Топографическая перкуссия лёгких. Определение подвижности нижнего края лёгкого. Методика и диагностическое значение.

Топографическая перкуссия (цель):

· Определение границ легких (высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига, положения нижних краев)

· Определение подвижности нижних краев легких

Используют тихую перкуссию по рёбрам и межреберьям, при этом палец-плессиметр располагают параллельно перкутируемой границе.

Определение границ лёгких (по Малышевой)

Границы	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Высота стояния верхушек · Верхняя граница (спереди)	На 5 см выше ключицы	На 5 см выше ключицы
· Верхняя граница (сзади)	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница · Окологрудинная линия	V межреберье	-
· Среднеключичная линия	VI ребро	-
· Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
· Средняя подмышечная линия	VIII пебро	VIII ребро
· Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
· Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Подвижность нижнего края лёгкого
· Среднеключичная линия	6 см	-
· Средняя подмышечная	7 см	7,5 см
· Лопаточная	8 см	8 см

Смещение границ лёгких

Смещение нижней границы лёгких кверху	Смещение нижней границы книзу
Двустороннее	Одностороннее	Двустороннее	Одностороннее
1) Ожирение 2) Беременность 3) Выраженный асцит 4) Метеоризм	1) Сморщивание легкого при разрастании СТ 2) Полная закупорка нижнедолевого бронха опухолью – ателектаз 3) Скопление в плевральной полости жидкости или воздуха 4) Значительное увеличение печени или селезенки	1) Эмфизема легких 2) Гипотония диафрагмы 3) Снижение тонуса брюшных мышц, спланхноптоз	Эмфизема одного легкого, когда другое легкое не участвует в дыхании

Ограничение подвижности нижнего края лёгкого

· Эмфизема легких

· Наличие плевральных спаек, или облитерация плевральной полости

· Сморщивание легочной ткани (пневмосклероз)

· Обтурационный ателектаз всего легкого или нижней доли

· Односторонний паралич диафрагмы (релаксация)

· Скопление жидкости и воздуха в плевральной полости

Диагностическое значение:

Аускультация лёгких. Методика.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация(Рене Лаэннек, 1816 – стетоскоп) – метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.

Непосредственная аускультация -путем прикладывания к поверхности тела человека уха	Опосредованная аускультация –путем прикладывания к поверхности тела человека инструмента для выслушивания
Преимущества: · Более истинное представление о возникающих звуковых явлениях; · Представление о большей площади выслушиваемого легкого; · Позволяет выслушать более слабые и высокие звуки	Преимущества: · Более гигиенична · Позволяет изолировать звуковые явления с различных точек при аускультации сердца · Можно обследовать больного в любом положении (тяжелых больных) · Легче выслушивать участки со сложным рельефом (надключичные, подмышечные ямки)
Недостатки: · Негигиеничность · Невозможность использовать у инфекционных и тяжелых больных · Трудно выслушивать области со сложным рельефом · Невозможность изолировать звуковые явления с различных точек	Недостатки: · Изменяет естественный характер звуков, возникающих над сердцем и легкими

Правила и техника аускультации

· Положение больного - без напряжения

· Положение врача удобное

· Положение стетоскопа – плотно прилегает к выслушиваемой поверхности

· Выслушивание легких в различные фазы дыхания, при форсированном дыхании, после кашля.

· Тишина в помещении

· Комфортный температурный режим

· Привычка к одному инструменту

· Стетоскоп или фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки. Выслушивание начинают сначала спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны на 3—4 см от выслушиваемой точки тела. Затем в той же последовательности выслушивают легкие сзади и в подмышечных областях.

А) Механизм возникновения и характеристика основных физиологических дыхательных шумов

Дыхательные шумы (murmura respiratoria) -звуковые явления, возникающие в лёгких при дыхании:

Основные	Дополнительные (побочные)
· Везикулярное дыхание (альвеолярное) · Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание	· Хрипы · Крепитация · Шум трения плевры

Характеристика	Везикулярное (альвеолярное)	Бронхиальное (ларинготрахеальное)
Механизм возникновения	Образуется при напряжении и колебаниях стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе.	Возникает в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе
Особенности	1. Тихий, мягкий шум 2. Звук «ф» («фф-ф») 3. Выслушивается на протяжении всего вдоха и начальной трети выдоха	1. Носит грубый характер, 2. Звук «Х» («Х-ХХ») 3. Выслушивается в обе фазы дыхания: во время вдоха и всего выдоха; при этом выдох – грубее и продолжительнее, чем вдох
Места наилучшего выслушивания	· передняя поверхность грудной клетки ниже II ребра, · подмышечные · подлопаточные области	· над гортанью и трахеей (в яремной ямке), · в местах проекции бифуркации трахеи (в области рукоятки грудины, в межлопаточной области на уровне III и IV грудных позвонков)
Особые формы дыхания	1. Пуэрильное дыхание у детей 2. Саккадированное дыхание (прерывистый вдох) · При неравномерном сокращении дыхательных мышц (мышечная дрожь, озноб, утомление, заболевания дыхательных мышц, дискинезия трахеи и крупных бронхов) · При сужении просвета крупного бронха опухолью или сдавлении лимфузлом извне	1. Амфорическое дыхание– при наличии большой гладкостенной полости в легком (диаметром не менее 6 см), соединенной с крупным бронхом 2. Стенотическое дыхание– при раке гортани, отеке гортани – характеризуется усилением ларинготрахеального дыхания над яремной ямкой 3. Металлическое дыхание (громкий звук высокого тембра) при открытом пневмотораксе 4. Бронховезикулярное (смешанное) дыхание – при очаговой пневмонии

Б) Механизм возникновения и диагностическое значение ослабленного и усиленного везикулярного дыхания

Ослабление	Усиление (жёсткое дыхание)
Патологическое ослабление Бронхиальные причины: 1. При затруднении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути и крупные бронхи · опухоль, суживающая просвет гортани, трахеи или бронха; · отек слизистой гортани и крупных бронхов 2. Обтурационный ателектаз Легочные причины: 1. Уменьшение эластичности легких, уменьшение количества функционирующих альвеол · эмфизема легких · опухоль · пневмосклероз 2. Набухание альвеолярных стенок при воспалении · крупозная пневмония в I и III стадии, · отек легких при сердечной недостаточности 3. Большая полость в легких, заполненная жидкостью Плевральные причины: 1. Появление жидкости или воздуха в плевральной полости · экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс, пневмоторакс; 2. Массивное утолщение плевральных листков 3. Наличие плевральных болей   Внелегочные причины: 1. Ожирение, избыточное развитие мышечной массы 2. Недостаточное расширение легких при вдохе · боль в грудной клетке, · окостенение хрящей ребер, · высокое стояние диафрагмы	Патологическое усиление: 1. Гипервентиляция легких (увеличение экскурсии грудной клетки): · после физической нагрузки, · при лихорадке, · при одностороннем поражении легких (при экссудативном плеврите) – на здоровой стороне 2. Сужение просвета мелких бронхов (затруднение выхода воздуха из альвеол, усиление колебания стенок бронхов и альвеол): · бронхиальная астма, · хронический обструктивный бронхит, · острый бронхиолит 3. Уплотнение перибронхиальной ткани (усиление проведения колебаний на периферию)
Отсутствие везикулярного дыхания (немое легкое– воздух не попадает в альвеолы): · Полный обтурационный ателектаз · Большое скопление жидкости в плевральной полости · Выраженный отек легких · Астматический статус

Диагностическое значение:

В) Механизм возникновения и диагностическое значение патологического бронхиального дыхания, его виды

Патологическое бронхиальное дыхание: