Техника и послеоперационное ведение.

Ампутации

Актуальная проблема, в т ч для развитых стран. США – 20-30000 А в год, В БССР в 1998 году выполнялось до 700 ампутаций (А) крупных сегментов в год. Инвалидность от А – 30 % всей первичной инвалидности от травм и заболеваний ОДА, из них 20% - 1 группа, 60% - 2 группа.

Структура.

Показаниями к А служат в основном 5 нозологий : 1- окклюзия артерий, 2- травма, 3- инфекция , 4- опухоли. 5- врождённые пороки . Причины А разнятся полярно в развитых и развивающихся странах.

В России у 70% причина А – сосудистая патология, у 25% - травма.

Классификации.

По срокам выполнения.

1 – Первичные А (экстренные) – в порядке первой помощи в первые сутки. Удаляют явно нежизнеспособные конечности.

2 – Вторичные (отсроченные). После неэффективности мероприятий по сохранению конечности, когда она становится очагом инфекции или интоксикации, угрожающим жизни больного.

3 – Поздние А (плановые). После безуспешного лечения хр остеомиелита со свищами и угрозой амилоидоза, при функциональной непригодности конечности.

4 – Реампутации с целью создания культи, пригодной для протезирования,

По способу пересечения мягких тканей.

Гильотинный – все ткани пересекаются в одной плоскости.

Круговые – одномоментный – все мягкие ткани в одной плоскости, кость – выше.

-двухмоментный – 1 слой -кожа, п\к. фасция, 2 – мышцы, 3- кость.

-трёхмоментный – мышцы пересекаются дважды (после ретракции), затем – кость.

Лоскутный – культя укрывается кожным лоскутом, мышцы пересекаются на 4-5 см ниже опила кости.

Клиническое обследование при А.

Анамнез– эндопротез, хроническая окклюзия артерии, сахарный диабет

Клиническое обследование.Кожа – розово-синюшная, со спонтанными пузырями, холодная конечность – плохой прогноз. Мышцы – ишемичные, болят при пальпации, движениях (тест Ратшоу). Артерии – пальпация в типичных местах, Нервы – определение чувствительности.

Инструментальные исследования. Артериография. Осциллография. Определение ишемического индекса по Вагнеру. Сцинтиграфия, чрезкожное измерение парциального давления О2, термография.

Общие показания к А.

Абсолютные

1 – полные и неполные отрывы при невозможности реплантации.

2 - размозжение тканей и магистральных сосудов более чем на 1\3 сегмента.

3 – гангрена (ишемическая, холодовая, диабетическая).

4 - анаэробная инфекция а) бурно прогрессирующая, б) с обширным повреждением тканей

5 – сепсис при нагноении обширного открытого перелома, угрожающий жизни б-го.

6 – злокачественные опухоли при невозможности протезирования.

7 – хр остеомиелит с угрозой амилоидоза.

8 – обширные повреждения мягких тканей, исключающие функциональную пригодность конечности.

Относительные.

1 – нервно-трофические язвы при безуспешности лечения или со злокачественным ростом.

2 – тяжёлые непоправимые деформации

3 – распространённый ТБС суставов у пожилых.

4 – Аномалии развития бесперспективные

В неясных случаях (особенно при инфекции) для выявления вторичных абсолютных показаний рекомендуют вооружённое наблюдение.

Противопоказания.

Абсолютные: 1 общий сепсис, 2 кахексия на фоне ТБС, 3 агония, 4 распространенные метастазы.

Относительные: 1 шок, 2 острая анемия, 3 тяжёлая сочетанная травма.

Предоперационная подготовка.

Вывести больного из шока, восстановить кровопотерю, стабилизировать гемодинамику, выявить сопутствующие повреждения. По показаниям - посев крови на стерильность, подбор а\б по чувствительности, подготовка 3 – 5 доз препаратов крови.

Анестезия.

Оптимальна – спинномозговая, эндотрахеальный наркоз.

Выбор уровня ампутации.

Чем выше А, тем больше кровопотеря, больше раневая поверхность и риск инфекции. Чем короче культя, тем хуже реабилитация. Вывод: ампутировать как можно ниже, уменьшая число осложнений

Ампутации у детей.

Только после консилиума при согласии родителей. Особенности:

1 – возрастная коничность

2 – неравномерный рост парных костей из-за разной активности зон роста

3 – культя отстаёт в росте

4 – развитие статических деформаций в процессе роста

5 – остеофиты регрессируют спонтанно, фантомных болей нет.

Способы укрытия опила.

-периостопластический способ

- костнопластический

- тендофасциопластический

- миопластический

Укрытие раны.

1.Закрытый лоскутный способ – кожа ушивается без натяжения, лоскут мобильный. Дренаж к опилу на 2-3 сут.

2. Открытый лоскутный способ (при угрозе инфекции) – с наложением вторичных швов.

Мягкая повязка, гипс шина. Через 3-4 нед – на протезный завод для первичного протезирования (если рана зажила). Это сделать до оформления группы, со справкой больницы.

Ампутации бедра.

При А бедра больше осложнений, чем при А на уровне голени, выше смертность, меньше возможность для реабилитации. Уровни: экзартикуляция в тазобедренном суставе, ампутация на уровне диафиза, по Готтшалку-Эггерсу, на уровне коленного сустава (чрезмыщелковая, по Гритти, экзартикуляция в коленном суставе).

Техника и послеоперационное ведение.

Лоскуты – передний или медиальный д.б. длиннее. Длина – 1\2 диаметра.

Мышцы – пересекаются на 4-5 см дистальнее кости.

Нервы – выделить на 2-4 см, пересечь бритвой.

Гипсовая шина – в разгибании и приведении бедра, эластическое бинтование.

Ампутации голени.

Особенности: это максимально высокая А, при которой достигается хорошая функция ноги, однако проблемы с заживлением встречаются чаще. Смертность в 3 раза ниже, чем при ампутации на бедре.

Уровни ампутации.

Культя выше уровня бугристости б\берцовой кости нефункциональна, самый низкий уровень – ампутация по Сайму. Чем длиннее культя, тем выгоднее она для ходьбы, но сложнее для протезирования. При облитерирующих заболеваниях противопоказана длинная культя голени и костно-пластические А.

При травме уровень определяется сохранностью мягких тканей.

Техника по Бурже.

Вершина заднего кожного лоскута – на переходе мышечной и сухожильной части трицепса. Выделить и обработать следующие нервы: поверхностный и глубокий м\берцовые, сафенус, б\берцовый нерв и суралис. Скос передней поверхности б\берцовой кости на 30-60 град. М\берцовая короче на 1-2 см, её скос кзади-кнаружи. Подшить м-цы к передней поверхности б\б кости. Ушить кожу без натяжения. Дренаж – под мышцу. 2 активных дренажа.

Техника по Персон.

2 дугообразных лоскута в сагиттальной плоскости. При этом убираются плохо кровоснабжаемые ткани спереди, лоскуты короткие, широкие, что обеспечивает лучшее заживление.

П\операционное ведение.

1. Мобилизция - максимально ранняя На 1 день – сидеть. 2 – на ноги.

2. Эластичное бинтование культи + гипс шина.

3. Положение лёжа на животе для профилактики контрактур.

Ампутации стопы.

Техника.

1-разрез до кости, минимальная сепаровка. Сохранение мягких тканей подошвы.

2 – сгладить торцы культей (нагрузка при ходьбе), укрыть полнослойным лоскутом подошвы

3 – при вычленении сохранять хрящ суставных поверхностей.

4 – сухожилия пересекать на уровне кости, нервы – 5-10 мм выше.

5 – сухожилия не шить, пересекают в ране.

6 – дренаж 2-5 сут.