Результаты дополнительных исследований и их клиническая оценка
1. Общий анализ крови (31.03.16) Эритроциты 3,7х10¹²/л
Гемоглобин 124 г/л
Лейкоциты -4,9-10 9/л
Лейкограмма — Э-0, П-7, С-77, Л-10, М-6
СОЭ — 7 мм\ч
Заключение: Нейтрофилоцитоз без ядерного сдвига.
2. ИФА на ВИЧ (15.03.16) отрицательно
3. Реакция Вассермана (30.03.16) отрицательная
4. Анализ кала на яйца гельминтов (30.03.16) — яйца гельминтов не обнаружены, цисты простейших не обнаружены
5. ИФА на суммарные антитела к ВГС(21.03.16) отрицательный
6. ИФА на Hbs- Ag (21.03.16) отрицательный
7. Коагулограмма (15.03.16) ПТИ 98%
фибриноген 3,78 г/л
Заключение: в коагулограмме отклонений от нормы нет.
8.Биохимический анализ крови (23.03.16) билирубин 13,97 мкмоль/л
общий белок 72 г/л
сахар крови 4,2 ммоль/л
мочевина 4,2 ммоль/л
креатинин 70 ммоль/л
Заключение: в биохимическом анализе крови отклонений от нормы нет.
9. ЭКГ (23.03.16) Ритм синусовый регулярный, ЧСС=72 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. ЭКГ без патологии.
10.Рентгенограмма грудопоясничного отдела: на рентгенограмме определяется консолидированный перелом Th12 позвонка, состояние после ТПФ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: консолидированный перелом Th12 позвонка, состояние после удаления транспедикулярных фиксаторов на уровне Th11-L1, рана в области грудопоясничного отдела позвоночника в фазе гидратации.
ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ:
1. Постельный режим
2. Диета: стол №15
3. Обезболивающая терапия: Кеторолак 30мг в/м 3 р/сут до 5 дней
4. Противовоспалительная терапия: Диклофенак 50 мг внутрь 2р/сут
5. Антибактериальная терапия: Цефтриаксон 1 гр в/м 2 р/сут до 5 дней
(Для в/м введения 1 г препарата необходимо развести в 3,5 мл 1% раствора лидокаина)
6. Антикоагулянт: Варфарин 2,5 мг внутрь 2р/сут
7. Общеукрепляющая терапия: Комплевит 1 таблетка 3 р/сут, 30дней.
8. Местное лечение: перевязки по необходимости.
9. Перевязка: повязка-пластырь COSMOPOR.ESTERIL (по необходимости до заживления)
Дневник. 01.04.2016
Состояние больного удовлетворительное. Предъявляет жалобы на слабые боли под повязкой, боли в грудопоясничном отделе позвоночника, усиливающихся при движении. Сознание ясное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. АД 115/70. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 16 в мин.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 83 см, при максимальном вдохе - 86 см, при максимальном выдохе - 80 см. Экскурсия грудной клетки - 6 см.
Больная активизирована. В связи с этим в анамнез добавлены следующие данные:
Оси конечностей правильные.
Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Активные движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме, безболезненны, шумов при движениях нет, в грудопоясничном отделе движения болезненны.
Активные движения в суставах (в °):
| Плечевой | Сгибание | ||
| Разгибание | |||
| Отведение | |||
| Приведение | |||
| Ротация | кнаружи | ||
| кнутри | |||
| Девиация | кпереди | ||
| кзади |
Нижние границы легких:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | Верхний край VI ребра | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Перед.-подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Ср.-подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задн.-подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа – 5 см, по средней подмышечной линии с обеих сторон – 6,5 см, по лопаточным линиям с обеих сторон – 6 см.
При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочной звук одинаковой громкости.
Status localis: Пациентка находится в вынужденном положении лежа на спине. В грудопоясничном отделе позвоночника имеется асептическая, послеоперационная, одиночная, косо расположенная рана. Длина раны 15 см. Кожные края не гиперемированы, отечны, рана правильной формы, с отделением сукровицы. При пальпации определяется небольшая болезненность и напряжение подкожной клетчатки. Местная температура не изменена, кожа вокруг раны гладкая. На расстоянии 5 см вокруг от раны определяется зона гиперестезии. Определение нарушений регионального кровотока и регионарных лимфатических узлов не предоставляется возможным. Иннервация конечностей, функции тазовых органов не нарушены. Пальпация и поколачивание позвоночника умерено болезненны в грудопоясничном отделе позвоночника. Определение нарушения регионарного лимфатического кровотока не представляется возможным в связи с вынужденным положением пациента.