Биохимический анализ крови. Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - хорошее
Мышечная система
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненности при пальпации отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система
Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Симптомы «барабанных палочек» и оссалгии отрицательные.
Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.
Дыхательная система
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыхания 18 в минуту. Тип дыхания смешанный: Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.
Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках, не изменено.
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| l. parasternalis | 4-е межреберье | - |
| l. medioclavicularis | 6-е ребро | - |
| l. acillaris anterior | 7-е ребро | 7-е ребро |
| l. acillaris media | 8-е ребро | 8-е ребро |
| l. acillaris posterior | 9-е ребро | 9-е ребро |
| l. scapularis | 10-е ребро | 10-е ребро |
| l. paravertebralis | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация легких.
При сравнительной аускультации над легкими на симметричных участках определяется везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. При форсированном дыхании побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр.
Пальпации области сердца.
Верхушечный толчее пальпируется на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный толчек отсутствует. эктопическая пульсация в области III межреберья, пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симптом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3-х створчатым клапаном отсутствует.
Пульс на лучевой артерии определяется четко, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения.
Границы относительной тупости сердца
| Правая | IV межреберье 1,5см. кнаружи от правого края грудины |
| Левая | V межреберье по линии l. axillaris anterior |
| Верхняя | III ребро по линии l. sternalis sinistra |
Границы абсолютной тупости сердца
| Правая | IV межреберье по правому краю грудины |
| Левая | V межреберье 1 см. кнаружи от линии l. media clavicularis |
| Верхняя | IV ребро по линии l. sternalis sinistra |
Аускультация сердца.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд/мин
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Аппетит нормализовался. Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При исследовании ротовой полости неприятный запах изо рта отсутствует. Цвет губ розовый, сухости, трещин нет. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба желтушного цвета, влажная, без пигментаций, изъязвлений. Высыпания, афты, кровоизлияния, лейкоплакии отсутствуют. Десны розовой окраски, не кровоточат. Язык обложен белым налетом, нормальной величины и формы, влажный.
При поверхностной ориентировочной пальпации симптома мышечной защиты не выявлено. Тонус мышц снижен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямой мышцы живота в области белой линии не выявлено.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе между средней и наружной третями левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 8 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная не урчащая.
Слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, конечные отделы подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
При пальпации желудка болезненности нет. Большая и малая кривизны желудка с помощью глубокой пальпации не определяются.
Форма живота круглая, симметричная, пупок втянут. Выпячивания в правом подреберье и эпигастральной области не обнаружено. Расширения венозной сети на передней брюшной стенке не выявлено.
Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову: 10x9x8.
При поверхностной пальпации области правого подреберья, эпигастральной области и зоны проекции желчного пузыря болезненных ощущений не выявлено. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Край печени несколько уплотнен, ровный, с гладкой поверхностью, утолщен, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3 раза в день. Имеется болезненность в области поясницы. Со слов пациента: застудил спину находясь в стационаре.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, отрицательны.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, адекватно ориентирован во времени и пространстве. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Зрачковая реакция на свет содружественная. Кожная чувствительность сохранена. Патологических рефлексов нет.
Регидность затылочных мышц: не определяется.
Симптом Кернига:отрицательный.
симптом Брудзинского( верхний, средний, нижний) :не определяются.
Заключение. Предварительный диагноз: Вирусный гепатит С. Желтушная форма, среднетяжелого течения.
Обоснование:
На основании:
- Жалоб пациента на: тянущие боли в правой подреберной области, потемнение мочи, желтушность кожных покровов и склер, повышение температуры, а так же сниженный аппетит, горечь во рту, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и слабость. –
- Клинической картины: Наличие дожелтушного периода(1-2 недели, в данном случае - 13 дней (28.02.12-11.03.12)),по астеновегетативному типу: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. С наличием диспепсического синдрома (тошнота,снижение аппетита,чувство «тяжести»в правом подреберье),интоксикационного синдрома(t-38.0).
Данный период сменяется желтушным (начало 11.03.12),который проявляется желтушностью кожных покровов,иктеричностью склер,изменением цвета мочи на более темный, улучшением самочувствия больного: температура стала ниже, слабость и тошнота уменьшились, появился аппетит.
- Данных анамнеза: Употребление наркотиков с 30 лет.
- Данных клинического исследования: Увеличение размеров печени. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову: 10x9x8
Исходя из вышеперечисленных данных, с большой вероятностью можно предположить диагноз : вирусный гепатит С, желтушная форма, срежнетяжелое течение. Сопутствующий: хронический гепатит В.
План обследования:
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Анализ мочи по Нечипоренко
4.Биохимический анализ крови(общий белок,мочевина,креатинин,билирубин,холестерин общий,АлАт,АсАт,Альдолаза монофосфат,ЩФ,ГГТП,глюкоза натощак)
5. маркер вирусного гепатита А (anti – HAV IgM)
6.маркеры вирусного гепатита В (HBs Ag, anti – Hbcor IgM, anti – Hbcor IgG)
7.маркер вирусного гепатита С (anti – HCV IgM)
8.маркер вирусного гепатита D (anti – HDc IgM)
8.Реакция Вассермана
9.Исследование крови на ВИЧ
10.УЗИ-органов брюшной полости
11.Исследование свёртывающей системы крови(протромбиновый индекс)
12.Рентгенография грудной клетки
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови (в динамике)
| Показатель | Норма | 18.03.12. | 22.03.12 | 03.04.12 | 10.04.12 | |||||
| WBC | 4,0 – 9,0*103/mm3 | 6,6 | 5,9 | 5,1 | 7,4 | |||||
| RBC | 3,80-5,60*106/mm3 | 5,49 | 5,18 | 5,20 | 5,47 | |||||
| HGB | 12,0-17,0 g/dL | 17,0 | 15,6 | 16,1 | 16,9 | |||||
| HCT | 34,0-60,0 % | 52,3 | 48,2 | 49,3 | 51,2 | |||||
| PLT | 150-450*103/mm3 | 141 | 147 | 127 | ||||||
| PCT | 100-500% | |||||||||
| MCV | 80-100 L | 95,3 | ||||||||
| MCH | 26,0-34,0pg | 31,0 | 30,1 | 30,9 | 30,9 | |||||
| MCHC | 32,0-37,0g/dL | 32,5 | 32,4 | 32,6 | 32,9 | |||||
| RDW | 12,0-15,0% | 15,1 | 13,0 | 14,1 | 13,7 | |||||
| MPV | 7,8-11,0L | 10,8 | 10,5 | 10,5 | 10,4 | |||||
| PDW | 10,0-18,0% | 15,0% | 26,1 | 21,0 | 24,5 | |||||
| СОЭ | 2-10 мм/ч | |||||||||
| LYM | 20,5-51,1% | 28,3 | 36,4 | 37,8 | 32,5 | |||||
| MON | 2,0-11,0% | 3,3 | 8,0 | 8,9 | 10,0 | |||||
| GRA | 42,2-75,2% | 67,8 | 55,6 | 53,3 | 57,5 | |||||
Заключение: В общем анализе крови, на 18.03.12; 22.03.12 и 10.04.12 выявляется снижение тромбоцитов.
Общий клинический анализ мочи (12.03.12):
| Показатель | 19.03.12 | 27.03.12 | 03.04.12 | 11.04.12 |
| Цвет | желтый | Соломенно-желтый | Желтый | Темно коричневая |
| Прозрачность | Неполная | Неполная | Неполная | - |
| Относительная плотность | ||||
| Реакция | Слабокислая | Слабокислая | Слабокислая | Слабокислая |
| Белок | 0,2 г/л | - | - | 0,3 |
| Глюкоза | Не обнаружено | - | - | - |
| Лейкоциты | 4-7 в п.зр. | 10-15 в п.зр. | 10-15 в п.зр. | 25-30 в п.зр. |
| Кетоновые тела | 1 mmol/l | Не обнаружено | - | |
| Эритроциты | 1-2 в п.зр. | - | - | |
| Цилиндры гиалиновые | 3-4 в п.зр. | - | - | |
| Уробилиноиды | 34umol/l | - | ||
| Желчные кислоты | Не обнаружено | - | - | |
| Билирубин | OVER umol/l | - | ||
| Бактерии | В большом количестве | - | - |
Заключение:
билирубинурия (вследствие увеличения в крови концентрации связанного билирубина), кетонурия (вследствие длительного голодания – снижение аппетита на протяжении длительного времени),
протеинурия- 0,2-0,3 г/л (n-0,033 г/л), лейкоцитурия (4-7,при n для мужчин:0-2 в п/з) наличие цилиндров, бактерии в большом количестве – может свидетельствовать о наличии у пациента пиелонефрита.
Биохимический анализ крови
| Норма | 19.03.12 | 27.03.12 | 03.04.12 | 10.04.2012 | |
| Общ белок | 60-80 г/л | ||||
| Мочевина | 2,5-8,3 ммоль/л | - | 2,9 | 3,3 | 3,8 |
| Креатинин | 44-106 мкмл/л | - | |||
| Прямой биллирубин | 0-30 мг/л | ||||
| Непрямой биллирубин | 20-70 мг/л | ||||
| Общий холестерин | 5,0 ммоль/л | 3,8 | - | 7,9 | 5,1 |
| Щелочная фосфатаза | 32-92 ед/л | - | - | - | - |
| γ-ГТ | 7-49 ед/л | ||||
| АСТ | 0-40 ед/л | ||||
| АЛТ | 0-40 ед/л | ||||
| L-амилаза | 31,0 | ||||
| Глюкоза натощак | 3,30-5,50 ммоль/л | 4,3 | 5,1 | 4,1 |
Заключение: Повышение прямого и непрямого билирубина, и маркеров холестаза (γ-ГТ); повышение АЛТ и АСТ (признаки цитолитического синдрома).
Исследование протромбинового индекса:
| норма | 19.03.12 | 22.03.12 | 24.03.12 | 26.03.12 | 27.03.12 | 03.04.12 | |
| Протромбиновый индекс | 80-105% | 73% | 62% | 62% | 94% | 94% | 100% |
Заключение: с 19.03.12 по 24.03.12 Небольшое снижение протромбинового индекса(n:80-105%) с 26.03.12 по 03.04.12 – нормализация показателя.
ИФА маркеров гепатита (19.03.12)
| ИФА-маркер | Результат |
| HBs Ag | Положительный |
| Anti – HBc IgM | Отрицательный |
| Anti – HCV | Положительный |
| Anti – HAV IgM | Отрицательный |
| Anti – HDc IgM | Отрицательный |
Дифференциальный диагноз:
-механическая желтуха (преобладание клинико-биохимических признаков цитолитического синдрома над холестатическим)
-лептоспироз (отсутствие контакта с больными животными, пребывания в природных очагах лептоспироза, острого начала, выраженного общетоксического синдрома, наличия сыпи, признаков поражения почек, сердечно-сосудистой системы, наличия геморрагического синдрома)
-прочие острые вирусные гепатиты (отсутствие серологических маркеров, характерных для других вирусных гепатитов (в т.ч. ОВГ Дельта)).
-иерсиниоз(характеризуется увеличением билирубинемии преимущественно за счёт прямой фракции, умеренным повышение трансаминазной активности, положительной динамикой на фоне проводимой антибактериальной терапии)
Для гепатита при иерсиниозе характерна нормализация размеров печени по мере снижения интоксикации, температуры.
Окончательный клинический диагноз:
Основной: Вирусный гепатит С. Желтушная форма, среднетяжелого течения. (ИФА от 19.03.2012 - анти – HСV «+»)
Сопутствующий: Хронический гепатит В.
(ИФА от 19.03.2012 - HBs Ag «+»)
Обоснование диагноза:Диагноз вирусного гепатита С был поставлен на основании:
- Жалоб пациента на: тянущие боли в правой подреберной области, потемнение мочи, желтушность кожных покровов и склер, повышение температуры, а так же сниженный аппетит, горечь во рту, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и слабость. –
- Клинической картины: Наличие дожелтушного периода(1-2 недели, в данном случае - 13 дней (28.02.12-11.03.12)),по астеновегетативному типу: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. С наличием диспепсического синдрома (тошнота,снижение аппетита,чувство «тяжести»в правом подреберье),интоксикационного синдрома(t-38.0 оС).
Данный период сменяется желтушным (начало 11.03.12),который проявляется желтушностью кожных покровов,иктеричностью склер,изменением цвета мочи на более темный, улучшением самочувствия больного: температура стала ниже, слабость и тошнота уменьшились, появился аппетит.
- Данных анамнеза: Употребление наркотиков с 30 лет.
- Данных клинического исследования: Увеличение размеров печени. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову: 10x9x8
- Данных лабораторных исследований:
-ИФА от 19.03.12:
| Anti – HСV | Положительный |
| НBs Ag | Положительный |
-При исключении других причин подобной клинической и лабораторной картины:
Проведена диф.диагностика с механической желтухой, лептоспирозом, отсутствие маркеров других вирусных гепатитов.
Этиология и патогенез
Вирус гепатита С имеет сферическую форму, снабжен гликопротеиновой оболочкой.
Относится к Hepacivirus семейство Flaviviridae. Геном представлен линейной + цепью РНК. В процессе репликации вируса промежуточная ДНК не образуется поэтому геном HCV не способен встраиваться в ДНК клетки хозяина это означает что интегративный механизм репликации HCV невозможен.
Т.о. особенностью ВГС является его значительная мутационная изменчивость с образованием множества одновременно существующих иммунологически различающихся антигенных вариантов(квазивидов), обладающих к тому же значительными возможностями адаптации. HCV обеспечивает многолетнюю персистенцию в организме больного избегая надзора иммунной системы хозяина. Генетическая гетерогенность HCV обусловлена вариабельностью последовательности нуклеотидов с образованием различных генотипов и субтипов вируса.
Патогенез: Репликация вируса происходит как в гепатоцитах так и в других органов системы оседлых макрофагов. В настоящее время доказан факт репликации HCV в «иммунологически привилегированных зонах» (в лимфатических узлах, костном мозге, селезенке) что способствует «иммунному ускользанию» HCV, снижению его иммуногенности. Репликация вируса в иммуно-компетентных клетках (в т.ч. в моноцитах) приводит к нарушению их функций в частности к разобщению кооперации клеток в иммунном ответе, способствует диссеминации вируса в иммунонедоступной зоне. Генетическая неоднородность высокая мутационная изменчивость вируса при высоких темпах репликации его лимфотропность приводит к развитию так называемой Т-клеточной анергии, что значительно ослабляет клеточное звено иммунитета.
Эти же причины препятствуют формированию типоспецифического гуморального иммунитета. Формирующиеся в избытке в процессе заболевания антитела обладают минимальным вируснейтрализующим действием и крайне недолговечны. Они не могут предотвратить повторное заражение не только другим, но даже аутоштаммом вируса.
В результате иммуноопосредованный цитолиз имеет меньшее значение в патогенезе ВГС в виду неэффективности клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
Поликлональная активация В-лимфоцитов квазиштаммами вируса приводит к продукции IgM, обладающих свойствами ревматоидного фактора. Криоглобулинов а так же к лимфопролиферативной трансформации чем объясняется высокий процент формирования В-лимфом.
Высокая частота обнаружения в сыворотке различных аутоантител ревматоидного фактора, криоглобулинов и наличие аутоиммунных внепеченочных синдромов предполагает значительное участие аутоиммунных механизмов в развитии повреждения гепатоцитов при HCV инфекции наряду с предполагаемым прямым цитопатическим действием вируса.
Низкая эффективность специфического иммунитета не обеспечивает радикальное сдерживание репликации вируса. Способствует длительной его персистенции в организме и является главное причины высокой частоты (до80%) перехода ОВГС в хроническую форму объясняет наблюдаемое в 80% случаев асимптомное латентное или легкое (чаще безжелтушных или субклинических формах) течение вирусного гепатита С.
Лечение.
Рекомендован полупостельный режим
Диетотерапия– стол №5, частый (5-6 раз в день ) прием пищи(содержащий 90-100г. белков, 80 – 100г. жиров, 350 – 400г. углеводов, основные витамины («С» - 100мг, «В» - 4мг, «А» - 2-3мг, «РР» - 15мг). Энергетическая ценность до 3000 ккал. Разрешается только вареное,тушеные,запеченые блюда.Т.о.в рацион включаются только те продукты,которые не вызовут дополнительных метаболических нарушений,повреждений гепатоцитов.
В целях детоксикации увеличить количество выпиваемой за сутки жидкости до 3 литров(щелочные минеральные воды, соки, чай). В течение 3 мес избегать тяжелых физических нагрузок. Воздерживаться от приема алкоголя и консервированных напитков.
Инфузия 5% раствора глюкоза под контролем диуреза
1.Sol glukosae 5% – 400,0 1 раз/сут в/в капельно
2.Sol ac. ascorbinici 5% - 10,0 в/в капельно
Антивирусной терапии нет, использование гепатопротекторов в острый период не показано,т.к.их действие сопряжено с активизацией микросомального аппарата гепатоцитов.
Дневник заболевания (02.04.12):
Общее состояние средней тяжести. 40 день болезни. АД 110/70 мм рт.ст. Температура 37,6оС. Жалобы на тянущие боли в правом подреберье. Желтушность кожных покровов и склер. Снижение аппетита.
Дневник заболевания (12.04.12):
Общее состояние удовлетворительное. 50 день болезни. АД 120/80 мм рт.ст. Температура 36,4 оС. Жалобы на тянущие боли в праом подреберье. Желтушность кожных покровов и склер уменьшилась. Появился аппетит.
Эпикриз.
Больной Щ.А.Н. 33 года,был госпитализирован 18.03.12 во 2-ую инфекционную больницу бригадой СМП,в связи с появившейся желтушностью кожных покровов,иктеричностью склер,чувством «тяжести»в правой подреберной области,снижением аппетита,за несколько дней до госпитализации была повышена температры тела(до 38.0),отмечалось наличие диспепсического, астеновегетативного синдромов. Связывает свое заболевание у спотреблением наркотических средств. Эпид.анамнез не отягощен .При проведении физикального обследования на 50 день заболевания (32 день желтухи) отмечалось сохранение небольшой желтушности кожных покровов и склер,при проведении абсолютной печеночной тупости по Курлову: 10x9x8, край печени выходил из под реберной дуги на 1см.
На основании всех полученных данных,был поставлен диагноз:Вирусный гепатит А.Желтушной формы.среднетяжелого течения.Осложнения:Синдром холестаза.Было назначено лечение в соответствии с клиническими и лабораторными данными,которое включало дезинтоксикационную терапии,диетотераию,витаминотерапию.Этиотропной терапии(антивирусной)не существует.
Проведенное лечение: постельный режим, стол № 5 , обильное питье– 2-3 л в сутки, в/в капельно: р-р глюкозы 5% - 500,0 ,р-р аскорбиновой кислоты 5% – 5,0.
За время наблюдения в стационаре на фоне проводимой терапии состояние больного заметно улучшилось: температура тела снизилась до 36,4 оС, появился аппетит, уменьшилось субъективное ощущение слабости, желтушность кожных покровов и склер заметно уменьшилась.
Рекомендации
1.В течение 3 месяцев избегать тяжелых физических нагрузок.
2.В течение 6 месяцев воздержаться от приема алкоголя и консервированных напитков.
3. Отказ от употребления наркотических средств!
4.По данным лабораторного исследования ОАМ (протеинурия-0,2-0,3г/л(n-0,033 г/л), лейкоцитурия (25-30,при n для мужчин:0-2 в п/з,наличие цилиндров.) Необходима консультация уролога(проведение УЗИ органов брюшной полости,забрюш.пространства,сдача повторных анализов мочи.)