Настоящее состояние пациента
ГУ Днепропетровская медицинская академия МЗО Украины
Кафедра госпитальной терапии №1 и профпатологии
Зав.кафедры д.м.н., проф.Курята А. В.
История болезни
Пациент: М. В. И
Клинический диагноз:
-Осн. заб-ние:
-Осложн. осн. заб-ния:
-Сопутств. заболевание:
Куратор: Литвинчук М.Н., студ.5курса, I мед. ф-та, гр.4а, 10 дес.
Проверил:
К.м.н. Карапетян К. Г.
Днепропетровск, 2012
Паспортные данные
1.Ф.И.О. М.В.А
2.Возраст: 45 л.
3.Пол: ж
4.Адрес: Павлоградский р-н, Днепропетровская обл.
5.Место работы, должность: не работает (инвалид III группы)
6.Клинический диагноз:
-Осн. заб-ние:
-Осложн. осн. заб-ния:
-Сопутств. заболевание:
Жалобы на момент курации
На боль в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах кистей рук, плечевых, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, постепенно усиливающуюся при движениях, больше выраженную утром, сопровождающуюся общей скованностью, особенно выраженную в утренние часы (2-4 часа после поднятия с постели), уменьшающуюся к обеду и вечеру;
Жалобы на деформацию в этих суставах, припухание, ограничение объема движений в них (невозможность полностью сжать руку в кулак, взять в руки кружку), хруст в коленных суставах при движении, онемение в пальцах кистей рук, боль в шейном отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. Чувство тяжести в левой половине грудной клетки. Общую слабость, быструю утомляемость.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с весны 2004 года, когда впервые появились жалобы на боль и припухание в суставах кистей и стоп, повышение местной температуры над ними. Обратилась к участковому терапевту. Был поставлен предварительный диагноз - ревматоидный артрит и назначено противовоспалительные препараты, после применения которых состояние улучшилось (название препаратов больная не помнит). В 2005 году с ухудшением состояния была направлена в ОКБ им.Мечникова для обследования и лечения, где впервые назначили метилпреднизолон 8 мг в сутки и метотрексат 15 мг/нед После пройденного лечения наблюдалось улучшение. В 2007 году появились жалобы на хруст в коленных суставах, в 2012 г. – боли в шейном отделе позвоночника.
Инвалид III группы с 2006. Периодически 1 раз в год госпитализировалась в ревматологическое отделение ОКБ им.Мечникова, несколько раз в год проходила лечение по месту жительства (с препаратов помнит только метотрексат и метилпреднизолон).
В последний месяц отметила ухудшение состояния, 12.11.2012 поступила с целью определения активности процесса, коррекции терапии, обследования в ревматологическое отделение ОКБ им. Мечникова.
История жизни пациента
Родилась в Днепропетровской обл., росла и развивалася соответственно возрасту, окончила среднюю школу, ПТУ. Работала на хозяйственной молочной ферме. Условия труда были связаны с повышенной влажностью и сквозняками. На данный момент не работает (III группа инвалидности). Сейчас проживает в квартире,-удовлетворительные жилищно-коммунальные условия, питание разнообразное, регулярное, диеты не придерживается.
Отмечает, что часто болела ангинами, ОРВИ.
Туберкулёз, ВИЧ, венерический заболевания отрицает. Вирусный гепатит «А» в детстве.
Аллегологический анамнез не отягощен.
Семейный анамнез без особенностей.
Вредных привычек нет.
Настоящее состояние пациента
Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, адекватная реакция на окружающее, положение в постели активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 74 кг; ИМТ=27 кг/см2 (избыточная масса тела).
Температура тела 36,7оС.
Кожа чистая, умеренно влажная, обычной окраски, эластичная, оволосенение по женскому типу. Подкожная клетчатка выражена умеренно, пропорционально, отеков нету.
Пальпируются периферические лимфатические узлы (поднижнечелюстные): не увеличены, эластичные, б/б, не спаяны с подлежащей тканью.
При исследовании костно-мышечной системы наблюдается деформация в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах кистей рук: ульнарная девиация кистей, подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева, гипотрофия мышц тыла кистей. Деформация, припухлость лучезапястных суставов кистей, ограничение и болезненность при движениях в них (сгибание в левом лучезапястном суставе 10 гр.) Припухлость межфаланговых, лучезапястных, коленных суставов, болезненность и повышение местной температуры над коленными суставами. Деформация суставов стоп: подвывихи, искривление больших пальцев стоп наружу. Движения в пораженных суставах ограничены, болезненные. Больная не может полностью сжать кисть в кулак (подушечки пальцев не дотрагиваются ладонной поверхности), с затруднением может взять кружку. Пальпация паравертебральных точек болезненная в шейном отделе позвоночника.
Сердечно-сосудистая система
В обл. шеи патологической пульсации сосудов не отмечается. При осмотре области сердца патологии не выявлено, пульсация сердечного толчка не наблюдается, систолическое, диастолическое дрожание отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см от левой среднеключичной линии: ограничен, площадью 1,5 см, умеренной высоты и силы. Надчревная пульсация не визуализируется.
Границы сердца:
| Относительная тупость | Абсолютная тупость | |
| Правая | IVмежреберье на 1см кнаружи от правого края грудины. | Вдоль левого края грудины. |
| Левая | V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. | V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. |
| Верхняя | Нижний край III ребра. | Вдоль нижнего края IV ребра. |
| Ширина сосудистого пучка | 5 см |
Аускультация сердца:
| Точка аускультации | Характеристика |
| Верхушка | Ритм правильный, ЧСС 78 уд/мин, тоны приглушены, шумы не выслушиваются. |
| Аортальн. клап. | Тоны сохранены,акцент 2-го тона над аортой,шумы не выслушиваются. |
| Легочн. артер. | Тоны сохранены, шумы не выслушиваются. |
| Боткина-Эрба | Тоны сохранены, шумы не выслушиваются. |
| Трикуспид. клап. | Тоны сохранены, шумы не выслушиваются. |
Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, полный, среднего напряжения, средней величины. ЧП=ЧСС=78 уд/мин.
Дыхательная система
Дыхание свободное, через нос, регулярное, отделяемого с носовой полости нету. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД=17/мин. Одышки в момент курации не зафиксировано. При пальпации грудная клетка б/б, умеренной резистентности, голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных ее участках, деформаций не наблюдается. При сравнительной перкусии над легкими ясный легочной звук над всей поверхностью.
Топографическая перкуссия:
| Верхние | ||
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Впереди | На 3 см выше от ключицы. | |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. | |
| Поля Кренига | 6 см | |
| Нижние | ||
| Парастернальная | Нижн. край V ребра | Нижн. край IV ребра |
| Среднеключичная | Нижн. край VI ребра | Не определяется |
| Передняя подмышечная | Нижн. край VII ребра | Нижн. край VII ребра |
| Средняя подмышечная | Нижн. край VIII ребра | Нижн. край VIII ребра |
| Задняя подмышечная | Нижн. край IX ребра | Нижн. край IX ребра |
| Лопаточная | Верхний край X ребра | Верхний крайX ребра |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка ТhXI | |
| Подвижность нижний краев легких | 7 см |
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов патологических шумов нету. Бронхофония без патологических изменений.
Аппетит хороший, пережевывает тщательно, акт глотания не нарушен. Язык и видимые слизистые влажные, чистые, блестящие. Язык обычной формы, сосочки выражены умеренно, миндалины не гиперемированы, не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена, эластичная, однородной консистенции, б/б.
Живот округлой формы, видимая перестальтика отсутствует, мягкий, б/б при пальпации, симптом флюктуации, Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация кишечника:
| Кишка | Характеристика |
| Сигмовидная | В лев. подвздошной обл., цилиндрической формы, поверхность гладкая, кишка подвижная, б/б. |
| Слепая | В прав. подвздошн. обл., цилиндрической формы, мягкой консистенции, подвижная, поверхность гладкая, б/б. |
| Конечный отдел подвздошной | В пупочной обл., мягкой консистенции, подвижная, поверхность гладкая, б/б. |
| Восходящий отдел подвздошной | В правой боковой обл., имеет форму валика, поверхность гладкая, мягкой консистенции,б/б. |
| Нисходящий отдел подвздошной | В левой боковой обл., имеет форму валика, поверхность гладкая, б/б. |
| Поперечно-ободочная | В верхнем отделе пупочной обл., имеет форму валика, поверхность гладкая, мягкой консистенции,б/б. |
Желудок не пальпируется.
Печень по краю правой реберной дуги, край заострен, гладкий, эластичный, однородной консистенции. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия печени по Курлову: верхняя-VI м/р по пер. подмыш. линии,
V м/р по среднеключичной и парастернальной линии, нижняя-не выходит за край правой реберной дуги. Размер печени: 10:9:8см.
Перкуссия селезенки-длинник:7см, поперечник-6см.
Симптом Ортнера, Кера, Курвуазье отрицательны.
Почки не пальпируются, мочеиспускание свободное, б/б, регулярное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нету.
При исследовании нервной системы патологии в состоянии сознания не выявлено. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Безусловные рефлексы с кожи и со слизистых вызываются легко. Патологические рефлексы, в т. ч. Менингиальные знаки отрицательные. Дермографизм красный, не стойкий.