Лабораторные и инструментальные исследования
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови
Эритроциты 4,1· 1012 /л
лейкоциты - 21,4 · 109 /л
Гемоглобин 133 г/л
Биохимический анализ крови
Сахар 5,1ммоль/л (3,33—5,55 ммоль/л)
Мочевина 2,90 ммоль/л (2,0 – 8,3 ммоль/л)
Билирубин 11,2 мкмоль/л (3,4 – 20,5 мкмоль/л)
Общий анализ мочи
кол-во 150,0 мл
цвет желтый
мутная
уд.вес 1026 (1005 – 1025)
белок – нет
лейкоциты – 3-4 в поле зрения (1-3)
эритроциты - нет
цилиндры гиалиновые нет
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения.
Заключение по данным лабораторного и инструментального исследования.
Данные лабораторного исследования крови: лейкоцитоз свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.
ЭКГ.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.
Диагностическая лапароскопия.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику острого аппендецита следует провести с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, чго не пальпируется у нашей больной.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. У нашей больной боли также появились внезапно, но доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия больной с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
Острый панкреатит. отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у моей больной. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккелядают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз мы можем поставить с помощбю лапароскопии. Изменения в червеобразном отростке соответствуют выраженности клинической картины заболевания, но так же следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую. Характерны схваткообразные боли, но нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены только в правой подвздошной области. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью, чего не бывает при остром аппендиците.
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаютсяболее интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.
Клинический диагноз.
На основании жалоб больного, истории заболевания, объективного исследования, данных дополнительных методов исследования, дифференцирования с клинически похожими заболеваниями поставлен окончательный диагноз - острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.
Этиология и патогенез
Возможная причина возникновения острого аппендицита связана с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.
Способствующими факторами являются:
1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза.
3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.
Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения, возможен перитонит.
Лечение
При лапароскопическом обследовании обнаружены признаки острого аппендицита что является показанием к срочному оперативному вмешательству – аппендэктомии.
Наркоз внутривенно: Промедол, Димедрол, Дроперидол.. Объем оперативного вмешательства:диагностическая лапароскопия и произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием.
Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 метра без патологии.
Послойные швы на рану.
После операции:
Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%- 2,0 в/м при болях
Режим 1, стол №4
Эпикриз
Больная Соломеникова Елена Юрьевна 1964 года рождения поступила в отделение неотложнойхирургии 03.09.12 в 15 часов 30 минут с жалобами на интенсивные боли в правой половине живота, пульсирующего характера, чувство тошноты, общую слабость.
Объективно: при пальпации живот напряжен, определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского.
По данным лабораторных методов исследования: лейкоцитоз (воспаление)
Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит.
Проведена лапароскопическая диагностика и лечение: операция – аппендэктомия: Брюшина не изменена, червеобразный отросток флегмонозно изменён, расположен обычно, типичная аппендэктомия. Послойный шов раны. После операции – режим 1, стол №4, Промедол 2%- 1,0 Димедрол 1%- 2,0 (внутримышечно, при болях).
В настоящий момент состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Больная готовится к выписке. Швы снять на 7-й день после операции.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.
Литература.
1. Комаров Ф.И. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. М. Медицина 1991 г.
2. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита, Л., 1972, библиогр.
3. Ш. Хирургия кишечника, пер. с венгер., с. 146, Будапешт, 1983
4. Савельева В.С., Кириенко А.И. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ГЭОТАР- Медиа, 2005 г.
5. Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с венгер., с. 505, Будапешт, 1970; Ошибки, опасности и осложнения в хирургии, под ред. И.И. Блинова и Б.М. Хромова, с. 391, Л., 1972;