Перенесённые заболевания. Травмы, контузии, операции.
Инфекционные заболевания в детстве не помнит («болел как все»).
Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина отрицает.
Аллергологический анамнез.
Непереносимостей к лекарственным веществам, препаратам бытовой химии, пищевым продуктам не выявлено. Гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Переливание крови не производилось.
Эпидемиологический анамнез
С 1995 г. за пределы г.Самары не выезжал, контакта с инфекционными и лихирадящими больными за последние полгода не было.
Семейный анамнез
Родители умерли давно от болезней сердечно-сосудистой системы (мать в 73 года, отец в 83 года). Родная сестра здорова. Туберкулез, психические, венерические, онкологические заболевания в семье отрицает.
Данные физических и инструментальных методов исследования.
Наружное исследование.
Общее состояние средней степени тяжести, положение вынужденное: ортопноэ, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6 оС, вес – 81 кг, рост - 175 см. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. Кожаэластичная, обычной влажности. Видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отмечается пастозность кожи голеней.. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) при пальпации не увеличены.
Степень развития мускулатуры средняя, мышцы при пальпации безболезненные. Кости развиты нормально, деформаций и периоститов не выявлено, при пальпации и поколачивании безболезненные. Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций.
Нервная система.
В контакт вступает легко. Черепно-мозговые нервы не изменены. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Походка - обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы – симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальные симптомы – отсутствуют. Дермографизм розовый.
Органы дыхания.
Голос обычный. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, участвует в акте дыхания. Ширина межрёберный промежутков - 2 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное, 24 в минуту. Патологии при пальпации грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный оттенок перкуторного тона.
Данные топографической перкуссии:
| Опознавательные линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Парастернальная | 5 ребро | 4 ребро |
| Срединноключичная | 6 ребро | 6 ребро |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Подвижность лёгочного края по срединно-ключичной линии справа и слева – 3 см.
Аускультация лёгких – дыхание жесткое везикулярное, отмечаются единичные жужжащие хрипы. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон, усилена по всем легочным полям.
Органы кровообращения
Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, средней силы, площадью в 2 пальца, резистентный, положительный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнаружи от края грудины.
Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра.
Левая граница – проходит в 5 м/р на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 4,5 см, за пределы грудины не выходит.
Тоны сердца глуховатые, громкость каждого тона хаотично меняется от систолы к систоле: чем короче диастола, тем тише звучность тонов. Шумов не выявлено. Ритм сердца – неправильный, частота сердечных сокращений – 75 в одну минуту.
Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Пульс нерегулярный, неодинаковый на обеих руках; наполнение и напряжение различные на протяжении исследования, частота – 67 в минуту, ритм нерегулярный, дефицит пульса – 8 в минуту.
Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено. АД – 130 и 80 мм рт. ст.
Органы пищеварения.
Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый, без видимого налёта.
Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены.
При поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см; слепая кишка – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 3 см, восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник – без особенностей.
Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.
При аускультации определяется тихая перистальтика.
Гепато-лиенальная система.
Нижний край печени выступает за край реберной дуги на 1,5 см, край печени круглый, гладкий, безболезненный, эластичный.
Размеры печени по Курлову:
Первый прямой – 12 см., второй прямой – 10 см., третий косой - 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.
При перкуссии размеры селезенки:
q Длинник – 8 см
q Поперечник – 7 см
Органы мочеотделения.
Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при пальпации – обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный,безболезненный в диаметре 4 мм.
Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.
Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту.
Предварительный диагноз:
ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Пароксизмальная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДНII.
Куратор, субординатор А.Супильников
Лист назначений.
Ф.И.О. больного: Максимов Ю.М. Палата № 201
| Дата назначения | Назначение | Дата отмены | Обследования. |
| 21.12.98 19.02.17 19.02.17 | 1. Режим постельный 2. Стол 10. 3. Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,0005 D.S. По одной таблетке при болях через 15 мин под язык. 4. Rp.: “Tab. Sustac forte” D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 5. Rp.: Tab. Anaprilini 0,04 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 6. Rp.: Digoxini 0,00025 D.S. В 1 день по 1 таблетке – 4 раза в день, в последующие по 1 таблетке в день под контролем пульса. 7. Rp.: Sol. Glucosi 5 % - 200 ml Insulini 2 ED Panangini 10 ml D.S.Вводить внутривенно 1 раз в день. 8. Rp.: Tab. Riboxini 0,2 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 9. Rp.: Lasix 2 ml D.S. Вводить внутривенно, струйно. 10. Кислород через аппарат Боброва ингаляторно при увеличениии одышки. | 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. 4. Кал на яйца гельминтов 5. ЭКГ. 6. Биохимическое исследование крови: qобщий белок, фракции; qбилирубин, фракции; qхолестерин, b - липопротеиды; qмочевина, креатинин, остаточный азот; qK+, Na+, Ca2+; qГлюкоза плазмы; qФерменты плазмы: ЛДГ1,2 , КФКMB , АлАТ, АсАТ 7. ЭХОКГ 8. Общий анализ мокроты. 9. Посев мокроты на БК. 10. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. 11.Консультации офтальмолога, ангиохирурга. |
Куратор, субординатор А.Супильников