Настоящее состояние больной.

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Абашкина Нина Федоровна;

Возраст: 65 лет;

Образование: средне-специальное;

Пенсионер;

Инвалидность: II группа;

Домашний адрес: Рязанская область, Спасский район, с. Никитино

Дата и время поступления: 24.09.07 14:40

Жалобы.

При поступлении жалобы на выделения из влагалища.

На момент курации жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания.

С 8.10.04 по 5.11.04 по поводу Cr эндометрия находилась в гинекологическом отделении. 19.10.04 была проведена операция экстирпация матки с придатками. Заживление раны проходило вторичным натяжением. Лучевая терапия не проводилась из-за расхождения послеоперационного шва. В сентябре 2007 года рецидив заболевания с метастазированием в культю влагалища. Поступила на сочетано-лучевую терапию.

Анамнез жизни.

Родился в Рязанской области в Зарайском районе. Рост и развитие в детстве в пределах нормы. В 1965 году переехала в Спасский район. Живет в доме с частичными удобствами (санузел на улице). Условия труда тяжелые, работала в колхозе (животноводство, садоводство). Профессиональная вредность работа с ядохимикатами (нитрофен).

Заболевания злокачественными новообразованиями у родственников отрицает.

Перенесённые заболевания и операции:

2004 г – холецистэктомия

2004 г – экстирпация матки с придатками по поводу Cr;

Повышенная чувствительность к пенициллину.

Режим питания и характер пищи.

Питание повышенное, высококалорийное.

Больная употребляет в пищу повышенное количество острой и соленой пищи.

Вредные привычки.

Алкоголь не употребляет.

Курение отрицает.

Настоящее состояние больной.

Рост 166 см, вес 103 кг.

Общее состояние больной:

Сознание ясное. Общее состояние удовлетворительное. Положение больного в момент обследования – активное. Телосложение – гиперстеническое.

Кожа: обычной окраски, тургор снижен, оволосение по женскому типу.

Слизистые оболочки – влажные, бледно-розовые. Состояние полости рта: слизистая бледная, суховатая, зубы без патологических изменений, дёсны розовые, неизъязвлённые. Язык влажный, чистый.

Костно-мышечная система: Деформации позвоночника: не выявлены. Болезненность при перкуссии и пальпации различных отделов позвоночника не отмечается. Череп при перкуссии безболезненный. Деформация суставов, контрактуры, анкилозы не выявлены. Мышечная система: развитие мышечной ткани умеренное, тонус мышц в пределах нормы.

Лимфатические узлы: Подчелюстные – менее 1 см, эластичные, мягкие, безболезненные, подвижные. Подбородочные, шейные, над- и подключичные лимфоузлы нормальных размеров. Подмышечные лимфоузлы: пальпируются слева и справа, не увеличены, безболезненны, эластичные, мягкие. Локтевые, паховые, бедренные лимфоузлы не пальпируются.

Пульс: 76 уд/мин, нормального наполнения, частоты, напряжения, симметричен на обеих руках.

Артериальное давление: 210/110 мм.рт.ст.

Сердце:

* перкуссия:

Границы относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье, на 1,5 - 2 см выступает за пределы правого края грудины, верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая – в V межреберье на расстоянии 1,5- 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, длинник – 18 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в IV межреберье, верхняя – по левой окологрудинной линии на уровне IV ребра, левая – в V межреберье на расстоянии 3 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Перкуссия сосудистого пучка: поперечный размер сосудистого пучка во II межреберье равен 5 см.

* аускультация:

Тоны сердца приглушены. Ритм сердца правильный. Патологических тонов и шумов не выслушивается.

Отёки не обнаружены.

Форма грудной клетки – гиперстеническая.

Лёгкие:

* частота дыхательных движений: 18 в минуту.

* перкуссия:

- сравнительная перкуссия:

звук лёгочный, одинаковый над симметричными участками лёгких.

- топографическая перкуссия:

Верхняя граница: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей – 3 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см.

Нижняя граница:

справа по окологрудинной линии – VI ребро;

по среднеключичной линии – VI ребро;

справа и слева по переднеподмышечной линии – VII ребро;

по среднеподмышечной линии – VIII ребро;

по заднеподмышечной линии – IX ребро;

по лопаточной линии – X ребро;

по околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка.

- экскурсия лёгочных краёв:

по среднеключичной линии – 6 см;

по среднеподмышечной – 6 см;

по лопаточной линии – 4 см.

* аускультация:

Дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония нормальная, на симметричных уровнях грудной клетки одинакова.

Печень и желчный пузырь: ограниченное или диффузное выбухание при осмотре не выявлены. Перкуторно: верхняя граница печени по правой срединно-ключичной линии – в V межреберье, нижний край печени из-под рёберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге – 7 см. Пальпация: нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка: диффузное или ограниченное выбухания при осмотре не выявлены. Перкуссия: длинник – 8 см, поперечник – 6 см. Не пальпируется.

Кишечник: при топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско по ходу толстого кишечника болезненность не определяется. Над всей границей живота притупленно-тимпанический звук. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка по передней срединной линии, на 5 см выше пупка по левой окологрудинной линии, на 5,5 см выше пупка по левой срединно-ключичной линии.

Исследование прямой кишки: стенка кишки мягкая, без участков уплотнения и выбухающих в просвет кишки образований.

Жидкость в брюшной полости: методом перкуссии не выявлена.

Почки: не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.

Характер стула: стул нормальный, частота – 1 раз в 2 дня.

Органы чувств:

Функция обоняния сохранена, справа и слева симметрична. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

Зрение сохранено, выпадения каких-либо полей зрения нет. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная; на конвергенцию и аккомодацию выражена хорошо.

Органы слуха: шёпотную речь слышит с расстояния 5 м справа и слева. Шума в ушах нет. Гиперакузии нет. Головокружений нет. Нистагм отсутствует.

Вкус сохранён, расстройств не выявлено.

Функция осязания сохранена.

Патологические рефлексы: не обнаружены.

Местный статус.

Наружные половые органы без патологии. Влагалище чистое, культя кровит из язвы незначительно. В параметральных свободно. Слизистая rectum эластичная.

Предварительный диагноз.

На основании anamnesis morbi:С 8.10.04 по 5.11.04 по поводу Cr эндометрия находилась в гинекологическом отделении. 19.10.04 была проведена операция экстирпация матки с придатками. Заживление раны проходило вторичным натяжением. Лучевая терапия не проводилась из-за расхождения послеоперационного шва. В сентябре 2007 года рецидив заболевания с метастазированием в культю влагалища. Поступила на сочетано-лучевую терапию.

На основании анамнеза жизни: профессиональные вредности (работа с ядохимикатами)

При оценке местного статуса: Наружные половые органы без патологии. Влагалище чистое, культя кровит из язвы незначительно. В параметральных свободно. Слизистая rectum эластичная.

На основании этих данных можно поставить предварительный диагноз: «Cr эндометрия, состояние после экстирпации матки с придатками в 2004г, метастазирование в культю влагалища. T_1бN₀M₀

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь III ст.

Сахарный диабет ср. тяжести II типа

Ожирение IV степени».

План обследования.

Обязательные процедуры:

1. осмотр акушера-гинеколога.

2. пункция опухолевого образования

3. ФЛГ

4. УЗИ

Лабораторные исследования:

1. исследование крови на резус-фактор