Основы лечебно-эвакуационного обеспечения пораженного населения”.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Условия, определяющие систему лечебно-эвакуационного обеспечения и ее сущность . Виды медицинской помощи.

2.Основы организации лечебно-эвакуационного обеспечения. Медицинская эвакуация пострадавших.

Потери среди населения во время крупных производственных аварий и стихийных бедствий, их непредсказуемость и величина вызывают необходимость поиска наиболее эффективных форм оказания медицинской помощи пострадавшим. Богатый опыт участия медицинских работников в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в нашей стране и за рубежом привели к созданию специальных сил медицинской службы и выработке принципов их оптимального использования в экстремальных ситуациях.

Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО)- это комплекс организационных, медицинских, технических и других мероприятий по розыску пораженных(больных) их сбору, выносу(вывозу) из очага поражения ,оказанию первой медицинской помощи на месте поражения(или вблизи него),отправке на этапы медицинской эвакуации ,оказанию медицинской помощи и лечению.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС позволяет выделить общие факторы обстановки, которые влияют на организацию лечебно-эвакуационного обеспечения:

-значительные санитарные потери возникают практически одновременно или в течении очень короткого времени;

-нуждаемость большинства пораженных в первой медицинской помощи , которая для многих из них является необходимой для сохранения жизни и должна быть оказана в самые кратчайшие сроки после поражения на месте , где оно получено , или вблизи него;

-нуждаемость значительной части пораженных в специализированной медицинской помощи и стационарном лечении; причем для многих пораженных эта медицинская помощь также носит неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки;

-нехватка сил и средств здравоохранения вблизи зоны ЧС, которые могли бы обеспечить выполнение в оптимальные сроки требуемого комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий в отношении всех пораженных;

-отсутствие возможности оказывать всем нуждающимся пораженным квалифицированную и тем более специализированную медицинскую помощь в зоне (районе) ЧС;

-необходимость эвакуации пораженных из зоны ЧС до лечебных учреждений , где им может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение;

-необходимость специальной подготовки пораженных к эвакуации и оказании им медицинской помощи в процессе эвакуации, что в определенной степени компенсирует более поздние сроки оказания исчерпывающей медицинской помощи.

Анализ перечисленных факторов позволяет сделать два важных вывода.

Во-первых ,система медико-санитарного обеспечения, действующая в стране в обычных условиях в большинстве случаев оказывается несостоятельно при ликвидации последствий ЧС, так как она предусматривает оказание всего объема необходимой медицинской помощи и лечении в одном лечебном учреждении. Такая система называется «лечением на месте».

Во-вторых, значительное количество появляющихся одновременно пораженных, отсутствие вблизи очага ЧС достаточных сил и средств для оказания медицинской помощи, -все это заставляет применить другую систему оказания медицинской помощи- систему этапного лечения .При этой системе единый лечебный процесс т.е. все медицинские мероприятия в которых нуждается пораженный или больной , расчленяются на ряд комплексов мероприятий ( так называемые виды медицинской помощи), которые осуществляются по мере эвакуации к месту окончательного лечения. Таким образом, при этапной системе оказание медицинской помощи пораженным сочетается с их эвакуацией , т.е. формируетсялечебно-эвакуационная система .

Сущность этой системы состоит в последовательном преемственном оказании пораженным (больным) медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией до лечебного учреждения , обеспечивающей оказание исчерпывающей медицинской помощи в соответствии с имеющимися поражениями (заболеваниями). При этом пораженным обеспечивается оказание всех видов медицинской помощи.

Под видом медицинской помощи понимается официально установленный комплекс лечебно-профилактических мероприятий , решающий определенные задачи в системе оказания медицинской помощи и лечения и требующий соответствующей подготовки лиц , ее оказывающих, необходимого оснащения и определенных условий.

В системе этапного лечения пораженных и больных с их эвакуацией по назначению различают следующие виды медицинской помощи: первая медицинская, доврачебная , первая врачебная, квалифицированная и специализированная помощь.

В общем плане первые четыре вида медицинской помощи решают аналогичные задачи ,а именно:

- устранение явлений ,угрожающих жизни пораженного или больного в данный момент;

- проведение мероприятий ,устраняющих и снижающих возможность возникновения (развития) тяжелых осложнений;

- выполнение ,обеспечивающих эвакуацию пораженных или больных без существенного ухудшения их состояния.

В рамках каждого вида медицинской помощи в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями предусматривается выполнение определенного перечня лечебно-профилактических мероприятий. Этот перечень в совокупности составляет объем медицинской помощи.

На догоспитальном этапе (фазы изоляции и спасения) пострадавшим оказывается первая медицинская, доврачебная и первая врачебная помощь.

На госпитальном этапе обеспечивается оказание квалифицированной и спе­циализированной медицинской помощи и лечение до окончательного исхода.

Первая медицинская помощь - вид медицинской помощи , включающий комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или вблизи него в порядке само - и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных формирований, в т.ч. медицинскими работниками, с использованием табельных и подручных средств.

По данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) каждые 20 из 100 погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была оказана на месте происшествия. Среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение первых 30 минут после травмы ,осложнения возникают в два раза реже ,чем у тех кому она была оказана позже.

Известно, что значительная часть пострадавших, получивших тяжелую, но не смертельную травму, погибает именно от несвоевременности оказания медицинской помощи.

Через 1 час после тяжелой травмы по этой причине погибает до 30% пострадавших, через 3 часа - 60%, через 6 часов - до 90%.

Не случайно первый час от начала катастрофы, когда нельзя терять ни одной минуты, получил название “золотой час”.

Содержание первой медицинской помощи зависит от характера ,полученных поражений.

При травматических повреждениях первая медицинская помощь , включает следующие мероприятия:

- извлечение пострадавших из-под завалов, разрушенных убежищ, укрытий;

-восстановление проходимости верхних дыхательных путей (удаление из полости рта инородных предметов) ,искусственную вентиляцию легких методом “изо рта в рот“ или “изо рта в нос”;

- придание физиологически выгодного положения тела пораженному;

- временную обстановку наружного кровотечения всеми доступными способами(давящей повязкой ,пальцевым прижатием и наложением жгута);

- непрямой закрытый массаж сердца;

- наложение герметической (окклюзивной) повязки при проникающем ранении грудной клетки с открытым или клапанным пневмотораксом с целью перевода его в закрытый;

- наложение асептической давящей повязки на рану или ожоговую поверхность;

- транспортную имммобилизацию поврежденной конечности, отделов позвоночника шинами, щитами или подручными средствами;

- обильное теплое питье ( при отсутствии рвоты и данных ,указывающих на травму органов брюшной полости), с добавлением 1/2 чайной ложки соды и соли на литр жидкости ,алкоголя;

- согревание пораженного.

При ожогахв дополнение к перечисленным мероприятиям проводится тушение горящей одежды.

При катастрофах с выбросом в окружающую среду АХОВ в порядке первой медицинской помощи осуществляется :

- защита органов дыхания, зрения , кожи от воздействия на них АХОВ путем применения средств индивидуальной защиты;

- введение антидотов;

-скорейший вынос (вывод) пораженного из зоны загрязнения;

- частичная санитарная обработка открытых участков тела проточной водой с мылом, 2 % раствором соды;

-при попадании АХОВ в желудок - обильное питье с целью беззондового промывания желудка, питье молока , прием адсорбентов;

-частичная дегазация одежды и обуви.

При радиационных авариях первая помощь включает:

-проведение мероприятий по прекращению поступления радиактивных веществ в организм с вдыхаемым воздухом , пищей ,водой;

-прекращение внешнего облучения пораженных путем быстрейшей их эвакуации за пределы загрязненной радиактивными веществами территории;

-применение средств профилактики и купирования первичной реакции;

-частичная специальная обработка открытых частей тела;

-удаление радиактивных веществ с одежды и обуви.

При массовых инфекционных заболеваниях в очагах бактериологического(биологического) заражения первая медицинская помощь включает:

-использование подручных или табельных средств индивидуальной защиты;

-активное выявление и изоляция температурящих больных ,подозрительных на инфекционное заболевание;

-применение средств экстренной неспецифической профилактики;

-проведение частичной или полной специальной обработки.

При оказании первой медицинской помощи медицинская персоналом будут использоваться средства , входящие в индивидуальную аптечку, санитарную сумку: обезболивающие, радиопротекторы, антидоты, радиопротекторы и т.д.

Круг мероприятий достаточно широк. В тоже время они не представляют особых сложностей в процессе оказания помощи.

Оптимальное время для оказания первой медицинской помощи - первые 30 минут после получения пострадавшим поражения.

Служба медицины катастроф не располагает формированиями. специально предназначенными для оказания первой медицинской помощи. Тем не менее в структуре Российской системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС) эта задача возложена на профессиональных спасателей, что отражено в Федеральном законе “Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателя” (1995 г.). В статье 27 этого закона говорится, что “спасатели” обязаны активно вести поиск пострадавших, принимать меры по их спасению, оказывать им первую медицинскую и другие виды помощи.

Личный состав ПСО, пожарных подразделений, подразделений горно - и газоспасателей, а также нештатных и общественных аварийно - спасательных формирований в обязательном порядке проходит обучение приемам и правилам оказания первой медицинской помощи.

Основная роль в организации и оказании неотложной медицинской помощи в очаге массовых санитарных потерь принадлежит бригадам скорой медицинской помощи (доврачебной и врачебной помощи), постоянная готовность которых до минимума может сократить длительность фазы изоляции.

Их назначение является:

- проведение медицинской разведки;

- медицинская сортировка пораженных;

- организация и оказание неотложной помощи;

- информация органов управления о медико-санитарных последствиях аварии (катастрофы).

Медицинский персонал со средним медицинским образованием, входящий в состав медицинских формирований, в чрезвычайных ситуациях обеспечивает организацию первой медицинской помощи пораженным и оказывает пораженным помощь в объеме доврачебной.

Доврачебная медицинская помощь - вид медицинской помощи, являющийся дополнением к первой медицинской помощи. Оказывается фельдшером или медицинской сестрой на границе очага (зоны) поражения с использованием табельных средств медицинского имущества.

В соответствии с характером и профилем поражения, медицинский персонал, имеющий среднее медицинское образование, проводит следующие диагностические и лечебные мероприятия доврачебной помощи:

-искусственную вентиляцию легких с помощью введения S-образной трубки-воздуховода или аппарата типа “АМБУ”;

-дача и введение антибиотиков, противовоспалительных средств, бактерийных препаратов с целью профилактики развития раневой инфекции;

-вливание инфузионных средств;

- введения или дача антидотов;

-дача противорвотных и седативных препаратов, радиопротектеров, сорбентов и др.;

-введение обезболивающих (в т.ч. новокаиновые блокады), противосудорожных и сердечных препаратов;

-проверка правильности наложения повязок, шин. жгутов и в случае необходимости их дополнение или исправление;

- наложение асептических и окклюзионных повязок.

Медицинский персонал, оказывающий доврачебную помощь, кроме того ,осуществляет контроль за правильностью оказания первой медицинской помощи.

Объем медицинской (первой и доврачебной) помощи в очаге катастроф (бедствий) находится в прямой зависимости не столько от подготовленности населения и медицинских работников к ее оказанию, а в большей мере от оснащенности медицинских подразделений. прибывших на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС.

Оптимальные сроки оказания доврачебной помощи являются первые 30 минут с момента поражения.

Среди пораженных в очагах катастроф с динамическими поражающими факторами около 25% пораженных без расширения им объема первой медицинской и доврачебной помощи не сможет по своему состоянию быть эвакуирована на значительные расстояния даже щадящим санитарным транспортом.

Основной же части пораженных для восстановления витальных функций и стабилизации гемодинамических показателей достаточно обеспечить проведения мероприятий в объеме первой врачебной помощи. Указанные виды медицинской помощи могут быть проведены специалистами в соответствующих условиях. То есть, для оказания пораженным первой медицинской помощи. а тем более квалифицированной. должен быть развернут этап медицинской эвакуации.

Первая врачебная помощь- вид медицинской помощи. включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами (как правило, на этапе медицинской эвакуации) и направленных на устранение последствий поражений (заболеваний), непосредственно угрожающих жизни пораженных (больных). а также на профилактику осложнений и подготовку пораженных (больных) при необходимости к дальнейшей эвакуации.

Основные мероприятия первой врачебной помощи по срочности делятся на неотложные, и мероприятия , выполнение которых в сложившейся обстановке может быть вынуждено отложено или перенесено на следующий этап медицинской эвакуации.

К неотложным мероприятиям относятся:

- устранение асфиксии (отсасывание слизи, рвотных масс и крови из верхних дыхательных путей; введение воздуховода; прошивание языка; отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки; трахеостомия по показаниям, исскуственная вентиляция легких; наложение окклюзивной повязки при открытом пневмотораксе; пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);

- остановка наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране или наложение зажима на кровоточащий сосуд, контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута или наложение жгута при наличии показаний);

- проведение противошоковых мероприятий (переливание крови и кровезаменителей, проведение новокаиновых блокад, введение обезболивающих средств);

- отсечение конечности, висящих на лоскуте мягких тканей;

- катетеризация или капиллярная пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочеотделения;

- проведение мероприятий, направленных на устранение десорбции химических веществ с одежды;

- введение антидотов; применение противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;

- дегазация раны при загрязнении ее стойкими химическими веществами;

- промывание желудка при помощи зонда в случае попадания химических и радиоактивных веществ в желудок;

- применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний.

К мероприятиям, которые могут быть отсрочены относятся:

- устранение недостатков первой медицинской помощи и доврачебной (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации);

- смена повязки при загрязнении раны радиоактивными веществами;

- проведение новокаиновых блокад при повреждении средней тяжести;

- инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;

- назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного (больного).

Первая врачебная помощь, оказываемая в первые часы и сутки после травмы, обеспечивают успешную борьбу за жизнь основной массы тяжело пострадавших. Основная летальность при тяжелых травмах мирного времени приходится именно на первые сутки (по различным данным от 50 до 80 %).

В оказании первой врачебной помощи по жизненным показаниям нуждаются до 25% пострадавших травматологического профиля и до 50% пораженных АХОВ. Ведущими причинами летальности в первые сутки являются шок, кровопотеря, а также травма, несовместимая с жизнью. Среди умерших, примерно, 10% получали травмы, несовместимые с жизнью, и смерть была неизбежной, независимо от того как скоро была оказана им медицинская помощь.

Учитывая характер патологии и степень тяжести травмы при катастрофах, первая врачебная помощь должна быть оказана как можно раньше. Установлено, что шок через 1 час после травмы может быть необратим.

При проведении противошоковых мероприятий в первые 6 часов на 25 - 30%% снижается смертность. Среди погибших 1/3 умирает мед­ленно, за первые 6 часов их можно спасти. Это достигается быстрым выдвиже­нием в район бедствия медицинских формирований службы, правильной организацией их работы, а также восстановлением работоспособности сохранившихся в зоне катастрофы ЛПУ здравоохранения и быстрой доставкой пострадавших в пункты оказания первой врачебной помощи.

При катастрофах 20% пострадавших поступает на второй этап в состоянии шока.

Квалифицированная медицинская помощь- комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, выполняемых врачами соответствующего профиля подготовки в стационарах лечебных учреждений и направленных на устранение последствий поражения, в первую очередь угрожающих жизни, предупреждение возможных осложнений и борьбу с развившимися, а также обеспечения планового лечения пострадавших до окончательного исхода и создания условий для восстановления нарушенных функций органов и систем. Она должна быть оказана как можно раньше, но не позднее 2-х суток. При этом квалифицированная медицинская помощь по жизненным по показаниям должна быть оказана пострадавшему с механической травмой в течение первых 6-ти часов, а при поражении АХОВ - в течение 2-х часов.

Таким образом, основными принципиальными положениями в системе ЛЭО пострадавших при катастрофах являются:

а) максимальное приближение во времени к пострадавшим первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;

б) дифференцированный подход к определению объема медицинской помощи, исходя из обстановки, проводя тщательную медицинскую сортировку, выделяя нуждающихся в неотложной и отсроченной медицинской помощи;

в) создание на основных направлениях эвакуации из очага соответствующих группировок медицинских сил и средств;

г) организованная эвакуация пострадавших за пределы очага на второй этап медицинской эвакуации.

Специализированная медицинская помощь - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях (отделениях) с использованием специальной аппаратуры и оборудования с целью максимального восстановления утраченных функций органов и систем, лечения пострадавших до окончательного исхода. включая реабилитацию.

Высоко мобильными формированиями службы медицины катастроф для оказания квалифицированной и специализиро­ванной помощи являются специализированные медицинские бригады (СМБ), которые создаются по заданию территориальных органов управления медицинской службой при крупных лечебных учреждениях и специализированных центрах и могут быть самых различных профилей (токсикологические, нейрохирургические, травматологические, ожоговые, детские хирургические, акушерско-гинекологические, общехирургические, радиологические и другие).

В практике деятельности лечебно-профилактических учреждений второго этапа эти два вида медицинской помощи часто выполняются одномоментно и нередко трудно провести между ними четкую грань. Их выполнением завершается оказание полного объема медицинской помощи. Она носит исчерпывающий характер с последующим лечением до окончательного исхода.

Специализированная медицинская помощь должна быть оказана по возможности в ранние сроки, но не позднее 3-х суток.

Потребность в госпитализации пораженных с механической травмой составит 35%, с ожоговой - до 97%. Это часто приводит к необходимости дополнительного развертывания коек до 150-200% от штатной коечной емкости больницы.

Для оказания первой медицинской и первой врачебной помощи пострадавшим на первом этапе, как правило, не требуется развертывания функциональных отделений, в некоторых случаях при массовом потоке пострадавших, при наличии достаточного количества времени и при неблагоприятных погодных условиях возможно развертывание временных стационаров.

На втором этапе в больницах, специализированных центрах, госпиталях и лазаретах обеспечивается оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим и эвакуированному населению, а также лечение до окончательного исхода. Для 65-70 % пострадавших с механической травмой и ожогами и для 80 % пострадавших терапевтического профиля квалифицированная помощь является заверша­ющим видом медицинской помощи.

Этапность в оказании медицинской помощи предопределяется и поэтапным прибытием к очагу катастрофы спасательных подразделений.

Крупномасштабные катастрофы требуют привлечения сил из других регионов страны. При этом может создаваться несколько лечебно-эвакуационных направлений.

Важными составными частями лечебно-эвакуационного обеспечения населения при ЧС является организация медицинского обеспечения "не пострадавшего" населения при его временной эвакуации из очага бедствия и на месте (без эвакуации), организация судебно-медицинской экспертизы погибших и судебно-медицинского освидетельствования пострадавших, организации и проведение всего комплекса санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в очаге катастрофы и на прилегающей территории (тщательная эпидемиологическая разведка, дезинфекционные, дезинсекционные, дератизационные мероприятия, проведение экстренной профилактики, организация карантинно-ограничительных мероприятий, контроль за захоронением трупов и др.).

В связи с эшелонированием (расчленением) медицинской помощи к ее оказанию предъявляются следующие основные требования: преемственность в последовательно проводимых лечебно-профилактических мероприятиях и своевременность их выполнения.

Преемственность в оказании помощи и лечении обеспечивается наличием единства понимания происхождения и развития патологического процесса, а также единых, заранее регламентированных и обязательных для всего медицинского персонала службы научно обоснованных принципов оказания помощи пострадавшим и их лечения при различных поражениях, полученных при катастрофах, и наличием четкой медицинской документации, сопровождающей каждого пострадавшего.

Медицинскими документами, обеспечивающими ознакомление каждого последующего врача с тем, что было установлено у пострадавшего являются «Сопроводительный лист(для пораженного в ЧС)» – учетная форма 167/у-01 (приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2001 года № 410), история болезни (если была заведена) и другая документация.

«Сопроводительный лист(для пораженного в ЧС)», а при его отсутствии - любой произвольно заполненный документ, оформляется на каждого пострадавшего при оказании медицинской помощи, если он подлежит дальнейшей эвакуации.

Под медицинской эвакуацией понимают вынос(вывоз) пораженных из очага, района, (зоны) ЧС и их транспортировку до этапов медицинской эвакуации с целью своевременного оказания необходимой медицинской помощи и возможно ранней доставки в лечебные учреждения , где может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение.

Маршрут по которому осуществляется вынос (вывоз) и транспортировка пораженных из очага до этапов медицинской эвакуации, называется путем медицинской эвакуации, а расстояние от пункта отправки пораженного до места назначения принято считать плечом медицинской эвакуации.

Быстрая доставка пораженных на первый и конечные этапы медицинской эвакуации является одним из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи и объединении рассредоточенных на местности и во времени лечебно-эвакуационных мероприятий в одно целое. Наряду с этим эвакуация содействует высвобождению от пострадавших работающих в зоне катастрофы санитарных дружин, меди­цинского персонала медсанчасти пострадавшего объекта, бригад скорой медицинской помощи, бригад экстренной медицинской помощи (врачебно-сестринских бригад) и других формирований. В то же время любая транспортировка тяжело пострадавших неблагоприятно влияет на состояние пораженного и течение патологического процесса.

Конечная цель эвакуации - госпитализация пострадавшего соответствующе­го профиля в лечебно-профилактическое учреждение, где пострадавшему будет оказан полный объем медицинской помощи и окончательное лечение (эвакуация по назначению).

Важность эвакуационных мероприятий в системе оказания медицинской помощи и лечении пораженных обуславливает необходимость их тщательной организации. К сожалению, как показывает опыт работы здравоохранения в условиях катастроф (Ивановская обл., 1984; Армения, 1988 и др.), к эвакуации привлекается не только специальный автосанитарный транспорт скорой медицинской помощи, но и неприспособленные случайно перехваченные на дорожных путях грузовые и легковые автомобили. В небольших очагах бедствия обычно с эвакуацией пострадавших справляется скорая медицинская помощь. Хуже обстоит дело в тех случаях, когда специального транспорта не хватает. Непредсказуемость возникновения катастроф по месту и времени, как правило, создает резкое несоответствие потребности в средствах эвакуации и возможности в ее обеспечении специальным санитарным или приспособленным транспортом. В итоге приходится использовать специальный санитарный транспорт, неприспособленный и приспособленный , автомобильный транспорт формирований, транспорт подвоза, водный, авиационный, железнодорожный в зави­симости от обстановки.

Сложность, трагичность обстановки в зоне катастрофы, массовость людских потерь, элементы паники обусловливают нередко хаос в работе медицинского персонала, стремление его как можно быстрее эвакуировать пострадавших на первом же прибывшем транспорте без подготовки пострадавшего и транспорта к тому, чтобы уменьшить страдание и вред пораженному от транспортировки. Часто наблюдается такое положение, когда тяжело пострадавших эвакуируют на случайном неприспособленном транспорте без сопровождающего медицинского персонала. К сожалению, выбор транспортных средств для эвакуации пострадавших из района бедствия зависит от многих условий обстановки (наличие местных возможностей, дальности перевозки, состояния дорог, характера местности, погоды, времени суток, от численности, характера и степени тяжести пораженных и др.).

В условиях катастроф санитарный и неприспособленный автотранспорт, как правило, является одним из основных средств эвакуации пораженных в звене: зона катастрофы - ближайшее лечебное учреждение, где оказывается полный объем медицинской помощи. При необходимости эвакуации пораженных в специализированные центры региона или страны, обычно используется авиационный транспорт. Однако при эвакуа­ции авиатранспортом из района землетрясения в Армении имели место случаи эвакуации крайне тяжело пораженных и нетранспортабельных без сопровождения их медицинским работником в полете, без предварительной подготовки пораженного к эвакуации.

В связи с тем, что санитарного и приспособленного эвакуационного транспорта всегда будет недостаточно и для эвакуации особенно тяжело пораженных приходится использовать неприспособленный транспорт; необходимо строго выполнять требования эвакуационно-транспортной сортировки. При осуществлении эвакуации пораженных из очага на первый этап медицинской эвакуации приоритет по праву отдается эвакотранспортной сортировке (на каком виде транспорта, в какую очередь и в каком положении транспортировать).

При крупных катастрофах всегда будет недостаток в специальном транспорте здравоохранения для эвакуации пораженных. Придется широко использовать транспорт "перехваченный" на близлежащих к очагу дорогах, а также выделенный с объектов народного хозяйства. При наличии возможности следует проводить приспособительные мероприятия на грузовых автотранспортных средствах, используемых для эвакуации пораженных.

Среди таких мероприятий важное значение приобретает оборудование автомобилей универсальным санитарным приспособлением для установки носилок (УСП-Г), добавление в кузов автомобиля балласта, смягчающего тряскость автомобиля, укрытие кузовов грузовых автомобилей тентами, обеспечение транспорта подстилочным материалом, одеялами и др. Опыт эвакуации в Москве пораженных, имевших заражение радионуклидами при аварии на Чернобыльской АЭС, показал целесообразность покрытия автотранспорта специальной пластиковой пленкой. Это ускоряет подготовку транспорта к очередному рейсу.

При эвакуации важно правильно размещать пораженных в салоне автобуса или кузове автомобиля. Тяжело пораженных, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно в передних секциях и не выше второго яруса. Носилочные пораженные с транспортными шинами, с гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и находиться на 10 - 15 см выше ножного, чтобы уменьшать продольное перемещение пораженных в ходе движения транспорта.

Легкопораженные (сидячие) размещаются в автобусах в последнюю очередь на откидных сиденьях, входящих в комплекс ТСО (типового санитарного оборудования), а р грузовых автомобилях на деревянных скамейках (досках), укрепленных между боковыми бортами. Скорость движения автомобилей определяется состоянием дорожного покрытия, видимостью на дорогах, временем года и суток и т. п. И обычно устанавливается в пределах 30-40 км/час.

Эвакуация пораженных в специализи­рованные медицинские учреждения дру­гих городов должна обеспечиваться высокопроходимым наземным и воздушным транспортом. В аэропорту при массовом поступлении пораженных, кроме обычных транспортных средств скорой медицинской помощи, необходимо иметь также реанимобили, в которых при эвакуации тяжело пораженных осуществляются мероприятия по компенсации нарушенных функций организма. Необходимость в этом подтвердилась при приеме в аэропортах г. Москвы пострадавших, доставленных авиатранспортом из района землетрясения Армении. При приеме пораженных на аэродроме в Челябинске из района железнодорожной катастрофы под г. Уфа (1989 г) хирург и реаниматолог проводили эвакотранспортную сортировку, выделяя пострадавших:

- транспортировку могут перенести;

- перед транспортировкой необходимо введение наркотиков;

- перевозка возможна только в реанимобиле.

Кроме автомашин скорой медицинской помощи и специального транспорта лечебно-профилактических учреждений, удобным для эвакуации пораженных являются автобусы, оснащение автотранспортной службой типовым санитарным оборудованием (ТСО) для установки носилок, а также с выделенным для их сопровождения медицинским персоналом и необходимым медицинским имуществом (обезболивающие, сердечные и другие средства, а также предметы ухода за пострадавшими). Несколько таких автобусов целесообразно иметь в постоянной готовности в автопредприятиях, формирующих АСО ГО.

Какие бы не выдвигались предложения для облегчения эвакуации пораженных при катастрофах, несомненно, одно - необходимо эвакуацию считать слагаемым лечебного процесса и в ходе транспор­тировки продолжать бороться за жизнь пострадавшего. Не допустим взгляд на эвакуацию просто как вывоз пораженных из зоны бедствия и далее на этапы медицинской эвакуации.

Она должна быть управляемой. Вот почему в системе службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях мероприятия по эвакуации пораженных должны найти конкретное отражение в плане гражданской обороны объектов и служб ГО. Отсутствие управления эвакуацией приводило в районах катастроф (Арме­ния, Иванове и др.) к неравномерной загрузке лечебных учреждений перераспределению пострадавших из одной больницы в другую, где имеются про­фильные для пораженного лечебные отделения. На пути потока пораженных следует выставлять распределительные посты во главе с врачом, который идущий транспорт направляет в лечебные учреждения с учетом наличия в них профилированных отделений соответствующих ведущему профилю эвакуируемых пострадавших. Стихийность в этом процессе приводит к значительным межбольничным перевозкам пораженных. Для этого используется связь машин скорой помощи, больниц, ВП, ГАИ, дежурно-диспетчерской службы и др.

Руководство эвакуацией должен возглавить представитель руководящего органа управления службы медицины катастроф (начальник оперативной группы управления) в тесном взаимодействии с комиссией по чрезвычайным ситуациям района, города и т. п.

Определенные преимущества перед автомобильным транспортом наряду с железнодорожным имеет также речной (морской) транспорт (товарно-пассажирские, баржи, скоростные катера, рыболовные и грузовые суда крупного и другого тоннажа). Переоборудование этих судов для эвакуации пострадавших производится в минимальном объеме путем расширения помещений за счет снятия перегородок между каютами, устройства проходов для движения с носилками, установка топчанов, станков для носилок и медицинского оборудования и др. В первую очередь осуществляют погрузку носилочных, затем ходячих пораженных.

Из воздушных средств для эвакуации пораженных могут быть использованы различные типы самолетов гражданс­кой и военно-транспортной авиации и, в частности, специально оборудованные для нужд службы АН-2, АН-26, ЯК-40 и др. При возможности в салонах самолетов устанавливаются приспособления для носилок, для размещения санитарно-хозяйственного оборудования, медицинского оснащения.

На территории аэродромов целесообразно развертывать эвакоприемники для сосредоточения пострадавших, их сортировки и подготовки к эвакуации (проведение противошоковых мероприятий, исправления иммобилизации, устранение расстройства витальных функций и т. п.).

Как показал опыт работы службы в зонах катастроф, наиболее сложной для осуществления в организационном и техническом отношении является эвакуация (вынос, вывоз) пораженных через завалы, очаги пожаров и т. п. При невозможности выдвижения транспорта к местам нахождения пораженных транспортных средств организуется вынос пораженных на носилках, импровизирован­ных средствах (доски и др.) до организуемых мест возможной погрузки на транспорт (методом эстафеты). С объектов (участков) поражения эвакуация обычно начинается автомобилями скорой медицинской помощи, наращиваемой прибывшим автотранспортом лечебно-профилактических учреждений, попутным порожняком и индивидуальным транспортом, привлекаемым службой ГАИ, спасательных отрядов, а также транспортом региональных центров экстренной медицинской помощи, транспортом объектов и автобаз. Для выноса и погрузки пострадавших привлекается персонал спасательных подразделений (команд), местное население, военнослужащие.

Места погрузки пострадавших на транспорт выбирают как можно ближе к участкам поражения вне зоны заражения и пожаров. В них обеспечивается медицинская помощь и уход за пораженными. Для ухода за пораженными в местах их сосредоточения выделяется медицинский персонал из состава санитарных дружин объектов скорой медицинской помощи, спасательных отрядов до прибытия бригад экстренной медицинской помощи (врачебно-сестринских бригад) и других формирований. В этих местах организуется погрузочная площадка и проводится эвакотранспортная сортировка.

При массовой эвакуации пораженных железнодорожным (водным) транспортом (эвакосанитарными поездами, железнодорожными летучками) в местах погрузки оборудуются подъездные пути, простейшие приспособления для обеспечения погрузки (выгрузки) пострадавших (сходни, мостики и щитки). Для этих целей используют также платформы, трапы, пристани. При непогоде принимаются меры по защите пораженных от дождя, снега, холода и т. п. При погрузке пораженных на транспорт желательно составлять по фамильный список эвакуированных, особенно важно это осуществлять при эвакуации на попутном грузовом и индивидуальном транспорте, записывая номерные знаки автомобилей. В реальных случаях катастроф, как правило, этого не делали.

При эвакуации пораженных в состоянии психического возбуждения принима­ются меры, исключающие возможность их падения с транспорта (фиксация к носилкам лямками, введение седативных лекарственных средств, наблюдение за ними легкопораженных, а иногда выделение сопровождающих.

Эвакуация осуществляется по принципу "на себя" (машины скорой медицинской помощи .лечебно-профилактических учреждений, региональных территориальных центров экстренной медицинской помощи и т. п.) и "от себя" (транспортом пострадавшего объекта, спасательными отрядами и др.). Общим правилом при транспортировке пораженных на носилках является несменяемость носилок, а их замена из обменного фонда.

Очень важно организовать управление эвакуацией с целью равномерной и одномоментной загрузки медицинских отрядов (госпиталей) и лечебно-профилактических учреждений, а также обеспечение направлений пораженных в лечебные учреждения соответствующего профиля (отделения лечебных учреждений), сократив до минимума перевод пораженных по назначению между лечебными учреждениями района (города).

Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический и др. профиль) и локализации поражения значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки. В этих целях следует шире использовать возможности портативных радиостанций машин скорой медицинской помощи для поддержания связи с диспетчером подстанции, другими машинами и с лечебными учреждениями для обмена информацией об обстановке в очаге поражения и загрузке медицинских формирований (учреждений).

Эвакуация пораженных из очагов АХОВ организуется в соответствии с общими принципами, хотя и имеет некоторые особенности. Например, основной массе тяжело пораженных АХОВ потребуется лечение в непосредственной близости от зоны бедствия до их выведения из нетранспортабельного состояния с последующей эвакуацией в ближайшие лечебно-профилактические учреждения второго этапа медицинской эвакуации, отдавая приоритет эвакотранспортной сортировке.

Эвакуация больных из очагов особо опасных инфекционных заболеваний, как правило, не производится или резко ограничена. В случае необходимости ее осуществления должно быть обеспечено выполнение требований противоэпидемического режима с целью недопущения рассеивания инфекции на путях эвакуации: выделение специальных путей эвакуации; безостановочное движение через населенные пункты, по улицам городов; наличие средств дезинфекции в автотранспорте и сбора выделений у больных; сопровождение транспорта медицинским персоналом;

организация санитарно-контрольных пунктов при выезде из очагов и др.

Вывод:

Основой лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавшего населения является двухэтапная система, предполагающая поэтапное наращивание объёма медицинской помощи с эвакуацией пострадавших по назначению при максимальном сокращении времени на оказание всех видов медицинской помощи и особенно первой врачебной и квалифицированной , максимальном приближении медицинских сил и средств к району бедствия.