Клиническая рефракция, аккомодация и коррекция дефектов оптики глаза

Изменения преломляющей силы глаза и связанное с ними ухудшение зрения вдаль или вблизь являются самой частой причиной обращения к глазному врачу. Практически каждый человек в течение своей жизни хотя бы 2-3 раза испытывает зрительный дискомфорт, связанный с аномалиями рефракции или возрастными изменениями аккомодации, в той или иной степени нарушающей его трудоспособность. Поэтому врач общей практики, семейный врач, должен быть знаком с условиями зрения при различных видах клинической рефракции, возможностями профилактики и коррекции аномалий рефракции и аккомодации, с осложнениями, сопровождающими эти состояния, а в ряде случаев приводящие к инвалидности по зрению.

РЕФРАКЦИЯ

В переводе с латинского понятие «рефракция» означает «преломление». Известно, что единицей измерения преломляющей силы любой оптической системы является диоптрия (D, или дптр): 1,0 D – это преломляющая сила двояковыпуклой линзы, которая собирает подходящие к ней параллельные лучи в фокус, находящийся от нее на расстоянии 1 м (100 см). Фокусное расстояние и сила линзы взаимосвязаны и обратно пропорциональны: если фокусное расстояние линзы 5 м – то сила 0,2 D; если 1 м – то 1,0 D; если 0,5 м – то 2,0 D; если 33 см – 3,0 D; если 10 см – то 10,0 D и т.д. т.е. чем короче фокусное расстояние, тем больше оптическая сила линзы; и если нам известно фокусное расстояние оптической системы – например, 5 см, то мы можем определить и ее преломляющую силу. Для этого надо разделить 1 м (100 см), т.е. фокусное расстояние линзы в 1,0 D, на фокусное расстояние определяемой линзы или оптической системы (5 см) – получаем 20,0 D.

СТРОЕНИЕ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА

Оптическая система глаза представлена 4 составными частями – это роговица (преломляющая сила 40,0-42,0 D), хрусталик (18-20,0 D); преломляющая сила передней камеры и стекловидного тела очень незначительна, не более 1,0-1,5 D. В сумме преломляющая сила оптических сред глаза взрослого человека составляет примерно 60,0-63,0 D . Физическая рефракция глаза новорожденного ребенка значительно больше – около 80,0 D . за счет большого содержания жидкости, влияющего на толщину роговицы и хрусталика, а также большей кривизны поверхности этих оптических фаз маленького глаза.

║NB: ФИЗИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ – СУММАРНАЯ ПРЕЛОМЛЯЮЩАЯ СИЛА ВСЕХ ОПТИЧЕСКИХ СРЕД ГЛАЗА (60,0-62,0 D У ВЗРОСЛОГО, 80,0 D У НОВОРОЖДЕННОГО).

Клиницистов значительно больше интересует не абсолютная преломляющая сила оптических сред глаза, т.е. физическая рефракция, а то, насколько точно эти оптические среды фиксируют входящие в глаз лучи на его сетчатке. Понятно, что это зависит от двух основных факторов: от преломляющей силы прозрачных сред глаза и от длины его передне-задней оси, т.е. расстояния от вершины роговицы до заднего полюса глаза, которое можно измерить с помощью ультразвуковой эхобиометрии. Вот это соотношение между физической рефракцией глаза и длиной его оси называется клинической рефракцией глаза.

║КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ – СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИЕЙ ГЛАЗА И ДЛИНОЙ ЕГО ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕЙ ОСИ (ПЗО).

Виды клинической рефракции. Если в глазу существует строгое соответствие между его аксиальными размерами (оптимально 24+1 мм) и преломляющей силой роговицы и хрусталика (в среднем 60,0 D), то параллельные лучи от отдаленного объекта, входящие в такой глаз, собираются в точке (фокусе) в желтом пятне сетчатки глаза без участия аккомодации, а в центральных отделах зрительного анализатора получается четкое (нерасплывчатое) изображение. Такой соразмерный вид клинической рефракции называется эмметропией (Е) и встречается у 37 - 39% взрослых людей.

║Наиболее удаленная от глаза точка, из которой исходят лучи, которые могут быть сфокусированы на сетчатке без помощи аккомодации, т.е. в состоянии полного покоя или медикаментозного паралича цилиарной мышцы, называется дальнейшей точкой ясного зрения –punctum remotum (r). У эмметропичного глаза она находится в бесконечности. Бесконечностью считают расстояние, с которого при обычной ширине зрачка ≈ 3 мм в глаз поступают практически параллельные лучи – а это расстояние 5 м и более. Если существует диспропорция между преломляющей силой и длиной оси глаза, то это аметропия. В таких случаях параллельные лучи, идущие из бесконечности от отдаленных объектов в неаккомодирующий глаз, собираются либо перед сетчаткой, если глаз слишком длинный, и такой вид клинической рефракции называют миопией (М) – 25 – 27% взрослого населения России, либо за сетчаткой очень короткого глаза – это гиперметропия (H). И в том, и в другом случае аметропии на сетчатке глаза вместо точки получается расплывчатое пятно, изображение удаленного объекта будет нерезким (рисунок 1).

Рис.1. Положение фокуса параллельных лучей относительно сетчатки и дальнейшей точки ясного зрения (r) при различных видах клинической рефракции.

Существует еще один вариант аномалии клинической рефракции, связанный с врожденным или, реже, посттравматическим нарушением сферичности роговицы, когда один ее меридиан преломляет лучи сильнее, чем другие участки ее поверхности; в этом случае на сетчатке получается изображение не точечное или округлое, а в виде линии, овала, и мы называем это астигматизмом, несферической аномалией рефракции.

Рефрактогенез. Возрастные изменения рефракции. Длина передне-задней оси глаза новорожденного составляет примерно 16 мм, а взрослого человека – 24+1 мм. Глаз растет в длину до 6–11 лет, а иногда и после этого. К моменту рождения человека физическая рефракция глаза, как уже упоминалось в начале этой лекции, весьма сильна, около 80,0 D, но глаз слишком короткий, лучи собираются за сетчаткой глаза, следовательно, для глаза новорожденного типичен гиперметропический вид рефракции; он встречается в 90% случаев; 9-10% новорожденных эмметропы и лишь около 1% - миопы. Признаком доношенности является Н = 4,0 D.. Очевидно, что дети, рожденные эмметропами, или ставшие ими уже к 5-6 годам, в школьные годы обычно становятся миопами.

Критерии, определяющие вид клинической рефракции:

· положение фокуса параллельных лучей относительно сетчатки.

• положение дальнейшей точки ясного зрения (punctum remotum, “p”)

При эмметропии дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, т.е. всегда далее 5 м. Это означает, что в течение практически всей жизни такой глаз четко видит отдаленные объекты, не нуждаясь в коррекции для дали. При работе на близком расстоянии используется аккомодация, поэтому качество зрения вблизь зависит от эластичности хрусталика и работоспособности цилиарной мышцы и, как правило, до 40-45 лет, необходимости в коррекции для близи также нет.