Дальнейшее ведение пациента.
Показания к доставке в стационар при обмороке (оптимально ребенка после оказания догоспитальной скорой помощи и устранения обморока госпитализировать в специализированный стационар для углубленного обследования)
· отсутствие диагноза или неуверенность в его точности;
· частые и длительные синкопальные состояния со стойкой артериальной гипотензией;
· неэффективность проводимой терапии;
· сочетание с эпилептическим синдромом;
· наличие патологии сердечно-сосудистой или эндокринной системы [27].
Показания к доставке в стационар при шоке:
Основная задача СМП при любом виде шока и коллапсе — экстренная доставка больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами). В состоянии травматического шока пациент нетранспортабелен, необходима стабилизация состояния «на месте».
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Диагностика (D,4)
Диагностика обморока проводится на основании данных анамнеза, наличия заболеваний, которые могут быть причиной синкопального состояния, характерной клинической симптоматики, быстрого выхода из синкопального состояния, сохранение ориентации после обморока.
I. Анамнез
1. Возраст пациента в момент появления первого обморока.
2. Обстоятельства и факторы, предшествующие первому синкопе.
3. Частота, периодичность, стереотипность и серийность приступов.
4. Факторы, провоцирующие обморок: боль; длительное стояние; пребывание в душном помещении; перемена положения головы и тела; физическая нагрузка; эмоциональное напряжение; длительные перерывы в приеме пищи; натуживание; кашель; мочеиспускание; глотание; другие (уточнить какие).
5. Способы и приемы, позволяющие предотвратить развитие потери сознания: переход в горизонтальное положение; перемена положения головы; прием пищи, воды; свежий воздух; другие (уточнить какие).
6. Клинические проявления в пресинкопальном периоде: головокружение и его характер; головная боль; боль или неприятные ощущения в грудной клетке; боль в животе; сердцебиение, ощущение остановки, замирания сердца, перебои; чувство нехватки воздуха; звон в ушах; потемнение перед глазами; другие симптомы (уточнить какие); продолжительность пресинкопального периода.
7. Клинические проявления во время обморока: положение больного; цвет кожных покровов (бледность, цианоз); сухость кожи, гипергидроз; ритмичность и частота дыхания; наполнение, ритм, частота пульса; уровень артериального давления; состояние мышц (гипотония, судороги тонические, клонические); прикус языка; испускание мочи; положение глазных яблок, состояние зрачков; продолжительность потери сознания.
8. Клинические проявления в постсинкопальном периоде: скорость и характер возвращения сознания; амнезия приступа; сонливость; головная боль; головокружение; неприятные ощущения в грудной клетке; затруднение дыхания; сердцебиение, перебои; общая слабость; другие проявления (уточнить какие); продолжительность постсинкопального периода.
9. Состояние пациента и проявление заболевания вне обморока.
10. Перенесенные и сопутствующие заболевания.
11. Применявшиеся ранее лекарственные препараты.
12. Параэпилептические феномены в анамнезе и в настоящее время (ночная головная боль, страхи, крики, сноговорение, снохождение, энурез, фебрильные судороги, пароксизмы расстройств речи).
13. Наследственные факторы (наличие аналогичных приступов потери сознания у родственников, наличие в семейном анамнезе сердечно-сосудистой патологии, вегетативно-сосудистых нарушений, эпилепсии, параэпилептических феноменов и др.).
II. Осмотр
1. Внешний осмотр больного с акцентом на конституциональные особенности, признаки диспластического развития.
2. Пальпация и аускультация периферических сосудов.
3. Аускультация сердца.
4. Измерение артериального давления на двух руках в горизонтальном и вертикальном положении.
5. Исследование неврологического статуса с акцентом на выявление микроочаговой симптоматики.
6. Исследование состояния вегетативной нервной системы:
· клиноортостатическая проба
· проба Вальсальвы
· определение вегетативной реактивности (местный и рефлекторный дермографизм, глазосердечный рефлекс Ашнера — Даньини, температурная кривая, ортоклиностатическая проба и др.);
III. Дополнительное обследование
1. Общий анализ крови и мочи.
2. Сахар в крови.
3. При подозрении на кардиогенные обмороки и при синкопальных состояниях неясного генеза:
· ЭКГ,
· фиброгастродуоденоскопия.
4. При подозрении на органическую церебральную патологию и при синкопальных состояниях неясного генеза:
· рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, в том числе и при специальных укладках;
· компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию)
Лечение (D,4)
Обморок
При неэффективности мероприятий на догоспитальном этапе продолжить лечение, устранение возможных причин и последствий потери сознания (падения, травмы, нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем).
Пациенты с коллапсом и шоком направляются для дальнейшего лечения в отделение реанимации, операционное отделение для противошоковых мероприятий стационара, минуя СтОСМП.
При обмороке показаниями к госпитализации в специализированное отделение стационара:
· отсутствие диагноза или неуверенность в его точности;
· частые и длительные синкопальные состояния со стойкой артериальной гипотензией;
· неэффективность проводимой терапии;
· сочетание с эпилептическим синдромом;
· наличие патологии сердечно-сосудистой или эндокринной системы [27].
Прогноз
Для определения прогноза при синкопальных состояниях важно рассмотреть два следующих момента: риск смерти или развития жизнеугрожающих состояний и риск рецидива синкопе или физического повреждения. Стратификация рисков разработана для взрослой популяции [24]. У пациентов с синкопе факторами риска внезапной сердечной смерти, как правило, являются структурная патология сердца или первичная электрическая нестабильность миокарда. В большинстве случаев смерть и неблагоприятный исход, вероятно, связаны с тяжестью основного заболевания, чем с синкопе как с таковым. Повторяющиеся синкопе оказывают значительное влияние на качество жизни. Физическое повреждение вследствие синкопе сопоставимо с хроническими заболеваниями.
Прогноз при коллапсе определяется причиной коллапса и степенью сосудистых расстройств. При недостаточно эффективной терапии коллапс может рецидивировать. Повторный коллапс больные переносят тяжелее.
При любом виде шоке прогноз всегда серьезен и зависит от рациональности и своевременности терапии.
Литература.
1. [Guideline] Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. Feb 2009;37(2):666-88.
2. Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software. 2003(Issue 3).
3. Allgower M., Burri C. Schock index. Dtsch Med Wschr 1967; 92: 3: 1947—1950.
4. Brignole M., Alboni P., Benditt D.G. et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope — update 2004. Europace. 2004; 6(6): 467-537.
5. Bunn F, Roberts I, Tasker R, Akpa E. Hypertonic versus isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software. 2003(Issue 3).
6. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 1999;27: 200–210.
7. de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, Moura JD, Costa GA, Ventura AC, Fernandes JC, Vaz FA, Carcillo JA, Rivers EP, Troster EJ. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008;34:1065–1075.
8. Dung NM, Day NPJ, Tam DTH, Loan HT, Chau HTT, Minh LN, Diet TV, Bethell DB, Kneen R, Hien TT, White NJ, Farrar JJ. Fluid Kleinman et al Part 14: Pediatric Advanced Life Support S903 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 21, 2013 replacement in dengue shock syndrome: A randomized, double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin Infect Dis. 1999; 29:787–794.
9. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350:2247–2256
10. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ. 1998;317:235–240.
11. Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, Kai Lo S, Vallance S. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med. 2007;357:874–884.
12. Ngo NT, Cao XT, Kneen R, Wills B, Nguyen VM, Nguyen TQ, Chu VT, Nguyen TT, Simpson JA, Solomon T, White NJ, Farrar J. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis. 2001;32:204 –213.
13. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, Edwards J, Cho TW, Wittlake WA. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007;35: 1105–1112.
14. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345: 1368–1377.
15. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. BMJ. 1998;316:961–964.
16. Schwarz A.J., Chief Editor: Corden T.E. Shock in Pediatrics. Updated: Mar 15, 2012. - http://emedicine.medscape.com/article/1833578.
17. Simma B, Burger R, Falk M, Sacher P, Fanconi S. A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: lactated Ringer’s solution versus hypertonic saline. Crit Care Med. 1998;26:1265–1270.
18. Upadhyay M, Singhi S, Murlidharan J, Kaur N, Majumdar S. Randomized evaluation of fluid resuscitation with crystalloid (saline) and colloid (polymer from degraded gelatin in saline) in pediatric septic shock. Indian Pediatr. 2005;42:223–231.
19. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, Dong TH, Tran TN, Le TT, Tran VD, Nguyen TH, Nguyen VC, Stepniewska K, White NJ, Farrar JJ. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med. 2005;353:877– 889.
20. В. П. Молочный, М. Ф. Рзянкина, Н. Г. Жила. Педиатрия: Неотложные состояния у детей. Изд. 5-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 414 с. – (Справочник)
21. В.И.Макарова и др. В помощь практикующему врачу. Оказание экстренной помощи детям на догоспитальном этапе. Серия – педиатрия. Выпуск 20. Архангельск, 2003.: 57 с.
22. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Бордюгова Е.В., Четверик Н.А., Конопко Н.Н. Синкопальные состояния кардиоваскулярного генеза у детей. Ж. «Здоровье ребенка» 2012; 3 (38): www.mif-ua.com/archive/article/28098
23. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Белецкая Л.М., Вольный И.Ф.. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе. – Львов: Медицина СВГГУ, 2004. – 188 с.
24. Рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний (редакция 2009 г.): Ж. «Медицина неотложных состояний» 2010; 2(27): www.mifua.com /archive/article/12874
25. Стандарты врачебной помощи при катастрофах. Особенности оказания помощи детям при катастрофах. www.critical.ru/mk/lectures_02/lecture07.htm
26. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 165 с.
27. Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткое руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160с.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |