Оценка тяжести ожогового шока
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ
Автор: А.Л. Егоров, доцент кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова
Определение:Ожоговая болезнь - сложный симптомокомплекс, связанный со значительной утратой кожных покровов, а также с наличием общих реакций организма и нарушением функции внутренних органов с возможностью развития необратимых патологических процессов.
Выделяют следующие стадии ожоговой болезни:
1. Шоковая или стадия острой плазмопотери.
2. Ожоговая токсемия.
3. Ожоговая септикотоксемия.
4. Восстановление или реабилитация.
Тяжесть ожоговой болезни и летальность зависят преимущественно от площади и глубины поражения, возраста, сроков поступления в отделение реанимации и от наличия тяжелого термоингаляционного поражения.
| Код по МКБ 10 | Нозологические формы |
| Т20 – T32 | Термические и химические ожоги |
Этиология и патогенез
Согласно статистике, большинство ожогов дети получают дома. Ожоги горячей жидкостью - одна из самых частых травм среди малышей до 6 лет, а родители детей постарше обычно имеют дело с последствиями экспериментов со спичками. Согласно статистике ВОЗ, дети, получившие правильную первую помощь при ожогах, на 32% реже нуждаются в последующей пересадке кожи по сравнению с теми, кто эту помощь не получил.
На догоспитальном этапе врач (фельдшер) скорой медицинской помощи зачастую имеет дело с пострадавшим с первой стадией ожоговой болезни - ожоговым шоком.
Ожоговый шок - патологический процесс, который развивается при обширных термических поражениях кожи и глубже лежащих тканей, продолжающийся в зависимости от площади и глубины поражения, а так несвоевременности и адекватности лечения до 72 часов и более, проявляющейся расстройствами гемодинамики и микроциркуляции, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушением психоэмоциональной сферы.
Шоковый период ожоговой болезни длится в среднем 2–3 дня. Термические повреждения первично вызывают коагуляционный некроз и гибель клеток с тромбозом сосудов в зонах наиболее глубокого поражения. Окружающая ткань обычно поражена в меньшей степени, в ней неотчетливо выделяются зоны стазов и гиперемии. Если такому пострадавшему быстро не начата соответствующая инфузионная терапия, то развивается ожоговый шок и поврежденные, но жизнеспособные ткани в ожоговой ране подвергаются некрозу, увеличивая площадь глубокого поражения. В поврежденных тканях повышается сосудистая и капиллярная проницаемость, приводящая к отеку. На образование и развитие отека влияют так же гипопротеинемия и повышение осмотического давления в поврежденных тканях.
В результате прямого термического воздействия на эритроциты развивается гемолиз. Биологически активные вещества понижают осмотическую стойкость эритроцитов и поддерживают гемолиз несколько дней.
Экспериментальные исследования показали, что почки оказываются наименее перфузируемым органом послеожоговой травмы. В ходе инфузионной терапии почечный кровоток возвращается к норме только после восстановления перфузии в других внутренних органах. Поэтому диурез наиболее простой и доступный показатель, по которому может оцениваться эффективность инфузионной терапии.
Литература
- Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия: Пер. с англ.— СПб.: Хардфорд, 1996.— Т. 1.— 148 с.
- Макуэй-Джонс К., Молинеукс Э., Филлипс Б., Витески С. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей: Пер. с англ.— М.: МЕДпресс-информ, 2009.— 208 с.
- Роджерс М.Д., Хелфаер М.Д. Руководство по педиатрии: Пер. с англ.— СПб.: Питер, 1999.— 1017 с.
- Селбст С.М., Кронэн К. Секреты неотложной педиатрии: Пер. с англ.— М.: МЕДпресс-информ, 2006.— 408 с.
- Гильберт Парк, Пол Роу. Инфузионная терапия.— М.: БИНОМ.— 2005.— с.
- Барышев Б.А. Кровезаменители: Справочник для врачей.— СПб.: Человек, 2001.— с.
- Иоффе М.Я. Оптимизация предоперационной подготовки у детей, которым предстоит срочное хирургическое вмешательство: Учебное пособие.— СПб.: 2007.— c.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ
Автор: А.Л. Егоров, доцент кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова
Определение:Ожоговая болезнь - сложный симптомокомплекс, связанный со значительной утратой кожных покровов, а также с наличием общих реакций организма и нарушением функции внутренних органов с возможностью развития необратимых патологических процессов.
Выделяют следующие стадии ожоговой болезни:
1. Шоковая или стадия острой плазмопотери.
2. Ожоговая токсемия.
3. Ожоговая септикотоксемия.
4. Восстановление или реабилитация.
Тяжесть ожоговой болезни и летальность зависят преимущественно от площади и глубины поражения, возраста, сроков поступления в отделение реанимации и от наличия тяжелого термоингаляционного поражения.
| Код по МКБ 10 | Нозологические формы |
| Т20 – T32 | Термические и химические ожоги |
Этиология и патогенез
Согласно статистике, большинство ожогов дети получают дома. Ожоги горячей жидкостью - одна из самых частых травм среди малышей до 6 лет, а родители детей постарше обычно имеют дело с последствиями экспериментов со спичками. Согласно статистике ВОЗ, дети, получившие правильную первую помощь при ожогах, на 32% реже нуждаются в последующей пересадке кожи по сравнению с теми, кто эту помощь не получил.
На догоспитальном этапе врач (фельдшер) скорой медицинской помощи зачастую имеет дело с пострадавшим с первой стадией ожоговой болезни - ожоговым шоком.
Ожоговый шок - патологический процесс, который развивается при обширных термических поражениях кожи и глубже лежащих тканей, продолжающийся в зависимости от площади и глубины поражения, а так несвоевременности и адекватности лечения до 72 часов и более, проявляющейся расстройствами гемодинамики и микроциркуляции, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушением психоэмоциональной сферы.
Шоковый период ожоговой болезни длится в среднем 2–3 дня. Термические повреждения первично вызывают коагуляционный некроз и гибель клеток с тромбозом сосудов в зонах наиболее глубокого поражения. Окружающая ткань обычно поражена в меньшей степени, в ней неотчетливо выделяются зоны стазов и гиперемии. Если такому пострадавшему быстро не начата соответствующая инфузионная терапия, то развивается ожоговый шок и поврежденные, но жизнеспособные ткани в ожоговой ране подвергаются некрозу, увеличивая площадь глубокого поражения. В поврежденных тканях повышается сосудистая и капиллярная проницаемость, приводящая к отеку. На образование и развитие отека влияют так же гипопротеинемия и повышение осмотического давления в поврежденных тканях.
В результате прямого термического воздействия на эритроциты развивается гемолиз. Биологически активные вещества понижают осмотическую стойкость эритроцитов и поддерживают гемолиз несколько дней.
Экспериментальные исследования показали, что почки оказываются наименее перфузируемым органом послеожоговой травмы. В ходе инфузионной терапии почечный кровоток возвращается к норме только после восстановления перфузии в других внутренних органах. Поэтому диурез наиболее простой и доступный показатель, по которому может оцениваться эффективность инфузионной терапии.
Оценка тяжести ожогового шока
У детей после первого года жизни ожоговый шок развивается в случае поражения 10% и более поверхности тела, а у детей первых месяцев жизни — при поражении более 5–7 %.
В таблице 1 представлен способ оценки тяжести шока по индексу Франка, который может быть использован при обширных поражениях у старших детей.
Таблица 1 - Оценка степени тяжести ожогового шока по индексу Франка (Розин Л.Б., Баткин А.А., 1986).
| Степень тяжести ожогового шока | ИФ без поражения органов дыхания | ИФ при поражении органов дыхания |
| I — легкий шок | 30–70 | 20–55 |
| II — тяжелый шок | 71–130 | 56–100 |
| III — крайне тяжелый шок | Более 130 | Более 100 |
При расчете индекса Франка (ИФ), 1% обожженной поверхности тела принимают равным одной единице в случае поверхностного и трем единицам в случае глубокого ожога. Поражение дыхательных путей в зависимости от степени тяжести приравнивают к 10–30 единицам.
Например, общая площадь ожога равна 50% поверхности тела. Ожог дыхательных путей II степени. При этом 30% поверхности тела поражено глубоким ожогом и 20% поверхностным. Следовательно, (30 х 3) + (10 х 1) + 20= 120 единиц. Крайне тяжелый ожоговый шок III степени.