Подразделяется на шесть основных форм.

Симптоматическая, или вторичная, артериальная гипертензия / Болезни / Кардиология

Подразделяется на шесть основных форм.

1. Гемодинамическая артериальная гипертензия, т.е. обусловленная нарушениями условий гемодинамики вследствие органической патологии крупных сосудов (главным образом аорты) или сердца. Причинами этого вида артериальной гипертензии могут быть: коарктация аорты; склероз стенок аортальной камеры, чаще всего обусловленный атеросклерозом аорты; крупные артериовенозные фистулы; недостаточность клапана аорты; выраженная брадикардия при полной атриовентрикулярной блокаде.

2. Нейрогенная артериальная гипертензия: центрально-нервная артериальная гипертензия (при энцефалопатиях в исходе черепно-мозговых травм, энцефалита, при опухолях головного мозга); артериальная гипертензия вследствие ослабления депрессорных рефлексов с барорецепторов рефлексогенных зон аорты и сонных артерий (чаще при их атеросклерозе); артериальная гипертензия при болезнях периферической нервной системы (полиомиелит, отравление солями таллия).

3. Эндокринопатические артериальные гипертензии: при гормонально-активных опухолях гипофиза (болезнь Иценко—Кушинга), надпочечников (первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко—Кушинга, хромаффинома), а также рениноме — опухоли околоклубочкового (юкстагломерулярного) аппарата почек, вырабатывающего ренин; при диффузном токсическом зобе; при дискринии в период климакса.

4. Нефрогенная, или почечная, артериальная гипертензия: при диффузном воспалении почек (нефрите, пиелонефрите), их сдавлении (при паранефрите, опухолях, травмах с образованием гематом и др.), при почечно-каменной болезни; реноваскулярная артериальная гипертензия — при нарушении артериальной васкуляризации почек, например стенозе или дисплазии почечных артерий.

5. Ренопривная артериальная гипертензия (при удалении обеих почек).

6. Лекарственная артериальная гипертензия, связанная с применением медикаментов, повышающих артериальное давление (эфедрин и другие адреномиметики) или влияющих на системы его регуляции (глюкокортикоиды и гормональные противозачаточные средства при длительном применении, фенацетин в больших дозах и др.).

Различный подход к лечению гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий требует максимально точной дифференциальной диагностики этих состояний. Однако сложные методы диагностики многих симптоматических гипертензий не могут использоваться в поликлинике в каждом случае повышенного артериального давления. Дифференциальный диагноз устанавливается в зависимости от заболеваний, при которых повышается артериальное давление, — болезней почек, опухолей надпочечников, ряда эндокринных заболеваний, поражения головного мозга (опухоли, травмы), врожденного сужения (коарктации) аорты, выраженного атеросклероза аорты и др. С уверенностью исключить все эти заболевания артериального давления часто можно только после сложных исследований, проводимых в хорошо оборудованном стационаре. На эти исследования необходимо направлять больных с повышенным артериальным давлением в следующих случаях: при стойком повышении артериального давления с детства, в юношеском возрасте, во время беременности (нефропатия беременных); в случаях, когда артериальное давление на руках выше, чем на ногах (коарктация аорты); при изменениях мочи, свидетельствующих о поражении почек; при тяжелых кризах, сопровождающихся дрожанием, сердцебиением; при наличии приступов резкой мышечной слабости (синдром Кона); в случаях, если артериальная гипертензия упорно не уступает действию активных гипотензивных средств или имеет быстропрогрессирующий, злокачественный характер.

Дифференциальный диагноз гипертонической болезни должен ставиться только при исключении вторичной симптоматической гипертензии, но это часто бывает очень сложной задачей. Лица с вторичной гипертензией составляют около 10 %, а в возрастной группе до 35 лет — 25 %.

Рассмотрим более подробно формы вторичной артериальной гипертензии:

1) гипертензии почечного генеза (встречаются наиболее часто);

2) артериальные гипертензии эндокринного генеза;

3) гемодинамические артериальные гипертонии;

4) гипертензии при поражении головного мозга (так называемые центрогенные гипертонии);

5) прочие.

1. Гипертензии почечного генеза:

1) при хроническом диффузном гломерулонефрите; в анамнезе часто указание на почечную патологию, есть хоть минимальные изменения со стороны мочи — небольшая гематурия, протеинурия, цилиндрурия. При гипертонической болезни такие изменения бывают только в далеко зашедших стадиях. Артериальное давление стабильное, может не быть особенно высоким, кризы редки. Помогает биопсия почек;

2) при хроническом пиелонефрите: заболевание бактериальной природы, есть признаки инфекции. Характерны дизурические расстройства. В анамнезе — указание на острое воспаление с ознобами, лихорадкой, болями в пояснице, иногда — почечная колика. При пиелонефрите страдает концентрационная функция почек (но только при двустороннем поражении), возникают ранняя жажда и полиурия. В анализе мочи лейкоцитурия, небольшая или умеренная протеинурия. Проба Нечипоренко — количество лейкоцитов в 1 мл мочи; в норме — до 4000. Определенное значение имеет посев мочи — выявляется большое количество колоний. Может иметь место бактериурия. При пиелонефрите имеется скрытая лейкоцитурия. Пиелонефрит, даже двусторонний, всегда несимметричен, что выявляется при радиоизотопной ренографии (определяется раздельная функция почек). Основной метод диагностики — экскреторная урография, при этом определяется деформация чашечно-лоханочного аппарата, а не только нарушение функции;

3) поликистозная почка также может быть причиной повышения артериального давления. Это врожденное заболевание, поэтому нередко указание на семейный характер патологии. Поликистоз часто протекает с увеличением размеров почек, которые при этом четко пальпируются, рано нарушается концентрационная функция почек, появляются ранняя жажда и полиурия. Помогает метод экскреторной урографии;

4) вазоренальная гипертония. Связана с поражением почечных артерий, сужением их просвета. Причины: у мужчин часто как возрастной атеросклеротический процесс, у женщин чаще по типу фиброзно-мышечной дисплазии — своеобразного изолированного поражения почечных артерий неясной этиологии. Часто возникает у молодых женщин после беременности. Иногда причиной являются тромбоз или тромбоэмболия почечных артерий (после оперативных вмешательств, при атеросклерозе).

В результате сужения просвета сосудов происходят изменения почек, снижается микроциркуляция, происходит активация ренин-ангиотензиновой системы, вторично включается альдостероновый механизм.

Это быстропрогрессирующая стабильная гипертония, нередко со злокачественным течением (высокая активность ренина): Аускультативно выслушивается сосудистый шум над проекцией почечной артерии.

Шум лучше выслушивается натощак.

Функция ишемизированной почки страдает, другая почка компенсаторно увеличивается в размерах. Поэтому информативным методом раздельного исследования почек является радиоизотопная ренография.

Экскреторная урография — контрастное вещество в ишемизированную почку поступает медленнее (замедление в первые минуты исследования) и медленнее выводится (в последние минуты задержки контрастного вещества). Описывается как запаздывание поступления и гиперконцентрация в поздние сроки.

При сканировании больная почка вследствие сморщивания уменьшена в размерах и плохо вырисовывается, здоровая почка компенсаторно увеличена.

Аортография — самый информативный метод, но небезопасный, поэтому используется последним.

2. Артериальные гипертензии эндокринного генеза:

1) синдром Иценко—Кушинга связан с поражением коркового слоя надпочечников, резко увеличивается выработка глюкокортикоидов. Характерен типичный внешний вид больных: лунообразное лицо, перераспределение жировой клетчатки;

2) феохромоцитома — это опухоль из зрелых клеток хромофинной ткани мозгового слоя, реже — опухоль параганглиев аорты, симпатических нервных узлов и сплетений. Хромофинная ткань продуцирует адреналин и норадреналин. Обычно при феохромоцитоме катехоламины выбрасываются в кровяное русло периодически, с чем связано возникновение катехоламиновых кризов;

3) синдром Кона, или первичный гиперальдостеронизм. Это заболевание связано с наличием аденомы или доброкачественной опухоли, реже — карциномы, а также с двухсторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон. Заболевание связано с повышенным поступлением в организм альдостерона, который усиливает канальцевую реабсорбцию натрия, в результате чего происходит замена внутриклеточного калия на натрий, что ведет к накоплению натрия, а за ним и воды внутриклеточно, в том числе и в сосудистой стенке, что суживает просвет сосудов и приводит к повышению артериального давления. Повышение содержания натрия и воды в стенке сосудов ведет к увеличению чувствительности к гуморальным прессорным веществам, следствием чего является артериальная гипертония диастолического типа. Особенность гипертонии — стабильность и неуклонное нарастание, устойчивость, отсутствие реакции на обычные гипотензивные средства (кроме верошпирона — антагониста альдостерона).

Вторая группа симптомов связана с избыточным выделением из организма калия, следовательно, в клинической картине будут признаки выраженной гипокалиемии, проявляющейся прежде всего мышечными нарушениями: мышечная слабость, адинамия, парастезии, могут быть парезы и даже функциональные мышечные параличи, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, экстрасистолия и другие нарушения ритма.

Синдром Кона называют также сухим гиперальдостеронизмом, так как при нем нет видимых отеков.

Проводят диагностические исследования крови на содержание калия и натрия, содержание калия в моче повышено, а натрия — понижено; увеличены катехоламины мочи; реакция мочи, как правило, нейтральная или щелочная:

а) проводят пробу с верошпироном — антагонистом альдостерона, который назначают по 400 мг/сут. Это приводит к снижению артериального давления через неделю, а уровень калия в крови повышается;

б) определяют альдостерон в моче (методика четко не налажена);

в) определяют ренин, при первичном гиперальдостеронизме активность юкстагломерулярного аппарата почек резко угнетена, ренина вырабатывается мало;

г) рентгенологическое исследование: при томографии надпочечников выявляется только опухоль массой больше 2 г; если опухоль маленькая, проводят диагностическую лапаротомию с ревизией надпочечников.

Если заболевание вовремя не диагностируется, присоединяются заболевания почек — нефросклероз, пиелонефрит. Появляются жажда и полиурия;

4) акромегалия: артериальное давление повышается за счет активации функции коры надпочечников;

5) синдром Киммелстил — Уилсона: диабетический гломерулосклероз при сахарном диабете;

6) тиреотоксикоз: происходит усиленное выведение кальция через почки, что способствует образованию камней и в конечном итоге приводит к повышению артериального давления;

7) гиперренинома — опухоль юкстагломерулярного аппарата;

8) контрацептивные артериальные гипертонии при применении гормональных контрацептивных препаратов.

3. Гемодинамические артериальные гипертензии связаны с первичным поражением крупных магистральных сосудов:

1) коарктация аорты — врожденное заболевание, связанное с утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты. Происходит перераспределение крови — резко переполняются кровью сосуды до или выше сужения, т.е. сосуды верхней половины туловища; сосуды нижних конечностей, напротив, получают крови мало. Основные симптомы заболевания проявляются к периоду полового созревания, обычно к 18 годам. Субъективно отмечаются головные боли, чувство жара или прилива к голове, носовые кровотечения.

У больных наблюдается диспропорция; мощная верхняя половина туловища и слабо развитая нижняя; гиперемированное лицо; пульс на лучевой артерии полный, напряженный; холодные стопы, ослабленный пульс на ногах; слева от грудины грубый систолический шум; верхушечный толчок резко усилен; артериальное давление на плечевой артерии высокое, на ногах — низкое; основной метод диагностики — аортография.

При своевременной диагностике лечение приводит к полному выздоровлению. Если не лечить, примерно через 30 лет появляется нефросклероз;

2) болезнь отсутствия пульса, или синдром Такаяси (панаортит, панартериит аорты и ее ветвей, болезнь дуги аорты) — заболевание инфекционно-аллергической природы, чаще всего встречается у молодых женщин. Наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты, в результате некрозов образуются бляшки, идет фибриноидное набухание. В анамнезе длительный субфебрилитет, напоминающий лихорадочное состояние, и аллергические реакции.

Появляется ишемический синдром в сосудах конечностей и головного мозга, что проявляется обмороками, головокружением, потерей зрения, кратковременной потерей сознания, слабостью в руках. Обнаруживается артериальная гипертензия в результате перераспределения крови. Эту болезнь называют еще коарктацией наоборот.

На руках давление понижено, причем несимметрично, а на ногах давление выше. Далее присоединяется вазоренальная или ишемическая гипертония, которая носит злокачественный характер. Появляется почечный шунт.

Обязательно применение метода аортографии, часто повышена СОЭ (скорость оседания эритроцитов), высокое содержание гамма-глобулина, положительна проба с аортальным антигеном (УАНЬЕ).

Центрогенные артериальные гипертонии связаны с поражением головного мозга — энцефалит, опухоли, кровоизлияния, ишемия, травмы черепа и т.д. При ишемии мозга гипертония, очевидно, носит компенсаторный характер и направлена на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при органических поражениях мозга несомненное значение имеет повреждение и функциональное изменение гипоталамических структур, что сопровождается нарушением центральной нервной регулировки артериального давления.

4. Лекарственная артериальная гипертония:

1) при применении адренергических средств: эфедрин, адреналин;

2) при длительном лечении гормональными средствами (глюкокортикоидами);

3) при применении средств, обладающих поражающим действием на почки (фенацетин).

Профилактика. Для профилактики обострений артериальной гипертензии большое значение имеют систематические занятия физкультурой. Кроме того, необходимо оптимизировать свои ежедневные физические нагрузки. Регулировка уровня этих нагрузок у каждого больного индивидуальна, но необходимо соблюдать следующие правила:

1) физическая нагрузка должна быть достаточно длительной, но не интенсивной — примерно половина от максимально допустимой;

2) она не должна вызывать каких-либо отрицательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы;

3) при самой большой нагрузке систолическое артериальное давление не должно превышать 200 мм рт. ст., а диастолическое либо должно оставаться постоянным, либо понижаться;

4) самочувствие больного должно отражать легкую усталость, но не разбитость и усиление симптомов заболевания;

5) последующие нагрузки при хорошей переносимости должны увеличиваться по длительности и интенсивности.

Известно, что даже у здорового и нестарого человека, если он не тренирован, ведет “сидячий образ” жизни и не занимается физкультурой, при самых небольших физических нагрузках учащается дыхание, появляется сердцебиение. Напротив, тренированный человек легко справляется со значительными физическими нагрузками. Сила и работоспособность сердечной мышцы, главного двигателя кровообращения, находится, как уже говорилось, в прямой зависимости от силы и развития всей мускулатуры. Поэтому физическая тренировка, развивая мускулатуру тела, в то же время укрепляет сердечную мышцу. У людей с неразвитой мускулатурой мышца сердца слабая, что выявляется при любой физической работе.

Физкультура и спорт весьма полезны и лицам физического труда, так как их работа нередко связана с нагрузкой какой-либо отдельной группы мышц, а не всей мускулатуры в целом. Физическая тренировка укрепляет и развивает скелетную мускулатуру, сердечную мышцу, сосуды, дыхательную систему и многие другие органы, что значительно облегчает работу аппарата кровообращения, благотворно влияет на нервную систему.

Ежедневная утренняя гимнастика — обязательный минимум физической тренировки. Она должна стать для всех такой же привычкой, как умывание по утрам.

Физические упражнения надо выполнять в хорошо проветренном помещении или на свежем воздухе. Для людей, ведущих “сидячий” образ жизни, особенно важны физические упражнения на воздухе (ходьба, прогулка). Полезно отправляться по утрам на работу пешком и гулять вечером после работы. Систематическая ходьба благотворно влияет на человека, улучшает самочувствие, повышает работоспособность. Ходьба является сложнокоординированным двигательным актом, управляемым нервной системой, она осуществляется при участии практически всего мышечного аппарата нашего тела. Ее как нагрузку можно точно дозировать и постепенно, планомерно наращивать по темпу и объему. При отсутствии других физических нагрузок ежедневная минимальная норма нагрузки только ходьбой для молодого мужчины составляет 15 км, меньшая нагрузка связана с развитием гиподинамии.

Таким образом, ежедневное пребывание на свежем воздухе в течение 1—1,5 ч является одним из важных компонентов здорового образа жизни. При работе в закрытом помещении особенно важна прогулка в вечернее время, перед сном. Такая прогулка как часть необходимой дневной тренировки полезна всем. Она снимает напряжение трудового дня, успокаивает возбужденные нервные центры, регулирует дыхание.

В системе профилактики артериальной гипертензии важное место занимают природные факторы. Благотворное влияние оказывают водолечебные процедуры — ванны, души. При влажных обтираниях температура воды должна быть ниже 32—28 °С, купание в открытых водоемах — при температуре не ниже 21 °С, воздушные ванны при температуре 18—20 °С — не более 40 мин. Солнечные ванны должны быть не более 30 мин, вначале — от нескольких минут с последующим увеличением времени. Хороший эффект дают радоновые, углекислые, йодобромные ванны. Обтирания укрепляют нервную систему, оказывают благотворное влияние на сердце и сосуды, нормализуя артериальное давление, улучшают обмен веществ. Сначала рекомендуется в течение нескольких дней растирать обнаженное тело сухим полотенцем, затем переходить к влажным обтираниям. После влажного обтирания необходимо энергично растереть тело сухим полотенцем. Начинать обтираться следует теплой водой (35—36 °С), постепенно переходя к прохладной, а затем — к обливаниям. Летом водные процедуры лучше проводить на свежем воздухе после утренней зарядки.

Каждый больной артериальной гипертензией должен четко себе представлять, что именно от его повседневного поведения многое зависит в плане вторичной профилактики заболевания.