Решение проблемы преодоления афазии в первой половине хх века

Первые попытки восстановления речи у больных с афазией относятся к началу XX века. Основные имеющиеся по этому вопросу работы касаются восстановления речи при грубой мо­торной афазии, меньше работ посвящено восстановлению ре­чи при сенсорной афазии.

При анализе литературных источников обращает на се­бя внимание то, что большинство предлагаемых методик от­носится к работе с больными в резидуальной стадии речевых расстройств (Б.Г. Ананьев, 1946, 1947; Э.С. Бейн, 1947, 1964; В.М. Коган, 1947, 1948, и др.). Это связано с тем, что в течение долгого времени работа с больными начиналась в лучшем слу­чае спустя несколько месяцев, а иногда и лет после инсульта, так как врачам казалось опасным «беспокоить» больных в ост­ром периоде (М.К. Шохор-Троцкая, 1972).

Методики восстановления речи первоначально заимство­вались из опыта работы обучения глухонемых (оптико-так­тильный метод) и приемов работы с детьми дошкольного воз­раста по «материнскому методу» — «физиологический алфа­вит» Песталоцци (И.Г. Песталоцци, 1809—1812).

Еще в 60-е и 70-е годы XIX в. Р. Вгоса (1901) и другие кли­ницисты применяли некоторые речевые упражнения в работе с больными с афазией. Вгоса писал: «С моей точки зрения, если учесть остатки интеллекта у больных с афазиями после нарушения мозгового кровообращения, то в результате терпеливых занятий, как мать занимается со своим ребенком, можно до­стичь неплохих результатов».

Kussmaul (1910) первым ввел на основе так называемой ле­чебно-педагогической психотерапии систематическое восста­новление речи у больных с афазией. Он считал, что, прежде всего безречевых больных с моторной афазией следует при­учать следить за ртом говорящего, и рекомендовал систему приемов постановки звуков и введения их в слоговые упражне­ния и слова по методике обучения произношению глухонемых, с опорой на тактильное и зрительное восприятие. По мере вос­становления произношения звуков больной должен повторять и использовать в речи самые употребительные слова. Таким путем Kussmaul удавалось достичь улучшения и даже, как гово­рит автор, «полного излечения» у больных с афазией. При этом он подчеркивал, что наибольшую пользу во всех случаях при­носят систематические упражнения в разговоре с окружающи­ми, упражнения в чтении и письме. Kussmaul называет эту ме­тодику, как и сурдопедагоги, «чтением с губ», или оптико-так­тильным методом.

Mills (1904) опубликовал случай восстановления речи у больного с моторной афазией по «материнскому методу», или «физиологическому алфавиту». Этот метод заключался в груп­пировке звуков по месту образования и их вызову у больного путем повторения вслед за педагогом. Звуки вводились в раз­личные слоговые упражнения, закреплялись в словах и фразах. Каждому звуку, а одновременно и букве соответствовал набор предметов или предметных картинок, названия которых начи­нались с соответствующего звука. Любопытно, что Mills наме­тил методику сопряженного и отраженного повторения в целях постепенного усиления речевой активности больного.

В дальнейшем методика Mills, основанная на применении повторения, несколько варьировалась и носила названия фо­нетической, акустической, слуховой. Таким образом, почти одновременно для восстановления речи при афазии стали при­менять две методики: оптико-тактильную и фонетическую.

Gutzmann (1901) первым обобщил накопившийся опыт восстановительной работы при афазии. Позднее (1924) он по­дробно останавливается на методике начального этапа восста­новительного обучения при моторной афазии, считая, что ра­боту надо начинать не сразу после инсульта, а спустя несколь­ко месяцев, когда наступит максимальное спонтанное улучшение речевой функции. С абсолютно безречевыми боль­ными Gutzmann рекомендовал работать по методике постанов­ки звуков глухонемым. При тотальной афазии он предвари­тельно проводил упражнения на повторение неречевых движе­ний губ и языка, опираясь на тактильный и оптический контроль. Автор считал, что постановку звуков надо начинать с гласных и губных согласных, артикуляция которых наиболее видна; после проработки звуков в слогах он переходил к повто­рению слов, включающих прорабатываемый звук, а затем и к называнию предметов и предметных картинок.

Gutzmann, как и Kussmaul, советовал систематически энер­гично тренировать больного в спонтанном высказывании. В дальнейшем, если больной успешно расширял свой словарь, рекомендовались занятия по освоению синтаксиса в целях преодоления аграмматизма. Таким образом, так же как и пос­ледующие авторы, Gutzmann начинал работу по устранению аграмматизма тогда, когда «телеграфный стиль» и другие виды нарушения грамматического строя речи уже выявлялись. Он указывал на большие трудности в формировании модальных предложений.

Froschels (1919, 1928) также является сторонником оптико-тактильного метода, перенятого им из методик обучения глу­хонемых. Он, как и Gutzmann, считал, что занятия с больными при афазии сосудистого происхождения не следует начинать слишком рано, но в травматических случаях рекомендовал на­чинать их как можно раньше. Он использовал заучивание различных грамматических правил, а также упражнения, заим­ствованные из методик работ с заикающимися, например, многократные повторения удачно произносимых слов. При сенсорной афазии Froschels применял акустический, или фо­нетический, метод. За спиной больного произносились отдель­ные звуки, слоги, слова, которые он должен был затем повто­рить. Если этот способ оказывался безуспешным, то обраща­лись к оптико-тактильному методу.

В годы Первой мировой войны появились попытки диффе­ренцировать формы моторной афазии, и в связи с этим наме­тился новый подход к восстановлению речи при различных ва­риантах моторной афазии. Так, Reichmann и Reichau (1919) считали, что при апраксической моторной афазии следует ис­пользовать только оптико-тактильный метод, при других фор­мах моторной афазии — акустический метод в сочетании с оп­тико-тактильным. Авторы отмечали, что восстановление речи у больных с моторной афазией облегчается при использовании автоматизированных речевых рядов.

В 1922 году Eliasberg впервые рекомендует работать с боль­ными, страдающими моторной афазией, не по оптико-так­тильному методу, а с помощью «погружения слова в различные ряды понятий», то есть путем использования смысловых сло­весных связей. Иначе говоря, он рекомендует добиваться про­изнесения слова на основе процесса обобщения. Eliasberg пишет, что, по существу, эта методика не отличается от при­емов работы с больными амнестической афазией, так как, по его мнению, амнестическая афазия является остаточным про­явлением моторной.

Длительное время за рубежом продолжали пользоваться оптико-тактильным методом. Goldstein (1948) писал: «В начале тренировки мы не можем использовать слух больных. Мы должны упражнять их движения с помощью осязания и зре­ния. Подготовительный этап заключается в тренировке муску­лов в неречевой деятельности и подражании движениям губ, зыка, неба педагога». Однако при этом автор справедливо, с нашей точки зрения, считает, что вначале гораздо важнее ис­пользовать речь для общения, добиться какой-то степени по­нимания больным чужой речи, нежели восстановить четкое произношение.

В 20-е гг. XX века восстановление речи при афазии стало предметом исследования советских специалистов. Первым по­дробно описал использование оптико-тактильного метода в восстановительной работе при афазии СМ. Доброгаев (1925). В его дневнике-отчете восстановления речи у В.И. Ленина по­дробно разработан и протокольно изложен путь восстанови­тельного обучения по этой методике. Важно, что автор при­водит очень полно тот словарный материал, который предла­гался больному. Это преимущественно вызываемые путем называния или повторения на какой-либо прорабатываемый звук слова-существительные, близкие интересам больного. После того как больной стал хорошо повторять слова и у него появилась возможность называния многих предметов, с ним была начата работа по составлению фраз.

30-е годы являются периодом широкого развития лого­педии в Советском Союзе. В практике детской логопедии по­лучает заслуженное признание оптико-тактильный метод (Ф.А. Pay, 1932). В 30-е годы и позднее было раскрыто особое значение расстройств слуховой стороны речи для различных типов речевых аномалий у детей (P.M. Боскис и Р.Е. Левина, 1936; Р.Е. Левина, 1940). Постепенно логопедия выросла в стройную систему знаний, в науку, охватывающую почти все виды патологии речи у детей (Р.Е. Левина, 1940, 1951, 1961; О.В. Правдина, 1958, 1960; М.Е. Хватцев и др.)

Ряд положений детской логопедии был в дальнейшем ус­пешно применен при развитии логопедического подхода к вос­становлению речи у больных с афазией.

К 40-м годам относится новый этап в развитии учения об афазии и выработке методов восстановительной работы.

В течение нескольких лет многими авторами пересматрива­лись или уточнялись имеющиеся методики. Восстановитель­ное обучение становится объектом пристального внимания со­ветских психологов А.Р. Лурия (1947, 1950), Б.Г. Ананьева (1946, 1947), Э.С. Бейн (1947, 1948, 1959), В.М. Когана (1947).

Несколько коллективов советских психологов и работав­ших под их руководством логопедов внесли ценный вклад в разработку методов и методик восстановительного обучения.

В 1948 году Э.С. Бейн на основе психологического анализа сенсорной афазии у взрослых разработала методику восстанов­ления акустико-гностической функции при этом сложном ре­чевом расстройстве. Методика построена на восстановлении дифференциации близких по звучанию звуков (звонких и глу­хих, твердых и мягких согласных) путем постепенного подве­дения больного к их восприятию на слух, то есть к вьщелению фонематических признаков звука. В работе применялась отра­ботка звука в контексте оптического, предметно-смыслового образа. Больному предлагалась серия картинок с подписями к ним на какой-либо звук в начале, середине и конце слова, в за­крытых и открытых слогах. В процессе сравнения и различе­ния, посредством которых «воспитывается основная, харак­терная для звука речи черта — его смыслоразличительность», восстанавливалось звуковое восприятие речи. Большое внима­ние Э.С. Бейн уделяет восстановлению чтения и письма. Для преодоления их дефектов рекомендуется звуковой анализ со­става слов, работа с разрезной азбукой, заполнение пропущен­ных букв в словах, слуховые диктанты и т.д.

У истоков восстановительного обучения вслед за моногра­фией А.Р. Лурия (1948) и под его руководством стоит уникаль­ное первое пособие по преодолению афазий, написанное Э.С. Бейн и О.П. Кауфман в виде прекрасно иллюстрирован­ного альбома. В связи с уникальностью этого небольшого по­собия, оформленного в виде альбома-макета будущей книги, приводим его полностью.