Терапевтические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В последние годы отмечается рост заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Эпидемиологические исследования, проведенные в Европе и Северной Америке, показали, что симптомы ГЭРБ испытывают ежедневно 4-10% населения, еженедельно - 20-30%, ежемесячно - 50%, а заболеваемость неуклонно возрастает (39,40,42,). Частота ГЭРБ существенно ниже в развивающихся странах Африки и Азии.

Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска) в Новосибирске, показали сопоставимую с вышеперечисленными данными частоту ГЭРБ. Изжогу испытывают 51,4% мужчин и 48,5% женщин (8). По данным Ставраки Е.С. и соавт., при анкетировании 13612 респондентов из 11 городов России оказалось, что изжогу испытывают 59,8% опрошенных (60,2% - мужчин и 59,4% - женщин), причем часто и постоянно - 16,5% (23). Следует иметь в виду, что изучение истинной распространенности ГЭРБ в популяции затруднено из-за отсутствия четкого определения ГЭРБ и «золотого» диагностического стандарта.

По мнению одних авторов, « ГЭРБ, несмотря на название - «болезнь», нозологической формой не является. Это комплекс клинических симптомов и/или морфологических изменений, которые возникают в результате заброса содержимого желудка в пищевод» (3). Другие исследователи считают, что «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистальных отделов пищевода и появлению характерных симптомов (изжоги, ретростернальных болей, дисфагии)» (7).

Среди существующих определений ГЭРБ, наиболее востребованным остается данное на Генвальской конференции: «Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» может использоваться для объединения всех индивидуумов, которые подвергаются риску физических осложнений от гастроэзофагеального рефлюкса или испытывают клинически значимое нарушение благополучного существования (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после адекватного подтверждения их доброкачественной природы» (30). Основным его достоинством, по нашему мнению, является официальное признание в рамках ГЭРБ эндоскопически негативной (неэрозивной) рефлюксной болезни (НЭРБ). Диагностическим стандартом НЭРБ, по сути, является симптоматика (в первую очередь - изжога), которая приводит к клинически значимому снижению качества жизни. Согласно недавно прошедшему Монреальскому консенсусу по определению и классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, «ГЭРБ - состояние, которое развивается в тех случаях, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/ или осложнения» (45).

Нами были изучены эпидемиологические особенности эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у контингента стационарных больных городского многопрофильного стационара. Проводили анкетирование всех больных, подвергшихся ЭГДС за период 6 месяцев (повторные эндоскопические исследования не учитывались). Было обследовано 530 пациентов: мужчин -270 (50,9%), женщин - 260 (49,1%). Определяли распространенность, частоту и выраженность симптомов ГЭРБ и ее форм. Сопоставляли полученные данные по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), длительности анамнеза, сопутствующей патологии. По данным опроса и ЭГДС, ГЭРБ была выявлена у 159 пациентов (30%). У 69 (13%) пациентов диагностирована эрозивная форма (ЭРБ), у 90 (17%) - неэрозивная форма (НЭРБ). В структуре НЭРБ катаральные эзофагиты составили 43%, НЭРБ без изменения слизистой - 56%. При сравнении больных эрозивной и неэрозивной формами по полу, возрасту, ИМТ - более 30, длительности анамнеза, наличию грыж пищеводного отверстия диафрагмы достоверных различий не выявлено. Таким образом, распространенность ГЭРБ у контингента пациентов стационара составила 30%, эрозивный эзофагит выявлен у 13%, НЭРБ - у 17% (16). Полученные данные совпадают с результатами отечественных авторов, изучавшими частоту эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ у амбулаторных больных, подвергшихся первичному эндоскопическому исследованию и анкетированию (36).

Приведенные данные свидетельствуют о высокой распространенности ГЭРБ в России. Это обстоятельство предполагает активное участие в ведении больных ГЭРБ не только гастроэнтерологами, но и врачами общей практики.

Клиника

В клинической картине выделяют: пищеводные проявления, которые включают изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, боли в грудной клетке и/или эпигастральной области и внепищеводные (5).

Внепищеводные проявления ГЭРБ, которые недостаточно хорошо известны врачам общей практики, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Внепищеводные проявления ГЭРБ (1,4,10,20,25,28,31,32,33,38,41,43,44,45)

Симптомы	Рефлюкс-индуцированная патология	Патогенетические механизмы
Кардиальные* боли в левой половине грудной клетки, нарушения сердечного ритма А) связанные с патологией сердца Б) несвязанные с патологией сердца (псевдостенокардитические боли)	приступы стенокардии и нарушения ритма сердца расстройства моторики пищевода	нарушения сердечного ритма, возникающие в результате пищеводно-кардиалыюго рефлекса рефлюкс приводит к снижению коронарного кровотока и провоцирует приступы стенокардии и нарушения ритма сердца рефлюкс приводит к гипермоторике пищевода
Легочные** хронический кашель приступы удушья	бронхиальная астма хронический бронхит повторные пневмонии идиопатический пневмофиброз	стимуляция вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлюктатом индуцирует бронхоспазм вследствие ваговагального рефлекторного влияния на бронхи микро- и макроаспирация желудочного содержимого в бронхиальное дерево
Оториноларингофарингеальные хроническая охриплость, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, шее, избыточное слизеобразование горши, гиперсаливация, Globus sensation (ощущение комка в глотке)	хронический ларингит ларингеальный круп хронический фарингит хронический ринит отиты оталгия	проксимальные рефлюксы ведут к воспалению преимущественно задней стенки гортани и области черпалонадгортанной складки, выявляется выраженный гиперкератоз с тенденцией к образованию корок и десквамации, могут обнаруживаться так называемые певческие узелки, отек Рейнке, контактные язвы и гранулемы, стеноз гортани и пароксизмальныйларинготазм гипертонус верхнего пищеводного сфинктера
стоматологические жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов	Кариес с последующим развитием халитоза дентальные эрозии	ацидификация слюнной жидкости со снижением рН слюны ниже 7,0, что оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку полости рта и способствует деминерализации
симптомы анемии слабость, утомляемость и др.	Гипохромная железодефицитная анемия***	микрокровотечения из эрозий
желудочные распирайие и переполнение желудка, преждевременное (быстрое) насыщение, «вздутие» живота после еды, неспецифическая боль	Гастропарез	расстройство аккомодации желудка в ответ на прием пищи при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера (НПО

*

• клинические проявления болей в грудной клетке, связанных с рефлюксом имеют определенные особенности:
• болиносятжгучийхарактер
• характерна загрудинная локализация без иррадиации
• боли связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете
• боли возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение)
• уменьшаются или проходят после приема антацидов или блокаторов секреции
• сочетаются с изжогой и/или дисфагией

**

• особенности легочной симптоматики, ассоциированной с рефлюксной болезнью:
• одновременное появление изжоги или болей в грудной клетке и легочной симптоматики
• ухудшение состояния дыхательной системы после еды, переедания, употребления алкоголя
• возникновение легочной симптоматики в горизонтальном положении, в ночные или ранние утренние часы
• кислый вкус во рту в сочетании с легочной симптоматикой
• появление астмы во взрослом возрасте при отсутствии аллергических реакций
• ухудшение течения астмы при лечении эуфиллином

***

• при наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возможно развитие В„-дефицитной и гемолитической анемии

Следует помнить, что, в ряде случаев, внепищеводные проявления могут выходить на передний план в клинической картине. Более того, в 25% случаев ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами. По этой причине знание особенностей клинического течения ГЭРБ имеет большое значение для врачей общей практики и позволяет правильно построить диагностическую и лечебную тактику.

Монреальский консенсус (2006), опираясь на принципы доказательной медицины, классифицировал различные проявления ГЭРБ (45) следующим образом:

Пищеводные синдромы

1.Симптоматические синдромы:

• типичный рефлюксный синдром;
• синдром болей в грудной клетке, связанных с рефлюксом.

2. Синдромы с повреждением пищевода:

• рефлюкс-эзофагит;
• стриктуры вследствие рефлюкса;
• пищевод Баррета;
• аденокарцинома пищевода.

Внепищеводные синдромы

1. Доказанные ассоциации:

• синдром кашля, ассоциированного с рефлюксом;
• синдром рефлюкс-ларингита;
• синдром рефлюкс-астмы;
• синдром зубных рефлюкс-эрозий.

2. Предполагаемые ассоциации:

• фарингит;
• синусит;
• идиопатический легочный фиброз;
• рецидивирующее воспаление среднего уха.

Диагностика

Диагноз ГЭРБ начинается с анализа жалоб больного и анамнеза заболевания. При опросе пациента необходимо дать определение изжоги как жжения, по ощущениям поднимающегося из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее (30). Правильное терминологическое определение изжоги позволяет увеличить чувствительность диагностики ГЭРБ по данным опроса до 92% (27).

Следующим этапом диагностики в ситуации, когда единственная или основная жалоба больного - изжога, является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая позволяет определить форму ГЭРБ (эрозивную, неэрозивную). Состояние слизистой пищевода оценивается либо по классификации М. Savary-J.Miller, либо Лос-Анджелесской (1994) (последняя - только для эрозивных форм).

Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита:

Степень А - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки

Степень В - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки

Степень С - дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75% окружности пищевода

Степень D - дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода

Немаловажным аспектом представляется разработка новых методов или использование уже имеющихся, но способных выявить начальные изменения слизистой оболочки. Это представляется актуальным для выявления пациентов с НЭРБ. Мы оценили в этом отношении люминесцентную эндоскопию.

Люминесценция - это особый вид свечения, интенсивность и спектральный состав которого зависит от физиологического состава клеток слизистой и степени ее кровоснабжения. Первые сообщения о возможности использования люминесцентной фиброгастро-скопии с источником ультрафиолетового излучения для дифференциальной диагностики различных поражений желудочно-кишечного тракта и выявления ранней формы рака были сделаны в России в 1977, 1978 годах (22). Применение метода в целях диагностики заболеваний пищевода отмечено в единичных работах (34). Этот опыт в основном сводится к диагностике пищевода Баррета, предпринимаемой для обнаружения дисплазии пищевода и выявлению рака. Нами было предпринято сопоставление клинических данных и показателей люминесцентной эндоскопии у 134 пациентов с различными степенями ГЭРБ и 21 больного контрольной группы без ГЭРБ. Степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивалась по классификации M.Savari и J.Miller. Люминесцентное исследование показало способность выявлять минимальные изменения слизистой пищевода, связанные с нарушением химического состава физиологических жидкостей, клеток тканей и кровообращения, у больных с НЭРБ. Чувствительность метода люминесцентной эндоскопии составила 100%, что позволило рекомендовать данный метод для диагностики НЭРБ (12,15).