замысла картины, карикатуры и всех средств художника, передающего свое восприятие пейзажа, натюрморта, портрета или жанрового сюжета;

2) правополушарный гнозис не только всех неречевых, так­же пространственно организованных звуковых комплексов (музыки, ритмов и пауз речи, тона и интонаций), узнавания звучания не только музыкальных инструментов, но и тембра речи, по которому мы сразу опознаем, с кем говорим по теле­фону, и т.п.;

3) сохранные функции правой теменной доли, также пере­
дающей нам множество пространственно организованной ин­
формации. Это и кожно-кинестетические, болевые или прият­
ные и неприятные кинестетические ощущения;

4) функции лобных долей правого полушария, регулирую­
щих, планирующих, контролирующих и прогнозирующих все
как бы неречевые компоненты интеллектуальной деятельностичеловека, например эмоции: гнев, смех, шутливый тон, «под­мигивание» и т.п. А если «понадобится», то правое полушарие у левши возьмет на себя некоторые функции левой лобной (у них не наблюдается динамическая афазия), вторичных полей II и III функциональных блоков у левши;

5) функции всех трех функциональных блоков (ФБ) левого
полушария головного мозга: а) I ФБ поддерживания тонуса и
бодрствования коры головного мозга с использованием меди­-
каментозных средств, о чем писал А.Р. Лурия (1975); б) ис­
пользование всех функций сохранных вторичных и третичных
полей И-го функционального блока: 1 — слухоречевой памяти
и фонематического слуха; 2 — навыков чтения и письма; 3 —
сохранности всех вариантов пространственной и квазипрос­
транственной (лексико-семантической) ориентации человека;
4 — использования артикуляционного праксиса и ядра лекси-­
кона родного языка;

6) максимальное использование сохранных при «задних»
формах афазии функций третичных и вторичных полей III
функционального блока, то есть воспитания установки на вы-­
здоровление, планирование и прогнозирование положитель­
ного (а иногда и отрицательного) эффекта при выполнении
той или другой операции в тактике восстановительного обуче­
ния, то есть воспитание у больного контроля за выполняемой
им «задачей», а также закрепления положительного эффекта
той или иной методики или приема, предложенного логопе­-
дом.

Таким образом, «плазный» подход к построению стратегии и тактики восстановления ВПФ позволил нам не только посмот­реть сверху вниз и снизу вверх на роль трех функциональных блоков, но и «разобраться» в системе кровообращения коры головного мозга, состоящего из «двух источников», понять, что все формы афазии возникают при поражении левой (реже правой — у левшей) средней мозговой артерии, и сохранности вертебро-базиллярной системы мозгового кровообращения (позвоночная и затылочные артерии), снабжающие глубинные отделы мозга и, главное, затылочные доли, играют чрезвычай­но важную роль в зрительном восприятии (92% всего окружа­ющего нас мира мы познаем при помощи зрения), а главное, в формировании чрезвычайно сложного и прочного навыка — ЧТЕНИЯ, опирающегося не только на зрительное опознание алфавита, но и чтения вслух, то есть на вторичные поля темен­ной и лобной долей мозга, а также на вторичные поля височ­ной доли, «ответственной» за формирование произвольного фонематического слуха, фонематического контроля в процессе формирования навыков чтения и письма.

Кроме того, «плазный» подход позволил нам понять роль проводников, связующих все отделы головного мозга в единое целое, по-новому взглянуть на роль правого полушария в вос­становлении замысла высказывания у больных с динамичес­кой афазией, слухоречевой памяти при всех формах афазии, ориентации в квазипространственных семантических полях при использовании в работе при всех формах афазии ядра лек­сикона, а также метафор, пословиц, поговорок, басен и т.п. И, наконец, сохранность теменной доли правого полушария яв­ляется основой для преодоления апраксии артикуляционного аппарата при АМА.

Кроме того, логопед должен быть в хорошем контакте с ле­чащим врачом больного, который может медикаментозными средствами повысить уровень тонуса и бодрствования (I ФБ) больного, снизить антидепрессантами подавленное состояние психики больного, «подкормить» кору головного мозга специ­альными «витаминами» (например, ноотропилом, а в будущем и другими препаратами), улучшить состояние кровообращения мозга (например, кавинтоном или другими препаратами).

«Плазная разметка» нарушений ВПФ может оказаться по­лезной для вас при последовательном наложении рисунков с:

а) извилинами головного мозга, б) системой кровообращения головного мозга и в) системой (разметкой по коре головного мозга) первичных, вторичных и третичных полей головного мозга и периодизации их созревания.

При внимательном рассмотрении системы кровоснабже­ния головного мозга вы сможете увидеть не только весь бас­сейн и всю систему кровообеспечения головного мозга, но и, соотнеся поля головного мозга (44—45; 21—22; 40, 39, 37 и т.д.), понять, что при тромбоэмболиях (ишемический ин­сульт) или кровоизлиянии в мозг (геморрагический инсульт) страдают то передние ветви левой средней мозговой артерии, то ее задние ветви и веточки, то само устье средней мозговой артерии, приводящей к тотальной или комплексной афазии.

Тактика восстановительного обучения зависит от того, какие приемы и методы восстановления логопед будет исполь­зовать. В отечественной литературе по афазиологии имеется множество работ сотрудников МГУ, и прежде всего Л.С. Цвет­ковой, а также многих афазиологов Санкт-Петербурга, рабо­тавших под руководством В.В. Оппель, Н.Н. Трауготт, боль­шой группы логопедов Московского речевого центра, работа­ющего под руководством В.М. Шкловского и Т.Г. Визель.

Наша монография завершается списком литературы, кото­рый может быть использован логопедами для создания личной картотеки по разным рубрикам: 1) сосудистый и травматичес­кий генез, 2) труды ведущих нейропсихологов и афазиоло­гов (Л.С. Выготского, А.Р. Лурия и т.п.), 3) психология речи, 4) речь ребенка, 5) формы нарушения речи у детей, в том числе у глухих, слепых и слепоглухонемых, 6) психолингвистика и т.п.

Предлагаемая литература — лишь малая часть моей библи­ографии, и в список литературы включены основные работы для самообразования логопеда-афазиолога. Советуем конспек­тировать читаемую литературу по специальности, тщательно вести дневники наблюдений за речевыми особенностями боль­ных с афазией.

Итак, логопеду со студенческой скамьи следует знать функ­ции обоих еще недостаточно изученных полушарий головного мозга (например, неизученными остаются нарушения первич­ных полей коры головного мозга), вклад всех трех функцио­нальных блоков, первичных, вторичных и третичных полей II и III ФБ, всей огромной системы проводящих путей, позволя­ющих вовлекать в перестройку сохранные поля и доли голов­ного мозга, восстанавливая тем самым динамическую органи­зацию ВПФ.

Все это возможно лишь при умелой работе логопеда с боль­ными, так как сама по себе перестройка нарушенных ВПФ не происходит и больной может остаться безречевым или плохо-говорящим на десятки лет оставшейся ему жизни.

Весьма важным для понимания «плазной разметки» пере­стройки нарушенных после инсульта ВПФ являются, как мы уже говорили, исследования Е.Д. Хомской об изменении на­правления кровотока в тех системах кровообращения, которые происходят в результате замысла решения задачи, поставлен­ной самим больным либо кем-то извне при стимуляции по­движного, перемещающегося внимания к различным видам речемыслительной деятельности в одних случаях к височным, в других — к затылочным или теменным долям и полям голов­ного мозга, что содействует реализации стратегии и тактики восстановительного обучения, то есть «плазной перестройки» ВПФ.

Изменение направления кровотока, о котором пишет Е.Д. Хомская, у здорового человека происходит как бы спон­танно, в зависимости от направляемого внимания лобны­ми долями обоих полушарий для решения той или иной «опе­рации». При этом налаживается анастомизирование близле­жащих веточек задних или передних ветвей левой средней мозговой артерии. Об анастомизировании пострадавшего приинсульте головного мозга как о системе коллатерального кро­вообращения неоднократно писала Л.Г. Столярова. Таким об­разом, активация различных систем и «зон» кровообращения приводит к активации проводящих путей, соединяющих как оба полушария головного мозга, так и их цитоархитектонические поля или зоны, столь подробно описанные и иллюстриро­ванные Г.И. Поляковым и СБ. Дзугаевой.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

В нем будет многое несколько неожиданным. По существу, я подвожу итоги своей жизни и своего понимания преодоле­ния афазии у больных с сосудистой патологией головного мозга. Я должна сказать, что очень благодарна за уроки, кото­рые мне преподали Э.С. Бейн, А.Р. Лурия, И.Т. Власенко. Эти три нейропсихолога помогли мне освоить классификацию А.Р. Лурия, понять ее, принять ее полностью и по-новому смотреть на весь процесс восстановления речи у больных с афазией. Кроме того, я, бесспорно, благодарна P.M. Боскис и Р.Е. Ле­виной, с которыми мне довелось довольно длительное время общаться. И, несомненно, я очень благодарна своей маме, ко­торая первоначально была сурдопедагогом, а затем и виртуо­зом-логопедом в 40—50-е гг. У нее я научилась работе с дисла-ликами, алаликами, ринолаликами и детьми с другой речевой патологией. Бесспорно, у меня был опыт работы и с глухими детьми, и со слабослышащими. Это было во время войны. Я училась с этими детьми в одной школе. У меня был небольшой опыт работы со слепыми детьми, у которых отмечаются незна­чительные фонетические трудности, но выраженные труднос­ти в оформлении речи, в понимании предлогов, сложном письме. Поэтому я постоянно знакомилась со всеми новинка­ми в сурдопедагогике, тифлопедагогике и очень благодарна М.И. Земцовой, общению с И.А. Соколянским и другими тиф­лопедагогами и сурдопедагогами, которые мне помогли позна­комиться с аграмматизмом глухих и слабослышащих детей.

Несомненно, первые годы работы в Институте неврологии были годами абсолютно случайных находок, так как открытия, вероятнее всего, делаются случайно, как говорил об этом Пушкин. Я благодарна и Эйнштейну за умную, удивительно корот­кую фразу, что приходит невежа и неожиданно разрешает про­блему, которая до этого казалась неразрешимой.

К своим «открытиям» я отношу методику предупреж­дения аграмматизма типа «телеграфного стиля». «Телеграфный стиль» был утвержден и закреплен в десятках монографий, на­чиная от А. Пика (1914) и кончая работами А.Р. Лурия. В на­стоящее время «телеграфный стиль» не существует.

Лет 20 назад я случайно встретилась с очень милым, чрез­вычайно талантливым человеком, кораблестроителем, ко­торый посвятил меня в одну из тайн кораблестроения — в плазную разметку. Зачитаю еще раз эту «статью» из БСЭ, т. 19, с. 602: «От французского plasse — место. Помещение на судо­строительном предприятии, с гладким полом, обычно окра­шенным в черный цвет, на плазе, на полу наносятся в нату­ральную величину контуры теоретического чертежа судна, по которым изготовляют шаблоны для раскроя и выгиба отдель­ных элементов обшивки и набора корпуса судна». Этот удиви­тельный взгляд сверху вниз и умение разместить на гладкой поверхности разного цвета мелками все строение судна, с тем чтобы показать, где какие переборки, какие отделы, какие от­секи, что над чем находится и как выдерживает судно тяжесть всех надстроек. С тех пор «плазная разметка» не выходила у меня из головы, заставила по-новому оценить многие ВПФ, «зауважать» мозолистое тело и другие глубинные отделы мозга, по-новому взглянуть на проблему восстановительного обуче­ния, на проблему перестройки нарушенных речевых функций при афазии.

Теперь кратко скажу, что в 40-е годы на дефектологичес­ком факультете тему «Афазия» читал нам нейрохирург, фрон­товик. Тема «Афазия» была прочитана за 15 минут, я была очень старательной ученицей, записывала все стенографичес­ки, и текст звучал примерно так: «У человека была речь, она из-за травмы головного мозга пострадала, но она легко восстановилась. Надо только поработать немного, и речь восстано­вится». Несомненно, у этого нейрохирурга был большой опыт травматических афазий легкой степени тяжести. Раненых с тя­желыми травмами головного мозга, с гемипарезами, например, с тяжелейшей сенсорной афазией, когда больные, не понимая речи, срывали с головы бинты, полагая, что они попали в плен, отправляли в тыл, в специально организованные для них госпитали, в том числе в госпиталь на озере Косигач, в кото­ром работали и набирались опыта А.Р. Лурия и Э.С. Бейн. Поэтому представления у преподавателя дефектологического факультета, который за 15 минут нас, будущих логопедов, по­святил в то, что афазия у взрослых — легкопреодолимое нару­шени