Результаты дополнительного обследования

Кабардино-Балкарский государственный университет

Им. Х.М. Бербекова

Медицинский факультет,

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. Кафедрой: Эльгарова Л.В.

Преподаватель: Ульбашева А.Р.

Академическая история болезни

Выполнила:

Студентка 3 курса 5п/гр «Ст»

Абазова Милана

Дата курации:

Начало-21.10.16

Конец-26.10.16

«2016»

Паспортные данные

Ф.И.О. Зеушева Рая Мухтаровна

Возраст: 20.02.1942/74 лет

Национальность: Кабардинка

Профессия/Место работы: Пенсионерка

Домашний адрес:КБР, с.Дыгулубгей, ул.400-летие 71

Дата поступления: 14.10.16

Направлена:Скорой мед.помощью

Диагноз при поступлении: Хр. Панкреатит, стадии обострения

Диагноз предварительный: Хр.гастрит типа В, стадии обострения

Диагноз клинический: Хр.гастрит типа В, стадии обострения

Жалобыпри поступлении на:

Интенсивные боли в правом и левом подреберьях, эпигастрии, горечь и сухость во рту, отрыжка воздухом, тошноту и изжогу, слабость.

Anamnesis morbi

Хр.гастритом страдает давно. По данному поводу регулярно проходит курс амбулаторного и стационарного лечения с временным эффектом в ЦРБ г.Баксана. Стоит на «Д» учете у уч.врача Шогеновой. Последнее лечение проводилось около 6-8 месяцев назад. Настоящее ухудшение отмечает последние 3 дня, связывает с употреблением жирной, жареной пищи. В связи с болями, ухудшением состояния, доставлена СМП в приемное отделение. Госпитализирована в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae

Родилась в Баксанском районе, 2 ребенок в семье из 5. Родилась в срок и без каких-либо травм и отклонений. Вскармливалась естественно. Начала ходить и говорить к 1-1,5 годам жизни. Вышла замуж в 19 лет, имеет 3 детей.

Гинекологический анамнез: Месячные с 13 лет, установились сразу. по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 1989 годах. Вдова, беременности 3 роды 3.

Бытовой анамнез. Проживает в частном доме со всеми удобствами. Материально обеспечен удовлетворительно. Питание регулярное 3 раза в день, сбалансированное.

Вредные привычки. Отрицает

Трудовой анамнез. Работала недолгое время в колхозе.

Перенесенные болезни. Вирусные гепатиты, онко- вен-заболевания отрицает у себя и своих родственников. В детстве редко переносила простудные заболевания. Острый холецисмтопанкреатит. Была проведена холецистоэктомия в 2013 году.

Аллергологический анамнез. Аллергоанамнез не отягощен.

Наследственный и семейный анамнез. Наследственнность не отягощена.

Status praesens objectivus

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести

Сознание ясное.

Положение пассивное вынужденное

Выражение лица спокойное

Поведение больного спокойное

Телосложение. нормостенический. Рост: 142 см Вес: 51 ИМТ = 25,2 [кг/см²]

Кожные покровы. бледные

Ногти: ломкости, деформации не наблюдается.

Волосы: волосы седые, выпадения не отмечается

Подкожная клетчатка. Степень развития: нормальная.

Отеки. Отсутствуют

Лимфатические узлы. Не увеличены

Мышечная система. Без особенностей

Костно-суставной аппарат. Наблюдаются боли в коленном суставе.

Температура тела в момент осмотра 21.10.16г. 36.7 ⁰С.

Органы дыхания

Осмотр органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключич. ямки выражены умеренно. Эпигастральный угол равен примерно 90 ⁰С. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно и симметрично прилегают к груд.клетке. Обе половины груд.клетки симметричны и участвуют в акте дыхания равномерно. Тип дыхания: смешанный(грудной, брюшной). ЧДД 19 в минуту.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково над симметричными участками грудной клетки. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 98 см, при максимальном вдохе 102см, при максимальном выдохе 97 см. дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии на всей поверхности легких ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница	Правое легкое	Левое легкое
Спереди	На 3 выше уровня ключицы	На 3.5 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига	5 см	5.5 см

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких

Топографические линии	Справа	Слева
На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Срединно-ключичная				-	-	-
Средняя подмышечная
Лопаточная

Аускультация легких.

На поверхности легкого выслушивается нормальное бронховезикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Бронхофония выслушивается слабо.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов.

При осмотре сосудов шей отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не выявляются.

Пальпация области сердца.

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. В яремной ямке определяется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.

Перкуссия сердца.

	Правая	Левая	Верхняя
Границы относительной тупости	На 1см кнаружи правого края грудины в IV межреберье	На 1см кнутри от левой срединно- ключичной линии в V межреберье	На уровне III ребра ( по линии проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины, параллельно ему
Границы абсолютной тупости	Левый край грудины в IV межреберье	На 2 см кнутри от левой срединно- ключичной линии в V межреберье	На уровне IV ребра

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 75 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичным тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 75 пульсовых волн в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. АД на правой и левой плечевых артериях – 120/90 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта.

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледные; без высыпания. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Зубная формула:

---65-321	1234—7-
--6----321	123—67-

«-» отсутвие зуба

Язык нормальной величины и формы, сухой, имеется белый налет. Миндалины не выступают за небные дужки.

Осмотр живота.

Живот нормальной формы, симметричный. Имеется послеоперационный шов (Холецистэктомия 2013)

Перкуссия живота.

Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Пальпация живота.

Живот мягкий, болезненный в правом, левом подреберьях, эпигастрии, грыжевых выпячиваний нет. При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, с гладкой поверхностью, подвижного в пределах 2 см, безболезненного, урчащего при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются соответственно в правом и левом боках, умеренно плотной консистенции, подвижных, безболезненных, не урчащих. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, плотной консистенции, подвижный, безболезненный, не урчит. Методами глубокой пальпации большой кривизны желудка, перкуторной пальпации по Образцову, стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Симптом Василенко не определяется (отрицательный).

Аускультация живота.

Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.

Гепатобилиарный тракт

Пальпация печени.

Печень пальпируется у реберной дуги ( по правой срединно-ключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется в связи с холецистэктомией. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина - Геда отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского - Мюсси отрицательны.

Перкуссия печени.

Границы абсолютной тупости.

Верхняя граница:

-по передней подмышечной линии – VII ребро

-по правой срединно-ключичной линии – VI ребро

- по правой окологрудинной линии – V межреберье

Нижняя граница:

-по правой передней подмышечной линии – X ребро

-по правой срединно – ключичной линии – на 2 см ниже реберной дуги

- по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги

- по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка

- по левой реберной дуге – не выступает за левую окологрудинную линию

Высота печеночной тупости

-по правой подмышечной линии – 11 см

-по правой срединно-ключичной линии – 9 см

- по правой окологрудинной линии – 8см

Размеры печени по Курлову

-по правой срединно – ключичной линии – 9см

- по передней срединной линии – 8см

- по левой реберной дуге- 7см

Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется

Перкуссия селезенки. Границы селезеночной тупости:

-Верхняя граница - на уровне IX ребра

- Нижняя границы- на уровне XI ребра

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за пределы Linea costoarticularis sisnstra. Размеры селезеночной тупости:

-поперечник – 6 см

- длинник – 8 см

Пальпация поджелудочной железы.

поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.

Органы мочевыделения

Осмотр.

При осмотре области почек патологических изменения не выявленною.

Пальпация.

Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точек нет.

Перкуссия.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Аускультация.

Сосудистые шумы над a.renalis не выслушиваются.

Нейроэндокринная система

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память частично сохранена. Интеллект низкий. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных боли бывают часто, головокружения, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 6-7 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно – мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз

Хронический гастрит типа В, стадии обострения.

Был выставлен на основании:

Жалобпри поступлении на:

Anamnesis morbi

назад. Настоящее ухудшение отмечает последние 3 дня, связывает с употреблением жирной, жареной пищи. В связи с болями была доставлена в приемное отделение.

Anamnesis vitae

(Не информативен)

Status praesens objectivus

Органы пищеварения

Пальпация живота.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I.Лабораторные

1.ОАК

2.ОАМ

3.Холестерин крови

4.Сахар крови

5.Общий белок и белковые фракции