Побочное действие антималярийных препаратов (гидроксихлорохин, хлорохин) – производных 6-аминохинолина.

Хлорохин изначально был предложен для профилактики и лечения малярии, однако в дальнейшем была доказана его иммунодепрессивная эффективность при лечении различных заболеваний соединительной ткани: ревматоидного артрита, системной красной волчанки, что предполагает высокие дозы препарата и длительные сроки лечения (типы побочных реакций А и С).

Гидроксихлорохин применяется по тем же показаниям, что и хлорохин. Препарат отличается от аналога уровнем терапевтических и токсических доз, однако вызывает сходное поражение сетчатки. Безопасной дозой считается 3,5 мг/кг/день для хлорохина и 6,5 мг/кг/день для гидроксихлорохина или при массе тела пациента до 62 кг - до 400 мг/день. При невозможности вести точный учет суммарной дозы полученного препарата опасность побочного действия на орган зрения реальна после 3 лет лечения указанными препаратами.

Клинически побочное действие ЛС выражается токсической кератопатией (стертый роговичный синдром, отек эпителия и стромы, субэпителиальные и интрастромальные светло-желтые, затем пигментированные точечные отложения) и ретинопатией (в сетчатке макулы – диссоциация пигмента по типу «бычьего глаза» или «пончика», которая функционально проявляется центральной или парацентральной скотомой, необратимым снижением центрального и цветового зрения). Ретинопатия может длительно протекать бессимптомно, первые жалобы пациенты предъявляют на ухудшение зрения вблизи, затруднения при тонкой зрительной работе из-за развития скотомы, что подтверждается данными кампиметрии. При офтальмоскопии наблюдается неравномерная пигментация в зоне макулы (скопление гранул пигмента в центре), затем центр макулы окружает зона гипопигментации в виде горизонтального овала (симптом «пончика») или открытого кверху полумесяца (симптом «бычьего глаза»), несколько смещенного книзу. В дальнейшем возможно появление пигментных очагов в виде «костных телец» на периферии глазного дна (как при пигментной дистрофии сетчатки) и побледнение диска зрительного нерва.

Диагностика. Наиболее информативный метод диагностики и динамического наблюдения - ­ флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ). Дифференциальный диагноз проводится с возрастной макулярной дегенерацией сетчатки (динамическое наблюдение с использованием сетки Амслера, фотографий глазного дна, ФАГ).

Тактика ведения пациента: диспансерный контроль окулиста – до начала лечения и затем 1 раз в 3 месяца; немедленная отмена назначенного препарата и замена его другим. Препараты указанной группы противопоказаны пациентам, у которых в анамнезе имеются заболевания сетчатки.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ.

Повышенной чувствительностью (генетически обусловленной) к глюкокортикостероидам – ГКС (бетаметазон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон и др.) обладают около 5 % пациентов, принимающих эти лекарственного средства (побочные эффекты ЛС по типу В). Форма введения лекарственных средств (системное или местное применение) не имеет значения. Точных данных о патогенезе возникающих побочных эффектов нет, однако развитие катаракты связывают с повышением уровня глюкозы в крови на фоне лечения ГКС, вызывающим накопление жидкости в хрусталике и повреждением структуры его протеинов. Безопасная доза до настоящего времени не установлена.

Зоны поражения в глазу:

Придаточный аппарат: двусторонний экзофтальм.

Передний сегмент:

· зрачок - мидриаз, парез аккомодации;

· роговица – снижение местного иммунитета ® вторичная грибковая или вирусная инфекция;

· трабекула (внутренняя стенка шлеммова канала) – отек—> склероз—>нарушение оттока внутриглазной жидкости—>вторичная стероидная глаукома (наиболее ранние изменения регуляции ВГД возможны уже через 20-30 дней после начала лечения);

· хрусталик – задержка жидкости —>расслоение волокон в виде «водяных щелей и вакуолей»—>необратимое помутнение (заднекапсулярная, изредка ядерная стероидная катаракта, обычно у детей) - через 6 месяцев и более.

Тактика ведения пациента:

· обследование окулиста до начала ГКС-терапии (оценка исходного состояния всех пациентов) и через 1 месяц после начала лечения; затем – 1 раз в 3 месяца;

· при повышении ВГД – замена препаратами других групп или ведение по правилам лечения ПОУГ;

· при критическом снижении зрения из-за катаракты – экстракция катаракты.

Антипсихотические нейролептические препараты (меллерил, сонапакс, мелипрамин, тиоридазин) – производные фенотиазина (трициклические антидепрессанты) применяются при лечении депрессивных состояний различной этиологии, ночного энуреза у детей.

Патогенез побочных эффектов со стороны органа зрения обусловлен антихолинэргическим действием лекарственного средства на продукцию слезы, цилиарную мышцу и сфинктер зрачка,а такжетоксическим действием на дегидрогеназу в палочках сетчатки, нарушающим синтез родопсина и ведущим к накоплению липидов из разрушенных периферических сегментов нейрорецепторов в пигментном эпителии сетчатки и появлению офтальмоскопической картины её пигментации.

Факторы риска(типы А, С) – токсической считается суточная доза 1600 мг, максимальной терапевтической – до 800 мг в сутки. В отечественной психиатрии используется суточная доза 300 – 600 мг. Меллериловая ретинопатия может развиться уже через 2 – 9 недель после начала лечения, наблюдается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Зоны поражения в глазу:

1. Передний сегмент:

· мидриаз, парез аккомодации (редко)

· угнетение слезопродукции, разрушение прекорнеальной слезной пленки, сухой кератоконъюнктивит (редко);

· роговица – субэпителиальные и интрастромальные светло-желтые, затем пигментированные точечные отложения, отек эпителия и стромы, стертый роговичный синдром, радужные круги («гало-эффект») перед глазами вокруг источника света (типично);

· хрусталик – отложения в виде гранул в передних кортикальных слоях хрусталика (редко).

2.Задний сегмент (основная мишень):

· сетчатка – зернистая или точечная пигментация различной локализации (в макуле, парамакулярно или диффузная равномерная) по типу «костных телец» или «зерен перца» с дальнейшим формированием грубых глыбок или пигментных бляшек, окруженных зоной депигментации (меллериловая ретинопатия). Еще до появления офтальмоскопических изменений отмечается гемералопия, билатеральные центральные скотомы, снижение остроты центрального зрения до 0,4-0,6, иногда нарушения цветоощущения (типично).

Диагностика. Необходимы исследование зрительных функций, ЭРГ, ФАГ, офтальмоскопия. Дифференциальный диагноз проводят с пигментной дистрофией сетчатки.

Клиническое течение, прогноз: Зрительные функции в 50% случаев восстанавливаются в течение 6 – 12 месяцев после начала заболевания. Офтальмоскопические изменения необратимы.

Тактика ведения пациента:

· Диспансерный контроль окулиста – до начала лечения и затем 1 раз в 6 месяцев;

· Немедленная отмена и замена другим препаратом.