Орієнтовна карта для оволодіння вмінням обстежити хворого із флегмоною орбіти

Завдання

Вказівки до завдання

Обстежити хворого, поставити діагноз, призначити лікування

Вислухати скарги хворого, звернути увагу на головний біль, високу септичну температуру, озноб, час захворювання, наявність захворювання придаткових пазух носа, ендокринні порушення, ураження нервової системи, загальні інфекційні хвороби. З’ясувати, чи є екзо- та енофтальм, визначити рухомість очних яблук. При екзофтальмі звернути увагу на ознаки запалення орбітальної клітковини (різко виражений набряк повік, розкрити їх неможливо, гіперемія з синюшним відтінком, хемоз кон’юнктиви, рухомість ока обмежена чи повністю відсутня).

Зміст теми:

Гостра непрохідність центральної вени сітківки розвивається в осіб, старших за 50 років, на тлі гіпертонічної хвороби та атеросклерозу. Основні симптоми: різке й швидке зниження гостроти зору звичайно до сотих часток. На очному дні диск зорового нерва збільшений, із нечіткими межами, темно-червоного кольору. Вени різко розширені й покручені, вздовж судин відзначаються численні крововиливи, можлива поява плазморагій. Невідкладна допомога: лікування проводять під контролем протромбінового індексу та інших показників коагулограми. Застосовують антикоагулянти, протизапальні та розсмоктувальні засоби. Внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 20 мл 20% розчину глюкози (уводити повільно), внутрішньом’язево – 10 мл 25% розчину магнію сульфату, ретробульбарно – 500 ОД гепарину з 1000 ОД фібринолізину позмінно з уведенням 0,5 мл 0,4% розчину дексаметазону з 500 ОД гепарину (8-10 ін’єкцій). Внутрішньовенно крапельно застосовують 30000 ОД фібринолізину та 10000 ОД гепарину в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Для підтримання гіпокоагуляційного ефекту показані повторні внутрішньом’язові ін’єкції 5000-10000 ОД гепарину через кожні 4 год. Під контролем часу згортання крові. Із 2-3-го дня додають антикоагулянти непрямої дії (неодикумарин, фенілін). Усередину дають но-шпу по 0,04 г 3 рази на день.

Емболія центральної артерії сітківки порушення виникає внаслідок спазму, тромбозу та емболії. Тромбоз звичайно розвивається на тлі атеросклерозу і гіпертонічної хвороби в осіб похилого віку, емболія – в умовах ревматичного ендокардиту у молодих, а спазм – при нейроциркуляторних дистоніях, стресових станах у різному віці. Основні симптоми: різке (раптове) зниження гостроти зору до світловідчуття або нуля. На очному дні в ділянці заднього полюса сітківка молочно-білого кольору (ішемічний набряк), центральна ямка жовтої плями червона ( симптом вишневої кісточки). Артерії звужені, диск зорового нерва блідий, межі його у зв’язку з набряком сітківки нечіткі. Невідкладна допомога: терапія має бути спрямована на швидке розширення судин. Показані судинорозширювальні препарати: нітрогліцерин (0,0005 г) під язик, інгаляції карбогену (суміш 5% оксиду вуглецю), вдихання амілнітриту (2-3 краплі на ватці). Внутрішньовенно застосовують 10 мл 2,4% розчину еуфіліну з 20 мл 20% глюкози (уводити повільно), ретробульбарно – 0,5 мл 0,1%розчину атропіну сульфату (протягом кількох днів). Внутрішньо м’язово вводять 1% розчин нікотинової кислоти за схемою ( від 1 до 5 мл), 1мл 1 % розчину дібазолу з 2 мл 2%папаверину. Під кон’юнктиву доцільне застосування 0,3 мл 10% розчину кофеїну, у середину 0,04 г но-шпи, 0,3 г компламіну, 0,1 г галідору, папаверин з дібазолом. Проводять антикоагулянтну терапію: внутрішньовенно вводять 20 000 ОД фібринолізину з 10 000 ОД гепарину в 300 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Відшарування сітківки може статися внаслідок травми в осіб з високою короткозорістю, після захворювань склистого тіла. Основні симптоми: поява «запони» в полі зору, «спалахів і блискавок» про русі очей, викривлення контурів предметів при їх розгляданні, зниження гостроти зору. Під час офтальмоскопії зона відшарування сіруватого кольору, має складки; судини сітківки темні, з перегином по краю відшарування. Може бути добре помітний розрив по краю сітківки. Невідкладна допомога: іммобілізація ока (бінокулярна пов’язка), госпіталізація хворого в очна відділення; після локалізації розриву оперативне лікування.

Флегмона орбіти розвивається як ускладнення гнійного запалення придаткових пазух носа, після поранень в умовах абсцесу повіки, флегмони слізного мішка, при загальному сепсисі, бешисі, загальних інфекціях. Основні симптоми: гострий початок, сильний біль за оком, головний біль, підвищення температури тіла, можлива нудота, блювання. Повіки й кон’юнктива різко набряклі, гіперемійовані, рухливість очного яблука обмежена, екзофтальм, птоз; іноді різко знижується гострота зору за рахунок залучення до процесу зорового нерва. Невідкладна допомога: рентгенографія придаткових пазух носа та орбіти. Потрібна консультація отоларинголога. При лікуванні в очному відділенні призначають внутрішньом’язово та внутрішньовенно антибіотики широкого спектру дії, сульфаніламідні препарати всередину, гексаметилентетрамін з глюкозою, хлорид кальцію внутрішньовенно, дегідратаційну, дезінтоксикаційну, вітамінну терапію. У разі наростання екзофтальму з метою декомпресії подеколи розтинають зовнішню спайку повік (кантотомія). Якщо є показання, орбіту розтинають та дренують. Розріз роблять звичайно в зовнішньому відділі очної ямки та вводять туруну з гіпертонічним розчином.

Матеріали до самоконтролю:

Питання до самоконтролю:

1. Прогноз і лікування при емболії центральної артерії сітківки. Невідкладна допомога.

2. Прогноз і лікування при тромбозі центральної вени сітківки. Невідкладна допомога.

3. Причини відшарування сітківки.

4. Принципи лікування відшарування сітківки. Прогноз. Невідкладна допомога.

5. Флегмона орбіти: ускладнення, прогноз.

6. Заходи невідкладної допомоги при флегмоні орбіти.

Тести до самоконтролю:

1. Перелічіть ознаки тромбозу центральної вени сітківки.

1) початок захворювання повільний

2) гострота зору знижена

3) диск зорового нерва набряклий, геморагіїї, межі стерті

4) виразний набряк сітківки

5) множинні крововиливи в сітківку

6) вени різко розширені, звиті

7) артерії звужені

8) диск зорового нерва з чіткими межами

Еталон відповіді: 1-7.

2. Назвіть ознаки емболії центральної артерії сітківки.

1. Гострота зору різко знижена

2. Гострий початок захворювання

3. Сітківка у ділянці заднього полюса набрякла, бліда

4. Симптом "вишневої кісточки"

5. Диск зорового нерва блідий, межі нечіткі

6. Артерії звужені, стаз та уривчастість кровотоку

7. Вени розширені

8. Крововиливи у сітківку

Еталон відповіді: 1 –7

3. Перелічіть ознаки флегмони орбіти

1.Біль у ділянці орбіти

2. Головний біль

3. Підвищення температури (місцевої та загальної)

4. Екзофтальм

5. Енофтальм

6. Набряк і гіперемія повік

Еталон відповіді: 1-4, 6

4. Назвіть причини флегмони орбіти

1. Запалення придаткових пазух носа

2. Інфекційні захворювання

3. Апендицит

4. Фурункули шкіри обличчя

5. Видавлювання ячменя

Еталон відповіді: 1, 2, 4, 5

7. Перелічіть ускладнення флегмони орбіти

1. Тромбоз кавернозного сінуса

2. Гнійний менінгіт

3. Іридоцикліт

4. Дакріоцистит

Задачі для самоконтролю:

Задача № 1.

Хворий випадково помітив зниження зору лівого ока, коли закрив праве око. Гострота зору 0,2, не коригується. Передній відрізок й оптичні середовища прозорі. Диск зорового нерва набряклий, яскраво – червоний, контури затушовані. Вени темні, розширені, множинні крововиливи різного кольору по всьому очному дну. Виставте й обґрунтуйте діагноз. Причина захворювання.

Еталон відповіді:

Зважаючи на відомості про зниження гостроти зору, результати офтальмоскопії, можна думати про тромбоз центральної вени сітківки. Причина захворювання: гіпертонічна хвороба, атеро- та артеріосклероз, порушення системи зсідання крові, хронічний сепсис.

Задача № 2.

Хворий скаржиться на раптову втрату зору правого ока (гострота зору дорівнює 0). Передній відрізок ока й оптичні середовища прозорі. При офтальмоскопії: диск зорового нерва блідий, сіруватого кольору, артерії різко звужені. На білому помутнілому фоні сітківки чітко вирізняється темно – червона пляма у центральній ділянці очного дна. Виставте і обгрунтуйте діагноз, призначте лікування.

Еталон відповіді:

З огляду на скарги хворого, дані офтальмоскопії, можна думати про гостру непрохідність центральної артерії сітківки. Лікування: судиннорозширюючі та спазмолітичні засоби, антикоагулянти, фібринолітичні препарати.

Задача № 3.

Хворий скаржиться на завісу перед очима точніше перед правим оком, що насувається з боку носа, зниження зору, викривлення предметів, гострота зору = 0,3 не коригується. В проходячому світлі з темпорального боку видима плівка сірого кольору, що коливається при русі ока. При офтальмоскопії : промінуючі ділянки зорового дна з темними звитими судинами. Диск зорового нерва блідо-рожевий, межі чіткі, судини без особливостей. Встановити діагноз.

Еталон відповіді:

Відшарування сітківки.

Задача № 4

До Вас, як до лікаря-терапевта дільничої лікарні звернулась хвора 36 років зі скаргами на різкий головний біль, високу температуру, біль в правому оці. Із анамнезу ви з’ясували, що хвора страждає хронічним гайморитом. При огляді хворої очна щілина звужена, повіки набряклі, гіперемовані. В очній щілині защімлена набрякла (хемоз) кон’юнктива. Око різко випучено вперед, рухливість обмежена, зниження зору. Установіть діагноз.

Еталон відповіді:

Гострий початок захворювання, головний біль, висока температура, наявність вогнища інфекції (гайморит), ознаки запалення (набряк, гіперемія повік, хемоз кон’юнктиви), обмеження рухливості ока, екзофтальм, зниження зору дозволяє поставити діагноз флегмони орбіти правого ока.

Задача № 5

До Вас, як до лікаря-терапевта дільничої лікарні звернувся хворий 23 років зі скаргами на різкий головний біль, підвищення температури до 38° , біль в правому оці. Із анамнезу ви з’ясували, що хворий страждає запаленням додаткових пазух носа. При огляді набряк, гіперемія повік, екзофтальм, обмеження рухливості очного яблука, очна щілина звужена, защімлена набрякла (хемоз) кон’юнктива, зниження зору. Установіть діагноз, дайте пораду.

Еталон відповіді. Наявність скарг на головний біль, високу температури, ознаки запалення (набряк, гіперемія повік, хемоз кон’юнктиви), звуження очної щілини, зниження зору і наявність в анамнезі запалення додаткових пазух носа дозволяє дозволяє поставити діагноз флегмони орбіти праворуч. Рекомендована консультація лора, ренгенографія додаткових пазух носа. Лікування в стаціонарі.

Література.

Основна:

1. Очні хвороби. За редакцією Г.Д.Жабоєдова, М.М. Сєргієнко, К.:“Здоров’я”,1999.- 310 с.

2. Терапевтична офтальмологія. Посібник з офтальмології. За редакцією Г.Д. Жабоєдова, А.О. Ватченко, К.:“Здоров’я”,2003.- 133 с.

3. Клініка Вілса. Діагностика і лікування очних захворювань. За редакцією Дугласа Каллома та Бенджаміна Чанга, «Медицина світу».- 1999 р.- 492 с.

4. Детская офтальмология. Д.Тейлор, К.Хойт. Перевод с английского. Москва: «Бином», 2002.- 247 с.

5. Офтальмологія. Вильгельм Хаппе. Перевод с немецкого. Москва: «Медпресс-информ», 2004.- 352 с.

6. Глазные болезни: Учебник. Под редакцией В.Г. Копаевой, М.: «Медицина», 2002.-560 с.

Додаткова:

1. Глазные болезни и травмы. Е.Е.Сомов, «СПб», 2002 – 236 с.

2. Клиническая офтальмология. Под редакцией Джек Дж. Кански. Перевод с английского. Москва изд-во «Логосфера», 2006.- 733 с.