Осложнения ран и процесса их заживления
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основными признаками и местными клиническими симптомами раны являются (1) боль, (2) кровотечение и (3) зияние.
Боль (dolor).Боль возникает вследствие прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также их сдавления вследствие развивающегося отека. Интенсивность боли при ране не постоянна и зависит от следующих факторов:
Локализации раны. Боль особенно интенсивна при ранении тканей, имеющих большое число нервных окончаний (брюшина, плевра, кожа кончиков пальцев) или при непосредственном повреждении крупных нервных стволов. Напротив, при ранении жировой клетчатки, мышц, фасций боль менее выражена.
Характера ранящего предмета. Чем острее орудие – тем меньше повреждаются рецепторы и меньше боль.
Быстроты повреждения. При кратковременном воздействии менее выражен болевой синдром.
Нервно-психического состояния пациента. Болевые ощущения могут быть значительно снижены при пребывании пострадавшего в состоянии стресса, шока, алкогольного опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под общей или местной анестезией.
Следует подчеркнуть, что боль при ранах является защитной реакцией организма, локализующей повреждение и ограничивающей движения поврежденной области.
Кровотечение (haemorrhagia). Любое повреждение покровных тканей приводит к нарушению целостности сосудов и вызывает кровотечение. Интенсивность кровотечения из раны определяется следующими факторами:
Калибром поврежденных сосудов и их типом (артерия, вена).
Локализацией повреждения. Раны лица, головы, шеи обильно кровоточат вследствие повышенного кровоснабжения этих участков тела.
Состоянием системной гемодинамики. При низком артериальном давлении интенсивность кровотечения снижается.
Состоянием свертывающей системы. При его нарушениях (цирроз печени, прием антикоагулянтов, гемофилии) повреждение сосудов даже небольшого калибра сопровождается сильным кровотечением и опасно для жизни больного.
Зияние (hiatus). Выраженность расхождения кожных краев раны, прежде всего, определяется размером раны, ее локализацией и отношением ее оси к линиям Лангера, показывающим основные направления грубоволокнистых структур кожи.
Функциональные нарушения – дополнительный местный признак раны. Их степень зависит от общего объема поражения, а также повреждения сосудов, нервов, мышц, суставов, костей и внутренних органов.
Выделяют, кроме того, общие клинические симптомы раны, связанные с развитием острой анемии и шока (слабость, головокружение, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония), и присоединением инфекции (озноб, повышение температуры тела).
Классификация ран
Существует несколько классификаций, разделяющих раны на основании различных критериев:
1. Классификация ран по происхождению:
Операционные, при которых боль устраняется анестезией, кровотечение – его тщательной остановкой, а зияние – наложением швов.
Случайные – все остальные раны. Термин не совсем удачен, так как военные и “криминальные” раны трудно назвать случайными.
2. Классификация по характеру повреждения тканей:
Резаная (нанесенная ножом, бритвой, стеклом). Характеризуются высоким риском повреждения сосудов, нервов, внутренних органов.
Колотая (шило, узкий нож, штык, игла). Болевой синдром незначителен, зияние минимальное, кровотечение не характерно. В диагностическом плане представляют значительные сложности, что связано с частым повреждением внутренних структур.
Рубленая (топор, сабля, лопата). Наносится массивным предметом и поэтому часто сопровождается переломами костей и повреждением внутренних органов.
Ушибленная. Возникают при воздействии тупого предмета (камень, бревно). При ушибленных ранах выражен болевой синдром (зона повреждения большая), а наружное кровотечение небольшое (повреждаются только поверхностные сосуды с их быстрым тромбированием).
Рваная– образуется при воздействии тупого предмета, но направленного под острым углом к поверхности тела (производственные травмы на транспортерах, асфальт при авто авариях). Наблюдается отслойка кожи на большом протяжении.
Размозженная – механизм сходен с ушибленной и рваной раной, но скорость ранящего агента и степень повреждения тканей максимальны (удар о тупой предмет при авто аварии или падении с высоты, сдавление). Мышцы и другие мягкие ткани раздавливаются, происходят множественные переломы костей. Размозженная рана также возникает при минных военных травмах.
Укушенная (собака, кошка, человек, змея). Эти раны являются наиболее инфицированными вследствие высоко вирулентной микрофлоры ротовой полости, несмотря на небольшую зону повреждения. В укушенной ране имеется высокая опасность развития гнилостной и анаэробной инфекции. Укушенные раны могут нести риск заражения бешенством. Кроме того, слюна змей может содержать яд и токсины.
Огнестрельная рана.
Смешанная рана объединяет в себе свойства разных ран.
ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА
Огнестрельная рана имеет следующие особенности.
(1) Наличие трех зон повреждения. Для всех других видов ран характерно наличие двух зон повреждения: раневого канала и травматического некроза. Известно, что энергия свободно движущегося тела равна E = mV2/2. При огнестрельном ранении вся кинетическая энергия пули (если она останавливается в тканях) или часть ее (при сквозном ранении и продолжении полета) переходит в энергию разрушения тканей организма.
При проникновении пули в ткани создается ударная волна, сжимающая ткани в стороны от снаряда. В тканях образуется временная полость с повышенным давлением, которое может достигать 1.000 атм, а давление на стенки полости – 120 кг/см2. Происходит резкое смещение тканей, разрыв сосудов, тромбоз и ишемия. Поэтому, при огнестрельных ранах выделяют три зоны повреждения:
1-я зона – раневой канал,
2-я зона – зона прямого травматического некроза, возникающая под прямым воздействием кинетической энергии снаряда,
3-я зона – зона молекулярного сотрясения, состоит из тканей с нарушением метаболизма и поврежденными клеточными структурами. При снижении перфузии, наличии инфекции ткани погибают. Именно наличие этой зоны определяют сложность и особенности лечения огнестрельных ран.
(2)Второй особенностью огнестрельных ран являетсясложный анатомический характер повреждения и, следовательно, тяжесть ранения. Раневой канал (в особенности при использовании запрещенных пуль со смещенным центром тяжести) не является прямой линией, часто наблюдается повреждение нескольких полостей организма (например, брюшной и грудной полостей).
(3) Высокая степень инфицированностипредставляет последнюю особенность огнестрельных ран. Это связано не только с высоким повреждающим потенциалом, но и со значительным загрязнением раны маслом и копотью из оружия, фрагментами одежды и земли. При выстреле с близкого расстояния возможен также ожог кожи.
3. Классификация по ходу раневого канала (применима, в основном, к огнестрельным ранам):
Сквозное ранение – имеет входное и выходное отверстие,
Слепое ранение – имеет только входное отверстие,
Касательное ранение – повреждение поверхностных тканей, без проникновения вглубь организма.
4. Классификация по отношению раневого канала к полостям тела:
Проникающие раны – с или без повреждения внутренних органов, и
Непроникающие раны.
5. Классификация ран по степени инфицированности:
Асептические – операционные раны, производимые в стерильных условиях.
Инфицированные. В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.
Гнойныераны также являются инфицированными. Однако принципиальное отличие заключается в том, что в гнойных ранах уже развился воспалительный процесс. Доказано, что гнойный процесс в ране развивается при концентрации микроорганизмов более 105 (100.000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. К развитию гнойного процесса в ране предрасполагают также высокая степень повреждения тканей и наличие в ране крови, инородных тел.
РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС
При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс – это комплекс последовательных изменений, происходящих в ране и связанных с ними местных и общих реакций организма.
По современным данным течение раневого процесса подразделяют на 3 фазы:
1 фаза – фаза воспаления(с продолжительностью 1-5 сутки);
2 фаза – фаза регенерации(6-14 сутки);
3 фаза – фаза образования и реорганизации рубца(с 15 суток).
1 фаза – фаза воспаления делится на 2 периода:период сосудистых изменений; и период очищения раны от некротических тканей.
Период сосудистых изменений. В ответ на травму развивается: (1) кратковременный спазм сосудов, который сменяется стойкой вазодилатацией. (2) Высвобождение биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин) приводит к стойкой вазодилатации и изменению проницаемости сосудистой стенки. (3) В результате происходит замедление кровотока, нарушение реологических свойств крови, адгезия и аггрегация тромбоцитов и тромбоз капилляров и венул. (4) Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей и развитию ацидоза. (5) При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток высвобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отек тканей (гидратация). (6) Простагландины и интерлейкины из разрушенных клеток способствуют появлению пирогенной реакции, и вместе с брадикинином – болевого синдрома. (7) Указанные изменения микроциркуляции приводят к экссудации лимфы и плазмы, миграции лейкоцитов в области раны. В результате развивается лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.
Период очищения раны от некротических тканей. В очищении раны наиболее значительную роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в ткани раны появляются нейтрофилы, а на 2-3 сутки – лимфоциты и макрофаги.
Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы и некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани. Функциями макрофагов являются выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз некротических тканей, продуктов бактериального распада, а также осуществление иммунного ответа.
2 фаза – фаза регенерации. (1) Уменьшается число нейтрофилов, в область раны мигрируют фибробласты, роль которых состоит в синтезе компонентов соединительной ткани и построении коллагеновых и эластических волокон. (2) Одновременно в ране происходит реканализация и рост кровеносных сосудов. Улучшается перфузия ткани, воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, исчезает отек (дегидратация).
В ране происходят интенсивное формирование так называемой грануляционной ткани. Грануляционная ткань (granulum – зерно) – особый вид соединительной ткани, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, грануляционной ткани в организме нет.
Большое значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. При этом образующиеся капилляры приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны, делают крутой изгиб и возвращаются обратно. Образуются так называемые капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы крови, включая фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом, рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров.
Грануляции имеют следующие функции: замещение раневого дефекта – являются основным пластическим материалом; защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел за счет высокого содержания лейкоцитов и макрофагов; секвестрация и отторжение некротических тканей – происходит благодаря клеточному ответу.
3 фаза – фаза образования и реорганизации рубца. Синтетическая активность фибробластов снижается, и образование коллагена прекращается. Происходит перестройка коллагена, сопровождающаяся увеличением плотности рубца (контракция раны). Таким образом, нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
Заживление ран при всем разнообразии вариантов течения раневого процесса могут быть сведены к трем типам:
Заживление первичным натяжением происходит при плотном сопоставлении краев раны и отсутствии инфекции в течение 6-8 суток с образованием тонкого, относительно прочного рубца. Первичным натяжением заживают операционные раны.
Заживление вторичным натяжением – заживление раны через нагноение и заполнение полости раны грануляционной тканью. Вторичным заживлением закрываются инфицированные раны, с большим дефектом кожных покровов, наличием в ране инородных тел, гематом или некротических тканей. Процесс вторичного заживления может быть длительным и продолжаться в течение нескольких недель.
Заживление под струпом является особым видом заживления, характерным лишь для поверхностных ран. Процесс начинается со свертывания на поврежденной поверхности крови, лимфы и тканевой жидкости, образуется струп (корка). Струп выполняет защитную функцию и его не следует удалять, если отсутствуют признаки воспаления. Эпителизация происходит под струпом.
ОСЛОЖНЕНИЯ РАН И ПРОЦЕССА ИХ ЗАЖИВЛЕНИЯ
Каждой фазе раневого процесса присущи характерные осложнения:
Для первой фазы: травматический шок, кровотечение, гемоторакс, гемоперитонеум, обширная гематома (включая пульсирующую) при повреждении крупных артерий.
Для второй фазы:развитие инфекции (нагноение раны). Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства и др.
Для третьей фазы: Расхождение краев раны (несостоятельность раны). Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасна при ранах брюшной полости, так как может привести к выходу наружу внутренних органов (эвентрация). Происходит в раннем послеоперационном периоде (на 7-10 сутки), когда прочность формирующегося рубца мала и имеется напряжение тканей (метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Часто сочетается с нагноением раны. Эвентрация требует срочного оперативного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ РАН
Учение об оказании медицинской помощи при ранах имеет многовековую историю. Следует выделить некоторые основные исторические этапы его развития:
Древняя Греция – оказание первой помощи при ранах;
Римская империя – понимание, что гной в ране, появление которого считали благоприятным признаком, нежелателен. Широкое использование заживления ран вторичным натяжением;
XVI век – A.Pare впервые предложил использовать повязки и лигирование в лечении ран;
John Hunter (1728-1793) описал четкое различие между первичным и вторичным заживлением ран;
Н.И.Пирогов, Крымская война (1853-1856) – разработал учение о сортировке раненных, а также доказал огромное значение сестринской помощи в ежедневном уходе за больными;
Гражданская война в США (1861-1865) – первый опыт использования антисептиков для обеззараживания ран.
Значительное развитие учения о ранах произошло в XX веке – веке больших войн и множества вооруженных конфликтов с использованием новых видов оружия с высокой повреждающей способностью.
Первая мировая война – внедрение принципов хирургической обработки и отсроченного закрытия ран давностью от момента повреждения > 8 часов, использование первичного закрытия ран давностью < 8 часов. Понимание, что шок связан с потерей крови и жидкости, попытка использование морской воды для восполнения объема крови;
Вторая мировая война – рутинное применение хирургической обработки и отсроченного закрытия ран. Широкое внедрение гемотрансфузии, быстрая эвакуация пострадавших, размещение специализированных хирургических госпиталей в непосредственной близости от фронта;
Война в Корее – использование вертолетов для эвакуации. Развитие сосудистой хирургии;
Войны во Вьетнаме и Афганистане – развитие санитарной авиации с уменьшением периода времени от повреждения до хирургического вмешательства до 1 часа.
Первая помощь при ранах
Имеются два основных правила первой помощи при ранах:
- Устранение ранних осложнений, представляющих угрозу для жизни больного.
- Предотвращение инфицирования раны.
Устранение ранних осложнений. Наиболее опасными ранними осложнениями являются:
(1) Кровотечение.
(2) Травматический шок.
(3) Повреждение внутренних органов.
Интенсивность кровотечения зависит от типа поврежденных сосудов. Поэтому важно остановить кровотечение наложением жгута на конечность в случае повреждения артерии и давящей повязки дистальнее повреждения – в случае разрыва вены.
В случае проникающих ранений грудной клетки и возникновения пневмоторакса необходима его герметизация путем наложения окклюзионной повязки из резиновой ткани. При обширном проникающем ранении передней брюшной стенки может произойти выпадение внутренних органов. В этом случае следует наложить широкую асептическую повязку.
Для профилактики и лечения шока проводится иммобилизация поврежденной конечности, введение наркотических анальгетиков, катетеризация центральной вены, инфузия кровезаменителей. Важной мерой является скорейшая доставка пострадавшего в хирургический стационар.
Предотвращение инфицирования раны.Вне зависимости от вида и локализации травмы, все раны считаются первично инфицированными. Кроме того, возможно вторичное проникновение бактериальных агентов в рану из окружающей среды (различные предметы, поверхности, кожа больного и т.д.). Следует очистить окружающую кожу больного любым антисептиком, промыть рану и прикрыть ее стерильной повязкой.