Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
|
| ||
| I | Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода. | ||
| II | Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно. | ||
| III | Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой). | ||
| IV | Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита. | ||
| V | Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z–линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита. |
Жалобы и анамнез:
изжога(чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных , отрыжка кислымпосле еды, срыгивание пищи(регургитация), дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной(характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов).
Внепищеводные симптомы ГЭРБ:
бронхолегочные – кашель, приступы удушья;
отоларингологические –осиплость голоса, симптомы фарингита; стоматологические– кариес, эрозии эмали зуба)
Тест с ингибиторами протонной помпы– купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.
Лабораторные исследования:
патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.
. Инструментальные исследования: обязательные (однократные):
Эзофагогастродуоденоскопия -1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений; 2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ – язвы, стриктуры, пищевод Барретта; 3) ЭГДС в динамике (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета).
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) – выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Дополнительные инструментальные исследования:
24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений);
Внутрипищеводная манометрия – оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;
УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии;
ЭКГ и ВЭМ - для дифференциальной диагностики с ИБС.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение: заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ:
- Избегать обильного приема пищи;
- После приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального положения; последний прием пищи не позднее чем за 3 часа до сна;
- Ограничить прием продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от газированных напитков;
- Спать с приподнятым головным концом кровати;
- Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление – не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;
- Отказаться от курения; поддерживать массу тела в норме;
- По возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов) и повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (НПВС, ГКС и препараты калия).
Медикаментозное лечение:проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает прокинетические, антисекреторные и антацидные средства.
Цель антисекреторной терапии – уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку при ГЭР.
При ГЭРБ без эзофагитадостаточно выполнения диетических и режимных мероприятий, назначение антацидов и алгинатов.
При эрозивных формах, терапия в зависимости от стадии заболевания:
1 ст.- единичные эрозии: ИПП - 4 недели
2-3 ст.- множественные эрозии: ИПП - 8 недель. Применяют 20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 40 мг эзомепразола. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при внепищеводных проявлениях ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу ИПП и увеличить продолжительность лечения (до 12 нед и более). Поддерживающая терапия ИПП при эрозивных формах в стандартной или половинной дозе, в течение 6-7 месяцев.
Антациды и алгинаты(предпочтительно в виде геля и саше) можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.
Хирургическое вмешательство:
Показания: неэффективность адекватной медикаментозной терапии; осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода); пищевод Барретта с дисплазией эпителия (облигатный предрак). Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе, эндоскопическая