Преодоление апраксии артикуляционного

АППАРАТА МЕТОДОМ ЗРИТЕЛЬНО-СЛУХОВОЙ

ИМИТАЦИИ

При афферентной моторной афазии метод растормаживания и стимулирования устной речи можно использовать лишь на раннем этапе после инсульта, и то далеко не во всех случаях. Возникновение «речевого эмбола» — какого-либо слога или слова, произносимого больным при попытках к повторению или речевому общению, препятствует растормаживанию речи у этих больных. Выявляется очень грубая апраксия артикуля­ционного аппарата: больной по просьбе не может повторить ни одного звука или слова (см. рис. 20). В этих случаях прихо­дится прибегать к оптико-акустическому или к зрительно-слу­ховому методу вызова отдельных звуков и комплектования из них простейших слов.

В «Пособии» приведена несложная система надстрочных знаков, помогающая больному постепенно перейти от слеже­ния за губами и языком логопеда к ориентации на акустическое восприятие звука и оптическое восприятие надстрочных знаков (таблица № 3)).

Преодоление апраксии артикуляционного аппарата этим методом довольно длительное. Спешить от звука к звуку нель­зя. На первичное освоение артикуляционных укладов может потребоваться 3—6 месяцев, но достаточно свободное нахож­дение нужных позиций языка приходит некоторое время спус­тя при втором и третьем повторении упражнений этого же раз­дела «Пособия».

В некоторых случаях у больных левшей наблюдается тен­денция читать слова и фразы не слева направо, а наоборот,

У в в м

Рис. 19. Пример апраксии артикуляционного аппарата больно­го М. при перекрестной афферентной моторной афазии у правши.

справа налево. Для фиксации взгляда больного на левой сторо­не страницы рекомендуем на полях тетради или книги прово­дить цветным карандашом прямую вертикальную линию, от­мечать цветным карандашом первую букву слова и использо­вать при чтении указку или палец, «ведя» им слева направо.

Надстрочные знаки к артикуляционным укладам (Таблица №3)

Надстрочные знаки к артикуляционным укладам содейст­вуют восстановлению чтения вслух отдельных букв, слогов, слов, а также постепенному переходу к чтению небольших текстов. Их роль заключается в том, чтобы постепенно пере­вести больного от копирования артикуляционных движений логопеда или другого лица, занимающегося с больным, к само­стоятельному нахождению артикуляционных укладов, сопро­вождаемых восприятием этих звуков на слух. Так у больного формируется слуховой контроль за своим произношением, что позволит ему постепенно освободиться от звуковых замен.

Среди звуковых замен есть группы звуков, сходных по спо­собу артикуляции. Это прежде всего группа звонких и глухих согласных, отличающихся только включением и выключением работы голосовых связок (б-п, г-к, з-с, ж-ш). Очень большие трудности возникают у больных в нахождении звучания фонем, образуемых тем или иным органом артикуляции в одном и том же месте. В связи с этим больные смешивают: губ­ные — М, Б, П; переднеязычные — Н, Д, Т; а также смешива­ют переднеязычные — Д, Т с заднеязычными — Г, К. Реже больные смешивают губные и переднеязычные б-д, п-т, глас­ный И с согласным С, а также заднеязычные К и X.

С большим трудом преодолевают больные (особенно лев­ши) смешение а-о, о-у, и-е-ё.

Некоторые трудности возникают у больных при овладении артикуляционными укладами сложных звуков, состоящих из двух элементов: ц (тс), ч (тш), я — йа, ё — йо, ю — йу, е — йэ. Надстрочные знаки и служат задаче более быстрого освое­ния звуковой речи больными с артикуляторной, кинестетичес­кой моторной афазией.

В пособии «Коррекция сложных речевых расстройств» по­дробно описан этот вид занятий. Он, во-первых, организован по букварному принципу, то есть последовательно осваивается звук за звуком, вводимым в слова, с обязательным учетом уже освоенных звуков. Во-вторых, он опирается на обязательное привлечение системы надстрочных знаков, на зрительное под­ражание артикуляционных укладов — типа «чтения с губ» глу­хими детьми, обязательно многократно услышанного больным осваиваемого звука и постепенного соотнесения артикуляции, надстрочного знака с буквой, то есть с опорой на чтение.

Таким образом, при использовании этого метода преодоле­ния апраксии артикуляционного аппарата возникает пере­стройка нарушенной функции, которая опирается на зритель­ное восприятие артикуляционных поз, подкрепленных акусти­ческим восприятием звука и опять-таки чтением. Приведем несколько типичных видов заданий для этих больных.

Преодоление апраксии артикуляционного аппарата начи­нается со зрительно-слуховой имитации губных и переднея­зычных глухих звуков и наиболее контрастных по артикуляции гласных звуков А, У, О, Ы. Озвончение согласных начинается со звуков М, В и Н. Заниматься с больным следует, сидя на­против него. Лицо «обучающего» человека должно быть осве­щено, чтобы больной хорошо видел губы и язык своего «педа­гога». Широко используется сохранность орального праксиса. Нумерация заданий этого раздела продолжает нумерацию «раннего этапа» восстановления.

Задание № 48. Помогите больному повторить сопряженно с вами отдельные звуки и звукосочетания. Попросите больного спокойно широко раскрыть рот и произнести А. Прочитайте с больным букву А несколько раз. Используйте различные интонации (вопросы, восклицания и т.п.). Задание рассчитано на три занятия.

А. А? А! У. У? У! А-У! У-А! А-У! У-А! УА, У-А и т.д.

(В самом начале своей творческой работы в очередности вызова звуков мы пользовались Букварями для слабослыша­щих детей под ред. Зыкина, Н.В. Полуэктовой, З.И. Яхиной, соответственно меняя лексику).

На «У» задание больному — «погудите».

Перейдите к освоению звука У. Перепишите в общую тет­радь все упражнения на А и У и расставьте над ними надстроч­ные знаки. Они помогут больному «оторваться» от копирова­ния этих звуков при зрительном восприятии вашей артикуля­ции и начать читать буквы и простейшие слова, используя надстрочные знаки. Но в случае затруднения больному надо будет предложить следить за артикуляцией логопеда.

Задание № 49. Для произнесения М больному предлагается сжать губы и «помычать». Просите больного следить за ваши­ми губами. Перепишите в тетрадь все упражнения крупным почерком с большим расстоянием между слогами и словами. Задание рассчитано на три-четыре занятия.

М, М-А, М-У, М-А-М-А, А-У, У-А, М-А-М-А, А-М, У-М, М-А, У-М, А-М, У-М, М-А-М-А, АУ, УА, УА, АУ, AM, УМ, МУ, УМ, AM, MA-MA, АМ-АМ, УМ, МУ, МУ, АУ, УА, AM, УМ, МА-МА, АУ, УА, УМ, МУ, МУ, МУ, УМ, AM, MA-MA. Расставьте над всеми буквами их надстрочные знаки: М — сомкнутые губы, А — широко раскрытый рот, У — узко стянутые губы. Здесь и до конца всего раздела больной должен слышать звуки, которые он должен воспроизвести, ви­деть ваши губы и надстрочный знак. По мере того как больной научится повторять звук, начните прикрывать свои губы рукой или листом бумаги, чтобы он ориентировался только на слухо­вое внимание и постепенно перешел к пользованию надстроч­ными знаками.

Задание № 50. Звук Ы, входящий в активные личные мес­тоимения ТЫ и МЫ, можно освоить, имитируя стон и выдви­гая нижнюю челюсть вперед. Надстрочный знак на Ы — вы­двинутая вперед челюсть. Задание рассчитано на два-три заня­тия.

Ы, МЫ, МА, МУ, МА, МУ, AM, МЫ, AM, МЫ, МУ, УА,

АУ, УМ, AM.

Задание № 51. Для произнесения согласного звука Т боль­ной должен высунуть кончик языка между зубами и как бы от­толкнуться от них. При этом на тыльной стороне ладони боль­ной ощутит воздушный толчок. Надстрочный знак на Т — за­жатый между зубами язык или стрелка, направленная вперед, вправо. Перепишите слоги и слова в тетрадь больного. Задание рассчитано на три-четыре занятия.

ТА, ТУ, ТЫ, МА, МУ, МЫ, АУ, УА, МА, Т-А, У-Т, Т-У, А-Т, ТАМ, М-А-Т, Т-А-М, У-М, М-У, Т-А-М, УМ, МУ, ТА-М, МАМА, ТА, ТА-М, ТУ, ТА-ТА, ТА-М, ТУ-Т.

ТЫ ТА-М. МА-МА ТУТ, а МЫ ТА-М. ТА-ТА ТАМ, а МЫ ТУ-Т. МЫ ТУ-Т, а ТА-ТА ТАМ. ТЫ ТУТ, а МЫ ТАМ.

Если до этого больной произносил лишь отдельные звуки и учился в основном сливать их в открытый слог (СГ — согласный+гласный), то с вызовом звука Т начинается усвоение сложного закрытого слога СГС (согласный+гласный+согласный), весьма частого в нашем языке (дом, суп, соль и т.п.).

Задание № 52. Помогите больному освоить слова ТУТ и ТАМ. Перепишите слова ТУТ, ТАМ в тетрадь больного.

1. Отец и дети ТУТ, а мать ТАМ. 2. Журнал и письма ТУТ, а газета ТАМ. 3. Иван Петрович ТУТ, а Ольга Ивановна ТАМ. 4. Отец и дочь ТУТ, а сын ТАМ. 5. Дедушка и внучка ТУТ, а папа с мамой ТАМ.

Задание № 53. Помогите больному освоить звук И.

МА-МА и ТА-ТА ТУ-Т, а МЫ ТА-М. ТА-ТА и МА-МА ТУ-Т, а ТЫ ТА-М. МЫ ТУ-Т, а МА-МА и ТА-ТА ТА-М. АУ, ТАТА! АУ, МАМА! МЫ ТУТ.

Звуки И и А уже выступают в роли союзов в первых про­стейших предложениях.

Артикуляция звука И нередко смешивается больными со артикуляцией звука С. Артикуляционный уклад звука И пока­зан на рисунке. Для того чтобы больной, растягивая для звука И губы в утрированную улыбку, не смешивал его с С, надо по­казать ему способы контроля за вибрацией голосовых связок при И, а также контроль при помощи тактильного восприятия ладонью руки вибрационного «эха» в темени (наложить руки на темя). Надстрочный знак показывает направление растяги­вания губ. Постоянно повторяйте все предыдущие задания.

Задание № 54. Помогите больному освоить звук О. Это по­лучается без особого труда, звук О может быть смешан только с У. Овальный надстрочный знак взят из артикуляционной позы этого звука. Перепишите с надстрочными знаками задания в тетрадь больного.

О, МО, МА, МЫ, МУ, МО-MA, МО-МЫ. ТО-МА и ТА-ТА ТУ-Т, МА-МА ТАМ. При смешении артикуляций О и У надо уточнять больному то, что на У губы максимально сжаты в кружочек, а на О губы вытянуты вверх и вниз. Больной должен слышать все звуки, которые вы помогаете ему произнести.

Задание № 55. Все задания с надстрочными знаками пере­писывайте в тетрадь больного. Помогите больному освоить звук В. При произнесении звука В нижняя губа оказывается как бы прикушенной. Это сильное тактильное ощущение при­водит к быстрому закреплению звука В.

В, ВА, ВО, ВУ, ВЫ, ВО-ВА.

МЫ ТУТ, а ВЫ ТА-М. ВО-ВА ТА-М, а МА-МА ТУТ. ВЫ ТУТ, А ВО-ВА ТАМ. У МА-МЫ ВО-ВА, а у ТА-ТЫ ТО-МА и ВО-ВА. ВОТ ТОМА, ВОТ ВОВА. ТУТ МЫ, А ВЫ ТАМ. ТОМА

У ТАТЫ.

На В нередко больной либо очень сближает губы, вследст­вие чего возникает подобие звука М, либо пытается закусить верхнюю губу. Надо показать ему (без зеркала!), что при В хорошо видны верхние зубы. Звук В — первый звонкий соглас­ный звук больных с афферентной моторной афазией. Вибра­ция голосовых связок на В сочетается с вибрацией губ. Это со­четание вибраций закладывается для будущего освоения звон­ких согласных.

Наши подробные протокольные записи логопедических за­нятий, подготовленные нами для написания кандидатской диссертации при преодолении акустико-гностической сенсор­ной афазии, афферентной и эфферентной моторных афазий, а также преодоления зеркального письма справа налево у боль­ной с нарушением мозгового кровообращения в затылочной доле, вы можете найти в монографии Э.С. Бейн «Афазия и пу­ти ее преодоления» (1964).

В этой монографии Э.С. Бейн впервые обобщен и при­веден наш подход в 1956—1962 гг. к преодолению при ЭМА аграмматизма типа «телеграфного стиля» и способ и порядок восстановления артикуляционных укладов при АМА. Над­строчные знаки для больных с АМА и особенно для больных с «проводниковой» афазией были нами разработаны в 1970— 1974 гг. Помните, что в работе с нашими больными категори­чески исключается пользование зеркалом, зондами, чем иногда грешат логопеды, работу которых затем приходится «переде­лывать».

По мере преодоления апраксии артикуляционного аппара­та при освоении гласных а, о, у, и, ы, йотированных звуков и согласных звуков слова «тут», «там» вводятся в обиход как от­веты больного на вопрос логопеда: «Где ваша палата?» — «Тут», и так постепенно все осваиваемые больным звуки вво­дятся в «обиходную», разговорную «речь». Тексты записывают­ся в тетради больного. По возможности, больной начинает произносить имена близких ему людей, место их нахождения и т.п.

Задание № 56. Помогите больному освоить звук С. Кон­троль за звуком С осуществляется при помощи осязания хо­лодной струи воздуха поверхностью кисти руки, горизонтально приложенной к нижней губе. Губы на звук С напряженно растянуты в улыбку. Переписывайте все упражнения в тетрадь больного (с надстрочными знаками).

Задание № 67. Перед освоением звука Я повторите упраж­нения на И, Й и Е. Это поможет больному освоить звук Я. Не­редко звук Я возникает у больных спонтанно, но, несмотря на это, необходимо восстановить произвольное произнесение Я как самостоятельно йотированного звука, так и произнесения его после мягких согласных типа: мясо, сидят, и т.п.

Я=И-А, Й-А.

Беседа около палаты: И-а (я) пойду в па-ла-ту, а по-том в сад. Ко мне при-дет Ми-тя. (Или другое, близкое больному имя.) Я давно не видел сына. — А к-то э-тот Ми-тя? — Э-то мой сын. — Я пой-ду с вами в сад. — И-дем-те. Но мы хо-дим мед-ленно, а вы мо-ло-дой. — Вы не вол-нуй-тесь, и я пой-ду мед-лен-но, со м-ной пал-ка.

Как видите, больной (без заучивания слоговых упражнений по обычным пособиям для дислаликов) перешел к произнесе­нию пока что по слогам самых разных сочетаний звуков в двух-и трехбуквенных слогах. Хорошо усвоенные звуки, особенно гласные, М, Н, С уже не нуждаются в надстрочных знаках, и лишь при употреблении новых, сложных для артикуляции слов логопед проставляет надстрочные знаки над уже «пройденны­ми» звуками и обязательно над новыми, используя «восклица­тельный знак» над звонкими согласными. Безусловно, логопед не обязан следовать всем заданиям «Пособия» и должен рабо­тать творчески, учитывая интересы больного.

Введите эти слова в нужные для общения фразы, например: «Положи в суп мясо». «Дай мне мяса». «Найди шляпу». «У сы­на пять за поведение» и т.п. Надстрочный знак у Я совмещает надстрочные знаки звуков И и А, должен быть с утрированно растянутыми губами. Проставляйте в тетради больного над­строчные знаки.

Задание № 68. Звук Ю состоит из двух звуков И и У. Снача­ла нужно просить больного произнести долгое утрированное И, а за ним, резко сужая в узкий «кружок» губы, произнести У.Как на Я, так и на Ю, следует различать Ю как самостоятель­ный звук, так и звук, следующий за мягкими согласными. Самостоятельный йотированный звук Ю очень часто употреб­ляется в русском языке в окончаниях глаголов (например, пью, делаю, читаю).

Ю (и-у). Ю-ля, мо-ю, по-ю, мо-ют, по-ют, мы-ли, пе-ли, бу-ду пи-ть, бу-ду пе-ть.

Мама и Юля мо-ют по-су-ду. — Ю-ля, я по-мо-ю по-су-ду. Дай мне с-вою вил-ку, о-на не-мы-та-я. О-ста-вь в-сё и и-ди в ш-ко-лу. Те-бе на-до в ш-ко-лу, а то не ус-пе-ешь. — Нет, мама, я со-в-сем боль-ша-я и в-сё са-ма вы-мо-ю: и по-су-ду, и по-лы в ком-на-те. И-ди от-ды-хай, ты ус-та-ла, а я ус-пе-ю в ш-ко-лу, не вол-нуйся. — Ты по-е-дешь или пой-дешь пеш­ком? — Пое-ду, а то не успею.

Задание № 69. Звук Б артикуляционно очень близок к П, при нем также плотно смыкаются губы и надуваются щеки, од­нако его звонкость получается не сразу, вибрация голосовых связок очень короткая, поэтому ощутить ее можно лишь при вызове вибрации губ. Приложите руку больного к своим губам и произнесите долгое Б. Вибрацию губ можно вызвать бы­стрым движением пальца по нижней губе.

Ба, бо, би, бы, би, бе, бя, бе, ба-буш-ка, бу-ду, был, бу-ди-ла, быт, суб-бо-та.

Многие слова больной уже может произносить слитно. Везде проставьте надстрочный восклицательный знак.

—Я был в па-ла-те, бу-дил со-се-да по па-ла-те. А он с-пит
и спит. Бь-ет бак-лу-ши, не и-дет на мас-саж, а е-му на-до у-с-
петь в-се с-де-лать до о-бе-да. Пос-ле о-бе-да он по-е-дет до­
мой.

—Он не бо-лен?

—Нет! Ва-ля-ет-ся! А вот и он.

—Вы с-па-ли?

—Нет, я ду-мал о ба-буш-ке. Я в-с-пом-нил: у ба-буш-ки в
суб-боту о-со-бый день. Я ее люб-лю. У ме-ня да-в-но нет ни
папы, ни мамы. Она ме-ня вос-пи-та-ла, ба-ло-ва-ла, лю-би-

ла, как мать. У ме-ня она од-на ба-буш-ка. Надо ей купить то­мик сти-хов Ах-мато-вой и букет.

Итак упражнение (задание) за заданием, с довольно быст­рым переходом от произнесения отдельных звуков к чтению монологов и диалогов.

Прошло 1,5—2 месяца занятий.

В тетради больного уже накопилось достаточно много слов и коротких фраз, необходимых для общения. Помогайте ему активно пользоваться ими и переходите к повторному чтению этого раздела, выбирая трудные для больного звуки.

Учтите, что у больного звуки еще не прочны, может неожи­данно обнаружиться, что те или иные звуки, которые он уже свободно произносил, вдруг «исчезли». Это обычное явление, которое будет время от времени случаться. Покажите больному надстрочный знак «потерянного» звука, утрированно четко произнесите несколько раз этот звук, и он вновь будет «най­ден». Постоянно ободряйте и поощряйте больного, сравнивая его полную беспомощность в начале и нынешние успехи.

Весь этот раздел можно прочитать с больным 2—3 раза в те­чение 5—6 месяцев, а затем перейти к текстам первого вариан­та преодоления афферентной моторной афазии (на раннем этапе восстановления). В дальнейшем переходите к составле­нию больным фраз по сюжетным картинкам, к чтению и пере­сказу текстов.

Рекомендуемая нами последовательность вызова звуков при втором варианте АМА у больных со стойким речевым эм-болом, состоящим, как правило, из одного открытого слова (ни-ни-ни, та-та-та и т.п.), включает в себя задачу предупреж­дения у этих больных литеральных парафазии типа м-б-п, н-д-т, и-с, а также смешения звонких и глухих согласных, труднос­тей произнесения аффрикат.

Вызов звуков а, у, м, ы, т, о, в, с, э, н, к, й, стечений соглас­ных ст, пл и др. — первый этап преодоления апраксии артику­ляционного аппарата, вводимых первоначально в самые эле­ментарные слова, состоящие из двух-трех звуков, сменяетсявызовом звонких согласных, вводимых в слова, состоящие уже из 5—6 звуков. Слова следует произносить по слогам, чтобы дать время для «настройки» и переключения органов артикуля­ции с одного звука на другой. На этом этапе работы нельзя за­бывать проставлять над буквами надстрочные знаки.

Очередная последовательность звуков такова: ш, л, я, ю, б, д, з, ш, ж, х, ч, ф, ц, ч, щ. При освоении этой группы звуков следует постоянно возвращаться к упражнениям (заданиям) по произношению первой группы звуков, опирающейся прежде всего не столько на слуховой контроль, сколько на оральный праксис, реализуемый теменной долей правого полушария: по­дуть, плюнуть, раскрыть рот и т.п. Однако на этом этапе боль­ной осваивает чтение одно-двусложных слов, опираясь на чте­ние с губ и по тетради «текстов» повествовательного типа, вто­рой же этап характеризуется введением в чтение диалогов и небольших рассказов на темы дня. Занятия проводятся 2—3 раза в течение рабочего дня логопеда по 15—20 минут. Предла­гаемая последовательность вызова звуков необязательна у большинства больных с АМА. После освоения первой группы звуков возникает период бурного спонтанного произнесения звуков, входящих в имена близких больному лиц. Однако эти звуки очень непрочны, случайны и требуют специального, произвольного их закрепления.

Всего в этом разделе «Пособия» 78 заданий, перенесенных логопедом в тетрадь больного (крупным шрифтом с надстроч­ными знаками), как правило, они заполняют толстую общую тетрадь.

Закрепление произвольного произнесения всех звуков и их стечений в пройденном материале потребует не менее четырех-пяти месяцев занятий, в связи с чем больной должен быть переведен на амбулаторные занятия от трех до двух раз в неде­лю по 40—60 минут. Логопед не должен жалеть свое нерабочее время в целях спасения речи больного. Задания логопеда должны закреплять родственники больного, а затем и сам

больной в процессе постепенно расширяющихся у него воз­можностей произвольного чтения вслух. Постепенно необхо­димость опоры на надстрочные знаки отпадает.

Подчеркнем, что на занятиях с больным не следует делать акцент на точном произнесении звуков. Главная задача лого­педа подвести больного к восстановлению, пусть не очень чет­кой, ситуативной, разговорной речи, необходимой для самооб­служивания и общения в быту, к восстановлению ядра лекси­кона.

Несколько слов о вариантах АМА. Прежде всего: 1) При преимущественной апраксии «задних» преднастраивающих от­делов артикуляционного аппарата — глотки и гортани — у больных нередко непреодолимыми остаются трудности произне­сения звонких согласных и довольно быстрое восстановление письменной речи. «Глуховатая» речь больных не мешает им общаться с окружающими. 2) Об особенностях АМА у левшей. У левшей АМА бывает двух типов: а) «проводниковая» парци­альная афферентная моторная афазия, при которой остается сохранной непроизвольная ситуативная, клишеобразная речь и нарушены все виды произвольной речи: повторение, называ­ние, в связи с чем возникает псевдоамнестический синдром, чтение вслух и письмо, даже самых элементарных букв и слов. В основе всего этого своеобразного, «парадоксального» рече­вого расстройства лежит та же апраксия артикуляционного ап­парата как следствия переучивания ребенка с левой руки на правую в преддошкольном возрасте. Больной как бы непроиз­вольно говорит правым, сохранным, главным для него полу­шарием и не может справляться с речевыми произвольными движениями, приобретенными при обучении навыкам письма и чтения, которые опираются на сугубо произвольные артику­ляционные, пространственно организованные «механизмы».

Второй вариант АМА у левшей можно назвать «перекрест­ным». Термин «перекрестная» моторная афазия введен невро­патологами в начале XX в. Перекрестная моторная афазия крайне редко наблюдается у правшей при поражении правой теменной доли и сопровождается грубейшей апраксией арти­куляционного аппарата (см. рис. 18), мы наблюдали лишь одного такого больного, и чаще (пять наблюдений) у левшей же при поражении левой теменной доли.

Больной Ф., левша, 49 лет, доктор математических и физико-тех­нологических наук, кибернетик, поступил в НИИ неврологии АМН СССР в 1966г., спустя 4 месяца после инсульта, с тяжелейшим гемипарезом и афферентной моторной афазией редчайшей степени тяжес­ти. Общался больной при помощи серии речевых слоговых эмболов. Понимание и чтение про себя, выполнение письменных инструкций были относительно сохранны, наблюдалась тяжелейшая апраксия ар­тикуляционного аппарата , были полностью утрачены представления не только о буквах, но и об элементарных числах от 1 до 5 (амнезия на все символы, обозначающие числа).

Преодоление его речевых дефектов, по существу, было безуспеш­ным, так как больной не мог произнести изолированный звук при по­казе, степень апраксии артикуляционного аппарата была редчайшей. Однако в односложных речевых эмболах больной произносил доволь­но много звуков путем имитации или через автоматизированные ре­чевые ряды (наблюдалась тяжелейшая авокалия — вместо пения по­лучался стон), логопед попытался «извлечь» звук из речевого эмбола.

Приведем описание этой уникально тяжелой перекрестной АМА у левши при поражении левого полушария. Особеннос­тью больного, профессора физико-математических наук, было то, что он научился свободно читать, решать арифметические задачи в 3-летнем возрасте, и все это произошло как в наслое­нии произвольных ВПФ на непроизвольную речь младенца. Только этим можно было объяснить утрату больным после ин­сульта представления о числе в пределах даже первого десятка и сохранности чтения всего «кода» формул высшей математики, что позволило ему (да восславим сохранную у него лобную долю) при помощи формул составить план огромной моногра­фии на 725 страниц.

А дело было так. Мне пришлось заниматься с этим гени­альным человеком у него на дому. Очень медленно, дробя воз­никающие у него слоговые речевые эмболы, мы дошли до воз­можности с опорой на надстрочные знаки до чтения простей­ших фраз на темы дня, которые все же не переходили в активную речь больного. Активными словами больного оста­вались (спонтанно возникшие, интонационно окрашенные) слова «Киса» (имя жены) и «паф» — с указательным пальцем, приставленным к виску, символизирующим: «Не хочу жить!» Депрессия больного была безграничная, письмо и письменная речь не восстанавливались. Только звук «А», произносимый с огромным вариантом интонаций, и жесты в виде раскрытой ладони, кулака и угрожающего пальца — «гримасы» — весь комплект «устного» общения больного с окружающими его людьми.

На время перерыва в занятиях, когда я уходила в отпуск, с больным занималась логопед В.М. Лукьянова, которой «дава­лось задание» удержать больного на достигнутом уровне «вос­становления».

Перед уходом в отпуск и во время занятий я просила боль­ного разобраться в ящиках письменного стола и, возможно, найти не опубликованные еще его статьи. Надо сказать, что на видном месте в книжном шкафу больного стояла монография А.Р. Лурия «Высшие корковые функции человека» (1962). Эту книгу позже больной подарил логопеду М. Лукьяновой.

И вот, во время моего очередного отпуска ко мне домой звонит взволнованная жена больного: «Срочно придите к нам. У нас скандал. А.А. стучит кулаком по столу, размахивает пал­кой, требует, чтобы вы пришли». Бегу к больному, благо он жил близко. И что вижу?

На огромном, примерно на 24—26 персон, обеденном столе в четыре или пять рядов разложены оттиски работ А.А. и его монографии, на полях которых расставлены «галочки» (а надо сказать, что, несмотря на полное отсутствие речи, больной продолжал следить за диссертациями аспирантов, отмечая что-то, только ему понятное, в их работах). Итак, стол завален на­учными работами больного. Больной с радостным возгласом «А» и его указательным пальцем в мою сторону приветствует меня. Спрашиваю: «Ну, что, поработали, А.А.?» — «О!» — вос­торженно восклицает больной и угрожающе смотрит на сидя­щего в глубине комнаты своего ученика, молодого доктора наук. «О!» «У!» — и грозит ему кулаком.

Я (недоуменно и радостно): «А.А., это прекрасно, что вы поработали, но ведь я ничего не понимаю в формулах высшей математики». И обращаюсь к ученику своего больного: «Иди­те, помогите, разберитесь. А.А. не напрасно вызвал вас». Боль­ной радостно приветствует эти мои слова.

Молодой доктор наук несколько неохотно подходит к ог­ромному обеденному столу, вяло просматривает первый ряд формул, затем — второй. И вдруг изменяется в лице, быстро ряд за рядом «читает» формулы третьего, четвертого и пятого рядов и восторженно восклицает: «Так это же, А.А., целая мо­нография! План монографии!»

Через два года после второго инсульта больного и его ухо­да из жизни в 1971 году вышла монография под именем двух авторов, замысел и план которой были составлены нашим больным. Вот что есть установка на творчество! Вот что творит наша с вами лобная доля! Вот что такое левшество! Кстати, когда больной еще ребенком стал заниматься музыкой, то, дойдя до 5-го класса музыкальной школы, ему пришлось прекратить учиться игре на фортепьяно, так как у него возникло «двига­тельное» музыкальное заикание, он персеверировал какие-то фрагменты «гамм» и т.п.

Приведем еще несколько примеров преодоления афазии при АМА.

Больная JI. (неоднократно описана в наших работах, но на вопро­сах личности больной и ее социальной реабилитации мы прежде не останавливались), 21 год, студентка двух факультетов III курса МГУ, владеющая семью иностранными языками; была сбита автомашиной. Через 4 месяца после травмы, 10.10.62 г. переведена в НИИ невроло­гии АМН СССР. Левша.

Отмечалась грубейшая афферентная моторная афазия, аграфия и алексия. Больная находилась в угнетенном состоянии, считала свою жизнь загубленной, однако аккуратно посещала занятия, часами вы­полняя задания логопеда с помощью матери. Восстановление речевых функций проводилось при помощи методик растормаживания и сти­мулирования экспрессивной стороны речи. В течение 3 месяцев занятий в речи произошли определенные положительные сдвиги, появи­лась односложная спонтанная речь в виде вопросов и ответов. В ответ на попытки логопеда улучшить ее настроение замечанием о том, что она уже начала говорить, больная повторяла одни и те же слова: «Ну и что?», «Зачем?», «Все кончено». При выписке логопед сказал боль­ной, что занятия с ней не прекращаются, а будут проводиться амбула-торно до тех пор, пока у нее полностью не восстановится речь (о чем логопед неоднократно говорил в течение месяца до выписки). При этом в тетради больной было записано расписание амбулаторных за­нятий. Больная в подавленном состоянии попрощалась с логопедом, который поздравил ее с Новым годом и пожелал здоровья.

Через 2 дня после праздника, когда логопед вошел в институт, то уже в гардеробе узнал, что у больной случился тяжелый приступ, при­чем она стереотипно выкрикивает одну и ту же фразу: «М.К., прости­те меня!» К больной уже дважды за сутки вызывали психиатра. Зайдя в отделение, где находилась больная, логопед увидел следующую кар­тину. В коридоре стояли кровати больных, лежавших ранее в палате. Больная Л. вертелась волчком на сетке кровати (постель и белье были сброшены на пол) и кричала приведенную выше фразу. На вопрос ло­гопеда, за что он должен простить больную, та в ответ продолжала громко кричать. Логопеду пришлось 3 раза возвращаться к больной, уговаривать ее прийти в кабинет. Наконец, после того как логопед сердито сказал, что у него будут неприятности по работе, и ушел из палаты, больная с виноватым видом появилась в дверях кабинета, го­воря: «Я больше не буду... зачем ну и что... все плохо... не надо, все потеряно». Логопед и больная стали большими друзьями.

Через год, 10.10.63 г., больная торжественно вошла в кабинет ло­гопеда и спросила, какой сегодня день. Логопед, знающий сложный характер больной, вспомнил дату ее поступления на лечение и сказал: «Ровно год назад вы сели за этот стол». Больная была в восторге: «Вы выдержали экзамен. Читайте». Она раскрыла домашнюю тетрадь, в которой писала по заданию логопеда сочинения. В тетради была такая запись (посвящение логопеду): «И Данко вырвал из груди сердце. Сердце Данко сверкает так ярко, так горячо, что я теперь верю, что вернусь к жизни. Таня». Конечно, плакали обе. С нашей точки зре­ния, нет выше награды, чем сравнение с горьковским героем Данко.

Что же стояло между истерической реакцией больной при выписке из стационара и сравнением логопеда с образом Данко через год? Это было единоборство логопеда с мнением лю­бящей и заботливой матери больной о будущем дочери. Мать ориентировала дочь на работу подсобной рабочей в лесопарко­вом хозяйстве, так как, с точки зрения матери, больной прежде всего нужен уход и свежий воздух, а речевые функции утеряны навсегда. Установка матери ввергла больную в депрессию, а ус­тановки логопеда были маяком, мечтой еще совсем молодого талантливого человека. Спустя 6 лет после травмы больная окончила МГУ и стала работать научным сотрудником в биб­лиотеке.

Преодоление апраксии артикуляционного аппарата при «проводниковой», парциальной афферентной моторной афа­зии, так и при «перекрестной» АМА возможно на раннем этапе восстановления (первые месяцы после инсульта) при помощи разных вариантов автоматизированных речевых рядов при обязательной опоре на их чтение и чаще при помощи оптико-акустической, имитационной методики, с опорой на «чтение» с губ и использование надстрочных знаков, закрепляющих на­выки произвольного произношения звуков.

Несколько слов об аграмматизме и акалькулии при АМА. Аграмматизм при афферентной моторной афазии чаще всего связан не столько с неправильным употреблением флексий и предлогов, сколько с трудностями выбора приставок глаголов и существительных (вошли-ушли, вход-выход), а также в вы­раженном импрессивном аграмматизме, то есть нарушении понимания предлогов, передающих антонимические про­странственно-противопоставительные предлоги: вошел в лес, вышел из леса. Преодоление импрессивного, иногда очень ши­рокого аграмматизма при АМА проводится по методике пре­одоления этого вида аграмматизма при амнестико-семантической афазии, но преодолевается весьма быстро при простом объяснении больному его ошибок в письменном тексте, когда больной восклицает: «..А, понял!» Это объясняется прежде всего тем, что у больного сохранны третичные поля той же те­менной доли. Стимулирование устной «бытовой» речи при АМА проводится самыми различными заданиями при созда­нии условных ситуаций: «Беседа в аптеке, в магазине, в театре» и т.п. См. другие разделы «Пособия».

При всех формах афазии так или иначе вторично нарушает­ся арифметический счет. Это объясняется тем, что все счетные операции протекают в процессе речевой деятельности, и, ка­кое бы ее звено ни пострадало, счетные операции замедляются либо в той или иной степени нарушаются. Первичными счет­ными операциями ребенок овладевает в раннем детстве, ис­пользуя для этого не столько логический анализ решаемой за­дачи или прочно усвоенные навыки, сколько опираясь на внешние опоры: счет до 10 с помощью пальцев, счетных пало­чек и других внешних опор. Этот элементарный счет в преде­лах 10 сохраняется при всех формах, так как называемые пред­ставления о нем хранятся в субдоминантном у правшей правом полушарии (Э.Г. Орк, 1979). Более сложные счетные опера­ции с переходом через десяток при сложении и вычитании многозначных чисел и особенно при смене операций сложе­ния и вычитания в одном примере (например, 12+16—18= или 35+28—47= ) вызывают затруднения при всех формах афазии. Быстрее всего такой счет восстанавливается при сенсорной, акустико-гностической афазии, поскольку при ней наиболее сохранны внутриречевые процессы. При афферентной мотор­ной афазии в большинстве случаев счетные операции на сло­жение и вычитание восстанавливаются в полном объеме, но сохраняются недостатки в решении примеров на умножение и особенно на деление многозначных чисел, поскольку они включают и сложение и вычитание, выбор искомого числа при умножении, хранение в памяти таблицы умножения. Однако в некоторых случаях при афферентной моторной афазии у пере­ученных левшей и при грубой комплексной моторной афазии может наблюдаться грубейшая акалькулия с распадом счета в пределах 10 и даже с утратой представления о числе в пределах 10. При грубой комплексной моторной афазии у правшей на­рушается не только выбор нужной математической единицы и направления действия, но и само планирование счетных опе­раций. Поэтому их восстановление у этой группы больных протекает особенно медленно. Однако преодоление грубой акалькулии (нарушения счета) является одной из задач восста­новительного обучения, поскольку наш быт без счетных опе­раций немыслим. Кроме того, удачное решение арифметичес­ких примеров обладает мощным психотерапевтическим свой­ством, поскольку больной день за днем видит восстановление этой речемыслительной функции: перспектива оперирования деньгами, ориентация в часах, в возрасте близких людей необ­ходимы любому человеку.

Как восстанавливать счет? Прежде всего, как мы уже гово­рили, необходимо восстановить .представление о числе при пользовании календарем и фиксации даты занятия, номера за­нятия, номера страницы, задания и рисунка. Далее необходи­мо чтение вслух или про себя цифр и прописной записи бук­вами названий цифр от 1 до 10, а затем до 20, 100 и т.д. Чтобы закрепить представления о числе (нередко такой вариант акаль-кулии наблюдается у левшей при «проводниковой» афазии и при перекрестной АМА при поражении субдоминантного по­лушария), над цифрами проставляется соответствующее число точек (вместо счетных палочек), чтобы больной одновременно в процессе сложения или вычитания видел не только цифру, но и ее содержание в виде точек. Больному предлагается ре­шать примеры сначала со сложением, а затем вычитанием одной единицы (1 + 1= ; 2 + 1= и т.д., а затем 5—1= ; 4—1 = и т.д.) в пределах 5, затем 10. Переход через десяток всегда вызы­вает особые трудности, поэтому больной должен иметь перед глазами весь числовой ряд от 1 до 20, написанный по десяткам в два ряда. Отсчитывая число точек в своем примере, больной находит в этих двух рядах цифру, соответствующую числу точек.

Только после упрочения функции сложе