Восстановление речи у больных с афферентной

И ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНЫМИ АФАЗИЯМИ

НА РАННИХ ЭТАПАХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

На раннем этапе после инсульта приходится учитывать прежде всего тяжесть состояния больных в период, непосред­ственно следующий за расстройством мозгового кровообраще­ния. В этом периоде у больных наблюдаются некоторая сте­пень оглушенности, быстрая утомляемость, трудности уста­новления контакта и другие особенности, что показало необ­ходимость индивидуализации приемов работы и подхода к больным. Велика важность психотерапевтического характера занятий логопеда с больным в связи с тяжестью переживаний людей, внезапно лишившихся речи и нередко движений пра­вой руки.

Главной задачей начального этапа является активизация процесса восстановления речи. Этому и служит разработанная система методик растормаживания и стимулирования нару­шенных речевых функций. Работа по этим методикам ведется в основном при относительно пассивном участии больных в процессе обучения. Им не разъясняется, над какими сторона­ми речи мы работаем, зачем используются в процессе занятия пение, устные инструкции, каким грамматическим категориям уделяется большее или меньшее внимание, то есть то, что обя­зательно делается на резидуальных этапах занятий.

Одной из главных особенностей разработанной системы занятий является ее профилактический характер, что способ­ствует предупреждению различных речевых патологических симптомов. Эта предупреждающая направленность восстано­вительной работы, базирующаяся на учете системного стро­ения синдрома речевого расстройства, оказалась весьма пер­спективной. Она дает возможность избежать возникновения некоторых стойких и трудно изживаемых в поздних стадиях симптомов афазии (особенно при эфферентной моторной афа­зии).

При стимулировании понимания речи на слух, с чего обычно начинается работа с больными, мы использовали главным образом побудительную форму речи, интонационные и грам­матические особенности которой позволяли не только более активно контролировать понимание больными услышанной речи, но, главное, предупреждать в известной степени возник­новение различных видов аграмматизма. При этом важным яв­лялось и то, что с помощью интонационного выделения слов стимулировалось произнесение больными слов глагольного ха­рактера. Само использование развернутого грамматического текста исключало насыщение речи больных только номина­тивными словами и предупреждало возникновение у них аг­рамматизма типа «телеграфного стиля».

Важным в использовании методик растормаживания экс­прессивной стороны речи и стимулирования устной речи явля­лось то, что восстановление велось не от слова к фразе, а от фразы к слову. Такой путь методической разработки оказался правильным, содействующим быстрейшему восстановлению развернутого высказывания и речевого мышления больного с афазией.

ПРЕОДОЛЕНИЕ АФФЕРЕНТНОЙ КИНЕСТЕТИЧЕСКОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ (АМА)

Напомним, что афферентная кинестетическая моторная (теменная) афазия возникает при поражении вторичных полей (поле 40) второго функционального блока и при ней страдает парадигматическая, симультанно, пространственно организо­ванная речевая деятельность.

Выше мы довольно подробно остановились на взглядах Фердинанда де Соссюра (1932) о парадигматической и синтаг­матической организации речи. Взгляды этого талантливого швейцарского лингвиста блестяще использованы А. Р. Лурия в его монографии «Основные проблемы нейролингвистики» (1975). В работе Фердинанда де Соссюра наше внимание при­влекло и его представление о речевом аппарате человека как о прекрасном музыкальном инструменте, в результате чего речь человека, по существу, подобна пению птиц или игре на духо­вом инструменте (представим себе флейту или аккордеон с уймой клавиш и кнопок, которые модулируют мелодию). В нашем речевом аппарате такими препятствиями в звукопроизводстве являются пространственные позы языка, губ, мягкого нёба, гортани и глотки. Ребенок уже в ясельном возрасте, ори­ентируясь на слуховое, еще только фонетическое восприятие речи окружающих, непроизвольно «настраивает» свой артику­ляционный (до этого только оральный) «инструмент» на зву-копроизводство различных звуков. Позже в процессе обучения чтению и письму формируется уже произвольное соотнесение звука с константной единицей алфавита и возникает возмож­ность осознанного произнесения не только вариантов фонем, но и их инвариантов. Итак, мы опять подчеркиваем особую роль в формировании речи височной доли и, безусловно, син­тагматической организации речи (лобной доли) в процессе произнесения ребенком уже не отдельных звуков, а звуков, входящих в слова, фразы, произнесение стихов, сказок и т.п. Итак, эта сложная синтагматически-парадигматическая систе­ма речепроизводства, базирующаяся на акустическом воспри­ятии речи, с одной стороны, едина, с другой стороны, состоит из двух относительно самостоятельных единиц: артикуляцион­ного праксиса, навыков произношения отдельных звуков в ор­ганизованном во времени потоке первоначально ситуативной, разговорной речи и навыков монологической, профессиональ­ной, творческой устной и письменной речи.

Как же строить тактику преодоления апраксии артикуля­ционного аппарата, характерной для афферентной моторной афазии? Как при акустико-гностической сенсорной афазии речь окружающих воспринимается как звуковой хаос, так и при апраксии артикуляционного аппарата возникает картина артикуляционного хаоса, который возможно преодолеть толь­ко при помощи логопедических занятий с больными (рис. 19).

В течение тридцати пяти лет своей научно-педагогической работы по преодолению примерно у 500 больных с афферентной моторной афазией (АМА) нами поэтапно формировались и апробировались различные подходы восстановления речи у этой категории больных. Эта периодизация подходов преодо­ления апраксии артикуляционного аппарата определялась за­дачами преодоления АМА в зависимости от сроков начала ло­гопедической помощи на раннем и резидуальном этапах после инсульта или черепно-мозговой травмы, преодоления консер­вативного представления о том, что: а) восстановительный процесс можно начинать лишь спустя 6—10 месяцев после ин­сульта и б) якобы преодоление афазии возможно лишь в тече­ние первых двух лет после инсульта или травмы. Как показал проведенный нами «эксперимент», восстановление речи при афферентной кинестетической моторной афазии, так сказать, от нуля, то есть от абсолютного отсутствия речи возможно и через 10 лет после инсульта или травмы головного мозга.

В течение этих тридцати пяти лет практической, ежеднев­ной работы (с 1956 по 1990 гг.) с больными (от 5 до 8 больных в день) были пройдены этапы изучения различных вариантов этой формы афазии не только на раннем и резидуальном эта­пах восстановления, но и в зависимости от наличия у больного парциального или абсолютного левшества и правшества, а также обнаружения такого факта, что в одних случаях наблю­дается апраксия преимущественно переднеязычных и губных звуков, в других случаях, при апраксии глотки и гортани, преднастраивающей артикуляцию, и, наконец, при глобальной ап­раксии — всего артикуляционного аппарата.

Уже позже после эмпирически найденных приемов преодо­ления разных вариантов апраксии артикуляционного аппарата у левшей и правшей возникал вопрос: почему в одних случаях рационально использовать один подход к преодолению апрак­сии артикуляционного аппарата, а в других — другой и какие «механизмы», какие предпосылки к перестройке нарушенной функции следует использовать в тех или иных вариантах этой тяжелой формы речевого расстройства?

При описании тактики преодоления афферентной мотор­ной афазии остановимся на следующих приемах перестройки нарушенных речевых функций, причем с обязательным заме­чанием, что эти приемы преодоления возможно использовать только при так называемых «чистых» вариантах АМА в боль­шинстве случаев у правшей, а примерно в 61 случае мы их ис­пользовали в работе с парциальными переученными левшами, у которых наблюдалась так называемая «проводниковая» афа­зия.

Такое «пристрастное» отношение к изучению вариантов АМА обусловлено, вероятно, прежде всего тем, что изначально я — логопед, со временем ставший нейропсихологом, имела с юности представление о том, что дефекты артикуляции в любом случае преодолимы. Этому представлению я обязана двум логопедам-виртуозам 40—50 гг. XX в. — своей маме Ф.И. Шохор-Троцкой и А.Г. Ипполитовой, ученицей которой я также являлась в далекие студенческие годы. Несомненно и то, что абсолютными авторитетами для моих учителей была семья Ф.А. и Н.А. Pay с их детьми Ф.Ф. и Е.Ф. Pay. Учителей забывать нельзя.

Итак, на раннем этапе после инсульта или травмы целесо­образно использовать метод растормаживания и стимулирова­ния устной речи как бы в обход апраксии артикуляционного аппарата при помощи автоматизированных речевых рядов (по­рядкового счета от 1 до 10, дней недели, месяцев года, чтения хорошо известных с детства стихотворений и сопряженно-от­раженного чтения первых куплетов также с раннего детства из­вестных больному песен). Дело в том, что гибель клеток коры головного мозга при инсульте или травме возникает не мгно­венно, а наступает в силу «бездействия» всех сохранных у боль­ного долей и полей мозга. В детстве весь мозг эквипотенциа­лен, ведущей ВПФ ребенка является слухоречевая память обоих полушарий (Э.Г. Симерницкая, 1985). Ребенок, не зная еще значения многих слов, повторяет за матерью или другим близким человеком слова, входящие в различные синтагмати­чески организованные речевые ряды, из которых, как из пес­ни, слова не выкинешь. Много позже ребенок узнает значения слов, входящих в числа от одного до десяти, в стихи К.Чуков­ского, С. Маршака, сказки А.С. Пушкина и т.п. И надо пони­мать, что вся височная доля воспринимает и запоминает, а все вторичные поля лобной и теменной долей настраиваются на подражание воспринятого на слух «текста». Ситуативная речь окружающих ребенка взрослых закладывает в его памяти ядро лексикона первых 120—1200 слов, причем постепенно инвари­анты дифференцируются, уточняются значения слов. Приведу известный пример, что первоначально у ребенка слово «киса» обозначает множество предметов: все пушистое, мягкое от иг­рушки до воротника и шапочка обозначается словом «киса». А ведь в таком широком, еще не дифференцированном понима­нии ребенком этого слова лежит не что иное, как тактильно-кинестетическое, очень рано развивающееся у малыша чувст­во. Но очень быстро ребенок «расширяет» свой «кругозор», ос­ваивая различные качества слов, близких на ощупь предметов. Итак, первичная эквипотенциальная функция мозга, со временем уступая место для формирования определенных дифференцированных «операционных» видов ВПФ не только одной из вторичных полей височной, теменной или заднелоб-ной речевой функции, вовлечет в «арсенал» третичные поля головного мозга, некогда входившие в эквипотенциальное пространство головного мозга ребенка. И, безусловно, вовле­каются в процесс перестройки височная, теменная и затылоч­ная доли правого как бы неречевого полушария. Как бы? Да нет! Обязательно вовлекается височная доля правого «как бы» неречевого полушария, играющая огромную роль в воспри­ятии ритмики и мелодичности речи, и теменная доля того же правого полушария, реализующая оральный, неречевой прак-сис: открывание и закрывание рта при показе горлышка врачу, умение подуть на горячую кашу, пощелкать языком, как ло­шадка, и т.п.

Итак, на раннем этапе после инсульта в процессе пере­стройки участвуют все сохранные отделы коры головного мозга. А первый функциональный блок? Он что, бездействует? Да нет, с первых попыток произнести рифмующиеся синтаг­матически организованные речевые ряды больной, поощряе­мый одобрительными возгласами логопеда: «Хорошо! Уже по­лучается! Молодец! Так держать! Еще раз! Еще раз!» — активно включает первый функциональный блок. Именно поощрение больного, эмоциональная, «заразительная» эмоция логопеда пробуждает у больного веру в восстановление.

Методика растормаживания речи при помощи автоматизи­рованных речевых рядов, пения, а затем еще не очень четкого повторения больным элементов ситуативной речи описана нами во всех наших ранних статьях и монографиях (1962, 1964, 1965, 1972, 1977, 1992 и др.), а также в учебниках по логопедии. Пение и произнесение логопедом и больным автоматизи­рованных речевых рядов должно быть неторопливым, негром­ким. Первоначально больной должен вслушиваться в произно­симый логопедом речевой ряд, всматриваться в артикуляцию логопеда и пытаться что-то произнести, то есть «оживить» ког­да-то заложенные в его слухоречевой памяти произноситель­ные возможности сохранных отделов височной, теменной и заднелобных полей головного мозга. Раз за разом повторяю­щаяся и нарастающая амплитуды артикуляционных движений в рифмующихся слогах слов, оживлении мелодики слова, его ритма позволяют в течение четырех-шести занятий, длящихся не более 8—10 минут (2—3 раза в день) подойти к не очень чет­кому на первых порах произнесению серий слов. На одном за­нятии следует использовать 2—3 варианта речевых автоматиз­мов, которые логопед записывает в тетради больного крупным, четким почерком и предлагает уже не столько следить за губа­ми логопеда, сколько пытаться читать.

Приведем несколько примерных заданий больному из «По­собия» (2000).

Все автоматизированные речевые ряды по мере их освоеблизким человеком слова, входящие в различные синтагмати­чески организованные речевые ряды, из которых, как из пес­ни, слова не выкинешь. Много позже ребенок узнает значения слов, входящих в числа от одного до десяти, в стихи К.Чуков­ского, С. Маршака, сказки А.С. Пушкина и т.п. И надо пони­мать, что вся височная доля воспринимает и запоминает, а все вторичные поля лобной и теменной долей настраиваются на подражание воспринятого на слух «текста». Ситуативная речь окружающих ребенка взрослых закладывает в его памяти ядро лексикона первых 120—1200 слов, причем постепенно инвари­анты дифференцируются, уточняются значения слов. Приведу известный пример, что первоначально у ребенка слово «киса» обозначает множество предметов: все пушистое, мягкое от иг­рушки до воротника и шапочка обозначается словом «киса». А ведь в таком широком, еще не дифференцированном понима­нии ребенком этого слова лежит не что иное, как тактильно-кинестетическое, очень рано развивающееся у малыша чувст­во. Но очень быстро ребенок «расширяет» свой «кругозор», ос­ваивая различные качества слов, близких на ощупь предметов. Итак, первичная эквипотенциальная функция мозга, со временем уступая место для формирования определенных дифференцированных «операционных» видов ВПФ не только одной из вторичных полей височной, теменной или заднелоб-ной речевой функции, вовлечет в «арсенал» третичные поля головного мозга, некогда входившие в эквипотенциальное пространство головного мозга ребенка. И, безусловно, вовле­каются в процесс перестройки височная, теменная и затылоч­ная доли правого как бы неречевого полушария. Как бы? Да нет! Обязательно вовлекается височная доля правого «как бы» неречевого полушария, играющая огромную роль в воспри­ятии ритмики и мелодичности речи, и теменная доля того же правого полушария, реализующая оральный, неречевой прак-сис: открывание и закрывание рта при показе горлышка врачу, умение подуть на горячую кашу, пощелкать языком, как ло­шадка, и т.п.

Итак, на раннем этапе после инсульта в процессе пере­стройки участвуют все сохранные отделы коры головного мозга. А первый функциональный блок? Он что, бездействует? Да нет, с первых попыток произнести рифмующиеся синтаг­матически организованные речевые ряды больной, поощряе­мый одобрительными возгласами логопеда: «Хорошо! Уже по­лучается! Молодец! Так держать! Еще раз! Еще раз!» — активно включает первый функциональный блок. Именно поощрение больного, эмоциональная, «заразительная» эмоция логопеда пробуждает у больного веру в восстановление.

Методика растормаживания речи при помощи автоматизи­рованных речевых рядов, пения, а затем еще не очень четкого повторения больным элементов ситуативной речи описана нами во всех наших ранних статьях и монографиях (1962, 1964, 1965, 1972, 1977, 1992 и др.), а также в учебниках по логопедии. Пение и произнесение логопедом и больным автоматизи­рованных речевых рядов должно быть неторопливым, негром­ким. Первоначально больной должен вслушиваться в произно­симый логопедом речевой ряд, всматриваться в артикуляцию логопеда и пытаться что-то произнести, то есть «оживить» ког­да-то заложенные в его слухоречевой памяти произноситель­ные возможности сохранных отделов височной, теменной и заднелобных полей головного мозга. Раз за разом повторяю­щаяся и нарастающая амплитуды артикуляционных движений в рифмующихся слогах слов, оживлении мелодики слова, его ритма позволяют в течение четырех-шести занятий, длящихся не более 8—10 минут (2—3 раза в день) подойти к не очень чет­кому на первых порах произнесению серий слов. На одном за­нятии следует использовать 2—3 варианта речевых автоматиз­мов, которые логопед записывает в тетради больного крупным, четким почерком и предлагает уже не столько следить за губа­ми логопеда, сколько пытаться читать.

Приведем несколько примерных заданий больному из «По­собия» (2000).

Все автоматизированные речевые ряды по мере их освоения записываются вами в тетрадь больного крупным разбор­чивым прописным шрифтом. Помните, что тут уместна пого­ворка — «что посеешь, то и пожнешь». Посеешь — печатный шрифт, больной с трудом перейдет к прописному шрифту и длительное время будет пользоваться печатным шрифтом.

Однако далеко не всегда можно речь больного с афферент­ной (артикуляторной) моторной афазией растормозить при по­мощи автоматизированных речевых рядов. Иногда больной вместо продуцирования слов, входящих в эти ряды, может произнести только какой-либо стереотипно повторяющийся слог или слово. Этот слог или слово (речевой эмбол) «забива­ет» всю активную речь больного. Он по-прежнему не может произнести ни одного звука, его язык и губы ищут позицию звуков, но не находят ее. В этом случае приходится прибегать к вызову каждого звука методом зрительно-слуховой имитации с опорой на чтение и надстрочные знаки.

И еще одно важное обстоятельство, которое в ряде случаев не позволяет использовать автоматизированные речевые ряды: неговорящий больной неожиданно сразу начинает свободно повторять слова автоматизированных речевых рядов. Это гово­рит о том, что у него не афферентная кинестетическая (артику­ляционная) афазия (АМА), а другая форма моторной афазии — кинетическая (эфферентная) (ЭМА), при которой нарушено не звукопроизношение, а активная, фразовая речь, нарушены ди­намика речи, выбор слов и переход от слова к слову. Если ваш больной сразу начал четко произносить слова песен, порядко­вый счет и т.п., немедленно прекращайте их использование, поскольку произносительная сторона речи у него сохранна. Повторение ради повторения, называние ради называния могут завести восстановление речи в тупик, и в дальнейшем больной с ЭМА останется без активной речи, а сможет только повторять и называть, так как эти функции не активные, а реп­родуктивные.

Приведем несколько примеров ведения занятия больных с АМА по «Пособию» М.К. Шохор-Троцкой (2000).

Задание № 1. Задание рассчитано на 4 занятия. Прочтите имеете с больным названия чисел, помогите ему называть их. Следите, чтобы больной не только слушал, но и следил за дви­жениями губ занимающегося с ним человека. Напишите круп­но столбиком эти цифры и слова в тетради больного (1-один-1 и т. д.).

1-один-1, 2-два-2, З-три-3, 4-четыре-4, 5-пять-5, 6-шесть-6, 7-семь-7, 8-восемь-8, 9-девять-9, 10-десять-10. (Хвалите больного, ободряйте его.)

Задание № 2, (Задание рассчитано на несколько занятий и чередуется с произнесением больным сопряженно с вами по­рядкового счета, называния дней недели и т.д.) Помогите больному «спеть», глядя на ваши губы, три-четыре раза первый куплет любимой им песни. Запишите текст первых куплетов одной-двух песен в тетради больного, чтобы на следующих за­нятиях он начал пытаться их читать. Возможно, ему известны следующие песни и романсы: «Подмосковные вечера», «Катю­ша», «Вечерний звон», «Во поле березонька стояла», «В лесу родилась елочка», «Средь шумного бала» и т.д. Используйте для растормаживания речи медленное сопряженное произне­сение с больным хорошо знакомых стихотворений Пушкина, Лермонтова, Некрасова, Есенина, Твардовского и других поэ­тов. Запишите знакомые ему четверостишия в тетради круп­ным, четким почерком. Некоторые больные знают только мо­литвы: запишите небольшие молитвы в тетрадь больного. Все это в будущем больной будет списывать и писать по памяти во время зрительных и слуховых диктантов. (Повторяю, что зада­ния «Пособия» (2000) № 1,2, 3, 4, 5 рассчитаны на 2 недели за­нятий, на каждом из которых можно предлагать больному со­пряженно с вами в медленном темпе повторять порядковый счет до десяти, первые куплеты знакомых песен, названия дней недели, месяцев года. Все, что больной уже может произ­нести вместе с вами, запишите в его тетради крупным четким почерком, чтобы он мог перейти от сопряженного с вами произнесения к чтению, а затем, когда ему разрешат сидеть, и к списыванию этого материала. Почаще хвалите больного.)

Задание № 3. Медленно произнесите вместе с больным на­звания дней недели:

понедельник, вторник, среда, четверг, пятница, суббота, воскресенье (табл. 2 — календарь, стр. 252). Перепишите эту таблицу на плотный лист или в тетрадь больного.

Задание № 4. Медленно произнесите вместе с больным на­звания месяцев года. Помогите вспомнить их и произнести, не глядя в тетрадь:

январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь.

Задание № 6. Попросите больного повторить вместе с вами следующие предложения. Напишите их в его тетради крупным шрифтом, чтобы он мог перейти от повторения этих фраз к чтению их. Не требуйте от больного абсолютной четкости про­изнесения этих слов и фраз.

Доброе утро! Добрый день! Я уже начал немного говорить. Я сегодня читал названия дней недели и месяцев года. Я могу назвать числа от одного до десяти, от десяти к одному. Я по­вторяю слова знакомых песен и стихов.

Задание № 7. Помогите больному повторить за вами, а затем прочитать следующие предложения, обращенные к жене или мужу:

Доброе утро! Давай умоемся. Я хочу почистить зубы. Что у нас на завтрак? Дай мне, пожалуйста, носовой платок или сал­фетку, я пролил чай. Спасибо. Ты ела? Иди поешь. Я отдохну. Когда придет врач? Я немного посплю.

Задание № 8. Помогите больному повторить за вами и про­читать следующие предложения:

Здравствуй. Я себя чувствую лучше. Вчера у меня была врач. Она сказала, что я стал лучше говорить, и похвалила меня. Я начал читать и скоро начну писать. Мне еще не разрешают садиться за стол, а в постели писать неудобно. Я склады­ваю слова из азбуки и пишу отдельные буквы, а списывать слова пока что очень неудобно.

Задание № 9. То же.

Помоги мне сесть за стол. Спасибо. Дай мне тетрадь, я буду писать. Покажи, как мне писать левой рукой. Я хочу писать правой. Левой неудобно. (В тех случаях, когда у больного «па­рализована» правая рука, он должен писать левой. Научите больного писать левой рукой, удобно положите левую руку на стол от локтя до кисти, край ладони левой кисти и мизинец должны плотно прилегать к тетради. Вначале больной пишет по строке отдельные буквы, затем слова.) Ну, я постараюсь. Кто там звонит в дверь? Открой дверь. Скажи, кто пришел? Доктор? Я очень рад, что пришел доктор.