Схема обследования больных
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Геморрагический диатез – общее название состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью.
Схема свертывания крови
Схематический процесс свертывания крови можно разделить на три фазы:
1. протромбинообразование или контактно-каллекреин – кенин – каскадная активация. Эта фаза приводит к образованию комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин; этот комплекс (фактор Ха + фактор Vа + ионы Са++ + тромбоцитарный фосфолипид) называется протромбиназой. Имеются два пути активации этой фазы – внешний и внутренний. Первая фаза – фаза образования протромбиназы, продолжается от 4 мин. 50 сек. до 6 мин. 50 сек.
2. вторая фаза, или общий путь образования тромбина – тромбинообразование – превращение протромбина в тромбин под влиянием протромбиназы, она длиться 2 – 5 сек.
3. третья фаза – фибринообразование, она длиться 2 – 5 сек.
Наряду со свертывающей системой, обеспечивающей формирование тромба, существует система, функционирование которой направлено на устранение (лизирование) тромба. Фибринолиз имеет большое значение в заживлении ран, а также является способом борьбы организма с окклюзией кровеносного сосуда.
Фибринолиз – это физиологический процесс, который устраняет нерастворимые депозиты фибрина (фибриновый сгусток) путем ферментативного расщепления стабильных полимеров фибрина. Под влиянием плазмина тромб растворяется.
Существует плазменная и клеточная фибринолистические системы.
Фибринолитическая система плазмы
Плазменная фибринолитическая система включает:
- плазминоген (профермент)
- активаторы плазминогена
- плазмин (фермент)
- ингибиторы плазмина
- ингибиторы активаторов плазминогена
Клеточная фибринолитическая система
Лейкоциты и макрофаги способны непосредственно участвовать в лизисе фибрина, выделяя протеолитические ферменты. Кроме того, лейкоциты и макрофаги фагоцитируют фибрин и различные фрагменты клеток, скопившихся в месте повреждения.
Ингибиторы свертывания крови – антикоагулянтная система
Наряду с системой свертывания крови существует антикоагулянтная система, представленная различными ингибиторами свертывания крови. Свертывающая система крови и антикоагулянтная система в норме находятся в хорошо сбалансированных отношениях. Задачи антикоагулянтной системы - препятствовать активации факторов свертывания, предупреждать возникновение массивного внутрисосудистого тромбоза, ограничить свертывающую реакцию местом повреждения.
Все образующиеся в организме антикоагулянтные вещества можно разделить на две группы:
- первичные антикоагулянты – вещества, синтезируемые постоянно, независимо от свертывания и фибринолиза крови, и с постоянной скоростью выделяемые в кровоток (антитромбин III, гепарин, гепариновый кофактор II, aI-Антитрепсин, протеазаниксин-I, тромбомодулин);
- вторичные антикоагулянты – вещества, образующиеся из факторов свертывания крови и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза (антитромбин I, метофактор Vа, метофактор XIа, продукты фибринолиза).
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Сосудистый компонент
Проба щипка. Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме изменений нет ни сразу после щипка, ни в течение суток. При снижении резистентности – появляются петехии или кровоподтеки, особенно через 24 часа.
Проба жгута или манжеточная проба. На плечо накладывают манжету тонометра, поддерживая давление на уровне 90 – 100 мм. рт. ст. в течение 5 минут. Затем манжету снимают и через 5 минут посчитывают количество петехий на внутренней поверхности предплечья 2 см к низу от локтевого сгиба в круге диаметром 5 см. В норме число петехий не превышает – 10; 11 – 20 слабоположительная проба; 20 – 30 положительная проба; 30 и более – резко положительная проба.
Тромбоцитарный компонент
Определение количества тромбоцитов в крови. Количество тромбоцитов в капиллярной крови в норме составляет 150 – 350 х 109/л.
Определение длительности кровотечения (по Дуке). Длительность кровотечения отражает эластичность кровеносных сосудов, их способность спазмироваться при травме, а также способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Принцип метода – определить длительность кровотечения из микрососудов кожи (область мочки уха после прокола ланцетом на глубину 3,5 мм). Норма – 2 – 3 минуты. Удлинение длительности кровотечения - при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, нарушениях (повреждениях) сосудистой стенки.
Определение агрегационной функции тромбоцитов. Изучают с помощью агрегометра. В норме (по Вайсу) – при концентрации АД 10 мкм/мл – 77,7%, при концентрации 1 мкм/мл – 30,7%. Агрегация снижается при врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях, тробоцитопениях, при гипотиреозе, лечении нестероидными противоспалительными средствами. Повышение характерно для системных васкулитов, системных заболений соединительной ткани.
Исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза
Оценка первой фазы свертывания крови –
фазы образования протромбиназы
Время свертывания крови (по Ли-Уайту). Метод заключается в определении скорости образования сгустка в венозной крови при температуре 370. Норма 8 – 12 минут, по микрометоду – 5 – 10 минут. Выраженное удлинение времени свертывания крови наблюдается при глубоком дефиците факторов свертывания крови, при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, при лечении гепарином. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляцию.
Аактивированная частичная тромбопластиновое время (АЧТВ)
Активность факторов XII, XI, IX, VIII, VII, V
Аутокоагуляционный тест
Время рекальцификации плазмы
Оценка второй фазы плазменного гемостаза –
фаза образования тромбина
Протромбиновое (тромбопластиное) время. Норма – 11 – 15 секунд. При гипокоагуляции протромбиновое время увеличено. При гиперкоагуляции – уменьшено.
| протромбиновое время контрольной плазмы Протромбиновый индекс, % = ------------------------------------------------------------ протромбиновое время больного х 100 |
Норма – 80 – 100% (по некоторым данным до 120%).
| протромбиновое время больного Протромбиновый коэффициент = ------------------------------------------------------ протромбиновое время контроля |
Норма – от 1 до 1,4.
Оценка третьей стадии свертывания крови
Концентрация фибриногена в плазме. Норма – 1,8 – 4,01 г/л. повышение фибриногена отмечается при гиперкоагуляции, воспалительных процессах, злокачественных образованиях, системных васкулитах, системных заболеваниях соединительной ткани, в первой стадии ДВС-синдрома. Снижение уровня фибриногена может быть врожденным и приобретенным (коагулопатия потребления при ДВС-синдроме, при первичном фибринолизе).
Тромбиновое время. Норма – 12 – 16 секунд. Удлинение свидетельствует о гиперкоагуляции и недостатке фибриногена в плазме.
Активность XIII фактора в плазме. Норма – 70 – 130%. Дефицит фактора XIII при С-авитаминозе, лейкозах, лучевой болезни, тяжелых заболеваниях печени, ДВС-синдроме с коагулопатией потребления. При повышение активности фактора XIII возрастает риск тромбозов.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
Анамнез заболевания
1. При выяснении жалоб обратить внимание на возникшее кровотечение из слизистых оболочек при экстракции зуба или во время прорезывания зубов, при проведении инъекции (чаще бывают при гемофилии и являются продолжительными), кровотечение из носа в ночное время свойственно ГТБ (болезни Верльгофа).
2. Обратить внимание на характер кожных геморрагий. При геморрагическом васкулите характерно мелкоточечные петехии, иногда – уртикарные и пятнисто-папуллезные элементы, располагаются на конечностях, преимущественно – разгибателях, всегда симметричны. При тромбоцитопенической болезни кровоизлияния ассиметричны, без излюбленной локализации, носят полиморфный характер (от крупных экхимозов до петехий, от багрового до сине-зеленого и желтого цветов), при гемофилии они обычно обширные, могут быть глубокими с медленным рассасыванием и обычно - посттравматические.
3. Обратить внимание на боли в суставах при гемофилии и геморрагическом васкулите. При гем. васкулите могут быть артралгии и припухлости суставов, но они всегда обратимы, в то время как при гемофилии чаще поражаются крупные суставы, подвергшиеся травме. Следствием этих поражений могут быть гемартрозы.
4. Выяснить, предшествовало ли ранее (за 3 - 4 недели) какое-либо инфекционное заболевание (ангина, скарлатина, ОРВИ и пр.), не проводились ли прививки, не наблюдалась ли пищевая или лекарственная аллергия, не было ли травм.
5. Уточнить, впервые ли ребенок обращается с подобными жалобами, госпитализировался ли раньше, проводилась ли терапия, ее результаты.
Анамнез жизни
1. Необходимо узнать, наблюдались ли кровотечения у родителей больного и ближайших родственников: если больной мужского пола – то не было ли кровоточивости у деда и отца.
2. Узнать о перенесенных ранее заболеваниях и наличии хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, тубинтоксикация и др.)
Объективное исследование
Определить состояние больного по степени тяжести с оценкой общего развития (астенизация, отставание в росте).
При осмотре по органам и системам прежде всего обращают внимание на:
1. Наличие геморрагических проявлений, кровотечения из носа, слизистых оболочек полости рта, десен, мест инъекции или повреждение кожи;
2. Состояние кожи – наличие ассиметричных геморрагий на конечностях, примерно одного размера и формы или ассиметричных геморрагий разной величины, возникших, в основном, спонтанно, обширных посттравматичных экхимозов;
3. Костно-суставную систему: форму суставов, их подвижность, наличие гемартрозов и анализов;
4. Лимфатическую систему: вовлечение в патологический процесс периферических лимфоузлов (при геморрагическом диатезе не вовлекаются);
5. Сердечно-сосудистую систему: возможности появления систолического (анемического) шума, чаще, после кровотечения;
6. Органы дыхания (при данной патологии изменения не характерны);
7. ЖКТ: наличие болей в животе, тошнота, рвота, иногда с кровью. Из-за выраженных болей в животе больной принимает вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами, возможен учащенный стул с кровью (абдоминальный синдром свойственен геморрагическим васкулитам), печень и селезенка не увеличены;
8. Почечный синдром: свойственен геморрагическому васкулиту (умеренная протеинурия с микрогематурией), в части случаев наблюдается подострый с переходом в хронический гломерулонефрит, возможны кровотечения, тромбоцитопении;
9. Наличие метроррагий у девочек в пубертатном периоде (при ГТБ);
10. Изменения ЦНС: для геморрагического васкулита характерны преходящие судороги, парезы. Возможны кровоизлияния в мозг и глазное дно.
На основании анамнеза и предварительных данных обосновать предварительный диагноз у конкретного больного. После обоснования предварительного диагноза наметить план обследования больного.
1. Общий анализ крови
2. Определение свертывающей системы крови, коагулограммы
3. Время кровотечения по Дуке
4. Ретракция кровяного сгустка
5. Определение антигемофильных факторов (VIII – IX - XI)
6. Биохимические исследования крови
7. Общий анализ мочи
8. Рентгенограмма костей и суставов
9. Исследование глазного дна
10. Осмотр ЛОР, стоматолога, хирурга, ортопеда, невропатолога.
На основании анамнеза, объективных данных и лабораторных исследований, поставьте клинический диагноз согласно классификации. Уточните с какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание.
СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
1. Режим.
2. Диета.
3. Заместительная терапия (при гемофилии), переливание свежезаготовленной крови, антигемофильной плазмы, гамма-глобулина.
4. Для остановки кровотечения, для местного гемостаза, применяют 5 -6% р-р эпсилонаминокапроновой к-ты, гемостатическую губку, тромбин, желатин, переднюю и заднюю тампонаду (при кровотечения).
5. При кровотечениях в сустав в острый период: иммобилизация, холод, при массивном кровоизлиянии – пункцию с аспирацией крови и последующим введением гидрокортизона.
6. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин) – при суставном и абдоминальном синдроме болезни Шенлейна-Геноха.
7. Кортикостероидная терапия коротким курсом при геморрагическом васкулите, при тромбоцитопении.
8. Гепаринотерапия при геморрагическом васкулите.
9. Антигистаминные препараты.
10. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, рутин, витамины группы В, никотиновая кислота.
11. Перевод в хирургическое отделение для спленэктомии.
Нарушения в системе гемостаза могут касаться всех его звеньев: сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного (плазменного), поэтому принято выделение 3-х групп геморрагических диатезов:
1. коагулопатии
2. тромбоцитопении и тромбоцитопатии
3. вазопатии
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
(иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейн-Геноха)
Одно из наиболее распространенных геморрагических заболеваний (23-25 случаев на 10.000 детей до 14 лет) в основе которого лежит асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов.
Этиология: неизвестна. Может быть связь со стрептококковой и вирусной инфекцией, пневмонией, пищевой и лекарственной аллергией, ожогами, переохлаждением и т.д.
Примерно у 40 % больных какой-то конкретный фактор установить не удается.
Патогенез: заключается в повреждающем действии на микрососуды циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные комплексы элиминируются из организма фагоцитирующими клетками. ЦИК образуется в условиях преобладания антигенов (АГ) или при недостаточном антителообразовании (иммунодефицит). В этих случаях образуются низкомолекулярные ЦИК, которые не подвергаются фагоцитозу, активируют комплемент по классическому пути, дезорганизуют сосудистую стенку, ведут к развитию микротромбоваскулита. Происходят следующие сдвиги в системе гемостаза:
1. Значительная активация тромбоцитов, частая циркуляция в крови спонтанных агрегатов.
2. Выраженная гиперкоагуляция, сочетающаяся со снижением в плазме антитромбина III, что приводит к вторичному тромбофилическому состоянию, усилению гепаринорезистентности.
3. Тромбопения.
4. Повышение уровня фактора Виллебранда, отражающего тяжесть и распространенность поражения эндотелия сосудов.
5. Депрессия фибринолиза.
Таким образом, образование тромбоцитов и синтез прокоагулянтов при ГВ превышает их потребление, что документируется стабильной гиперкоагуляцией и гиперфибриногенемией.
Клинические признаки кровоточивости - кишечные кровотечения, гематурия - являются следствием некротических изменений, реорганизацией сосудистой стенки, а не тромбоцитопенией и коагулопатией потребления (как при ДВС-синдроме). Эти особенности следует учитывать при лечении больных ГВ.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Клинические формы (синдромы)
· кожная и кожно-суставная
— простая
— некротическая
— с холодовой крапивницей и отеками
· Абдоминальная и абдоминально-кожная
· Почечная и ложно-почечная (в том числе с нефротическим синдромом)
· Смешанная
2. Варианты течения
· молниеносное (у детей до 5-ти лет)
· острое (разрешается в течение 1 мес.)
· подострое (разрешается до 3-х мес.)
· затяжное (разрешается до 6 мес.)
· хроническое
3. Степень активности:
I тип — кожный синдром, нет почечных и суставных проявлений. Абдоминальный синдром может быть слабо выражен.
II тип — выраженный кожный синдром, лихорадка, головная боль, слабость, миалгии. Выражен суставной синдром. Умеренный абдоминальный и мочевой синдром. В крови умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез, повышенная СОЭ, диспротеинемия, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов.
III тип — максимальная степень активности - состояние тяжелое. Выражены симптомы интоксикации, высокая температура. Выраженный кожный синдром. Выражен суставной, абдоминальный синдром (приступообразные боли в животе, рвота, с примесью крови).
— выраженный почечный синдром
— может быть поражение ЦНС и периферической НС. Кровь: выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом, значительно повышено СОЭ, диспротеинемия, может быть анемия, снижение тромбоцитов.
IV тип - Осложнения:
— кишечная непроходимость, перфорация кишечника, ЖК кровотечения, перитонит, ДВС - синдром, постгеморрагическая анемия, тромбозы и инфаркты в органах.
КЛИНИКА
1. Кожный синдром: папулезно-геморрагическая сыпь на фоне воспалительной инфильтрации и отеков, четко ограниченные элементы сыпи, редко сливающиеся, некротизирующиеся, расположение симметрично, оставляют после себя бурую пигментацию.
2. Суставной синдром: возникает вместе с кожным. Характерна отечность крупных суставов, боль летучего характера. Синдром быстро купируется, при рецидивах появляются сыпи.
3. Абдоминальный синдром: непродолжительный (не более 2 - 3-х дней). Возможно тяжелое течение: тошнота, рвота с сильными болями в животе, с признаками гемоколита с развитием осложнений (особенно у детей раннего возраста): перфорация, инвагинация кишечника, перитонит, желудочно - кишечное кровотечение
4. Почечный синдром: встречается у 1/3 – 1/2 больных. Развивается через 1 – 4 недели после начала заболевания. Протекает по типу ХГН с микро- и макрогематурией. Клинические признаки исчезают через несколько недель или месяцев.
5. Сосудистый синдром: поражает легкие и сосуды ЦНС. В клинике – головные боли, менингеальные симптомы. Изменения в анализе крови – повышение фибриногена, альфа–2 – и гамма-глобулина, фактора Виллебранда. Иногда может быть лейкоцитоз. При кровопотерях – анемия, ретикулоцитоз.
ЛЕЧЕНИЕ
- Диета с исключением аллергизирующих продуктов
- Строгий постельный режим не менее 3-х недель
- Не рекомендуются сульфаниламиды, антибиотики, бесполезно применение рутина, викасола, хлористого кальция, антигистаминных препаратов.
Категорически противопоказано с гемостатической целью введение фибриногена, криопреципитата, сухой плазмы и всех ингибиторов протеаз, особенно эпсилонаминокапроновой кислоты. Эти препараты усиливают тромбогенный сдвиг, вызывая депрессию фибринолиза, индуцируют тромбоз почек и вызывают гибель больных.
Применение глюкокортикоидов в настоящее время считают нецелесообразным, так как он не укорачивает сроков течения болезни и не предупреждает поражение почек. Глюкокортикоиды значительно усиливают гиперкоагуляцию, вызывая депрессию фибринолиза. Преднизолон показан при: молниеносных формах и некротических вариантах
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
1. Дезагреганты. Курантил подавляет первую волну агрегации - доза 2 - 4 мг/кг массы. Трентал - внутрь или внутривенно капельно. Индометацин - обладает дезагрегационным действием - доза 2 - 4 мг/кг.
2. Гепарин - антикоагулянт - доза 200 - 700 Ед на кг массы в сутки п/к или в/венно, кратность введения не реже 4 раз в сутки под контролем свертываемости крови (по Ли-Уайту). Отмена препарата должна проходить постепенно с понижением разовой дозы каждые 2 – 3 дня с сохранением кратности введения. Если максимальная доза гепарина не дает эффекта, проводится этапный плазмаферез с трансфузией свежезамороженной плазмы. При тяжелых формах заболевания, особенно - при молниеносной, терапию начинают с интенсивного плазмафереза. Первые 3 - 4 сеанса ежедневно, затем с перерывом 1 - 3 дня. Параллельно используются дезагреганты и гепарин.
3. Активаторы фибринолиза. Никотиновая кислота и ее производные (теоникол, компламин).
ПРОФИЛАКТИКА
Санация очагов хронической инфекции, диспансерное наблюдение. Противопоказаны активные занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание на солнце.
ГЕМОФИЛИЯ
Гемофилия – это наследственная коагулопатия обусловленная нарушениями в системе свертывания крови, связанная с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови.
Гемофилией болеют только мужчины; заболевание обусловлено повреждением гена, расположенного на Х-хромосоме и контролирующего синтез антигемофильного глобулина А (фактора VIII:С). Гемофилия передается рецессивным путем. Кондукторами (передатчиками) заболевания являются женщины. Если у мужчины, больного гемофилией, и, следовательно, имеющего аномальную Х-хромосому и нормальную Y-хромосому, и здоровой женщины с нормальными Х-хромосомами, родятся девочки, то все они станут носителями гемофилии, потому что унаследовали одну аномальную Х-хромосому от отца и одну здоровую Х-хромосому от матери. Сами же дочери этих родителей не заболеют гемофилией, потому что генетический дефект одной Х-хромосомы компенсируется второй здоровой Х-хромосомой. Сыновья этих родителей не будут болеть гемофилией и не передадут ее следующему поколению, потому что они унаследовали от отца здоровую Y-хромосому и здоровую Х-хромомсому от матери.
Таким образом, из детей мужчины, больного гемофилией, сыновья будут со 100% вероятностью здоровы, а дочери со 100% вероятностью носительницами (кондукторами) гемофилии. Женщины, носительницы гена гемофилии не имеют клинических проявлений гемофилии, но могут родить сыновей с гемофилией. Если женщина носительница гемофилии имеющая одну здоровую и одну аномальную Х-хромосому, вступит в брак со здоровым мужчиной, то ее сыновья могут быть или здоровыми, или больными гемофилией, а ее дочери – или здоровыми, или носительницами гена гемофилии. Следовательно, сыновья женщин-носительниц гемофилии имеют равные шансы получить патологическую или нормальную Х-хромосому, т.е. 50% родится больными гемофилией. Дочери женщин - носительниц имеют 50% риск быть носительница гена гемофилии. Женщины - носительницы (кондукторы) гена гемофилии имеют вторую нормальную Х-хромосому и, как правило, не страдают кровоточивостью, коагулянтная активность антигемофильного глобулина (фактора VIII:С) у них снижено в среднем в два раза и составляет около 50% нормы.
Самым характерным клиническим симптомом при гемофилии является кровотечение, которое имеет особенности:
1. Кровотечение по сравнению с вызвавшей его причиной является чрезмерным;
2. Кровотечение при гемофилии продолжительны, длятся часами и могут затянуться на несколько дней;
3. Кровотечение при гемофилии возникает не сразу после травмы, а часа через два. Образующийся на месте повреждения сгусток рыхлый, широкий, объёмистый, но не способствует остановке кровотечения, так как по краям его продолжает сочиться кровь.
4. Гемофильные кровотечения склонны повторяться там, где раньше было кровотечение.
5. Кровотечения при гемофилии склонны к распространению, часто образуются гематомы, которые могут проникать в мышцы, суставы и внутренние полости.
Больной гемофилией кровоточит часто, легко, длительно и обильно. При нарушении целостности капилляров возникает в любом поврежденном участке тела. Больные гемофилией по внешнему виду ничем не отличаются от здоровых детей. Они становятся бледными только после кровопотерь. При появлении гемартрозов развивается местная мышечная атрофия. При развитии вторичной анемии появляется систолический шум на верхушке и небольшое расширение границ сердечной тупости.
Желудочно-кишечный тракт - без особенностей, печень и селезенка не увеличены.
Мочевыводящая система, если нет гематурий и камней - без особенностей.
При неврологических исследованиях изменения выявляются лишь в случаях сдавливания нервов гематомами. При кровоизлияниях в мозг неврологические симптомы завит от локализации кровоизлияния.
Клинически при гемофилии различают следующие виды геморрагий:
* подкожные кровоизлияния
* кожные кровотечения
* кровотечения из слизистых оболочек
* гематомы и кровоизлияния в ЦНС
* кровоизлияния в суставы (гемартроз)
По клиническому течению гемофилия подразделяется на три формы:
* легкую
* средней тяжести
* тяжелую
Из лабораторных исследований наиболее важным являются:
Показатели замедленного свертывания венозной крови;
Показатели снижения активности VIII и IX факторов свертывания
Показатели снижения потребления протромбина
В настоящее время важно не только диагностировать гемофилию, но и установить форму гемофилии у данного больного: гемофилия А или В. При гемофилии А в крови больного отмечается недостаток лабильного антигемофильного глобулина (АГГ), при гемофилии В - имеется недостаток более стойкого компонента - тромбопластина плазмы (КТП). АГГ потребляется в процессе свертывания крови, а КТП действует каталитически.
С целью дифференциальной диагностики гемофилии А и В применяют следующие дополнительные лабораторные тесты:
1. Смешение плазмы крови больных гемофилией А и В нормализует время свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы.
2. Добавление к исследуемой плазме АГГ вызывает нормализацию свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии А, не оказывает влияния на свертывание плазмы при гемофилии В.
3. Добавление к плазме больного гемофилией “лежалой” сыворотки здорового человека нормализует свертывание рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии В, не эффективно при гемофилии А, так как “лежалая” сыворотка содержит КТП и не содержит АГГ.
Патогенез кровоточивости при гемофилии сложен. Здесь имеется поражение системы гемостаза, зависящее от нарушения свертывания крови и от функционального поражения сосудов. Коагулопатия при гемофилии обусловлена замедлением образования активной тромбиназы вследствие недостатка в плазме крови АГГ или КТП. Некоторые значение имеет повышенная резистентность тромбоцитов. При гемофилии нарушается белковый обмен. Отмечаются изменения в ферментативном и минеральном метаболизме, а также эндокринно-вегетативные сдвиги. Патологическое преобладание андрогенных половых гормонов над эстрогенными способствует замедлению свертывания крови.
Дифференциальный диагноз гемофилии проводится со всеми врожденными геморрагическими диатезами:
1. гипотромбопластинемией (с-м Виллебранд - Юргенса, врожденный недостаток фактора Стюаг - Провера, Хагемана)
2. гипотромбинемией
Точный диагноз ставят при помощи исследования всех факторов свертывания, при ингибиторной гемофилии - положительная реакция на наличие положительных антикоагулянтов.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ
Все наружные кровотечения при гемофилии лечатся местно. От сгустков рану промывают пенициллином, разведенным физиологическим раствором. Затем накладывается марля, пропитанная одним из кровоостанавливающих средств (адреналин, богатые тромбопластином гемостатические губки). Тампоны со свежим женским молоком хорошо применять при кровотечениях из полости рта и слизистой носа. Коровье молоко не обладает таким действием, так как не содержит достаточное количество тромбопластина. Надо помнить, что кровоточащая рана должна быть хорошо сдавлена и затампонирована.
По возможности, на рану не следует накладывать швы. Если под влиянием местного лечения кровотечение не останавливается, гемостатический эффект следует достигать общим лечением.
Первое место среди общих методов лечения кровоточивости у больных гемофилией занимает трансфузия крови. Гемостатический эффект от гемотрансфузий наступает вследствие:
1. Большого количества АГГ и КТП в переливаемой крови
2. Благоприятное влияние перелитой крови на капилляры, стенки которых при этом уплотняются. Кроме того, трансфузии крови стимулируют костный мозг и замещают кровопотерю.
При гемофилии А следует переливать свежую кровь, богатую лабильным АГГ (фактор VIII), а при гемофилии В - обычную донорскую, “лежалую” кровь, так как последняя содержит стойкий компонент тромбопластина плазмы - КТП (IX фактор) в достаточном количестве.
В случае невозможности определить тип гемофилии, следует предпочесть переливание крови или плазмы (учитывая, что большая часть больных гемофилией относится к типу А).
Количество необходимых трансфузий у больных гемофилией неодинаково. Оно зависит от уровня VIII и IX факторов в крови больных и крови донора. Кровотечение останавливается, когда уровень VIII и IX факторов достигает 25 - 30%. В случаях больших кровопотерь принимается вливание больших доз крови: у младших детей – 5 - 10 мл/кг, у старших однократная доза – 150 - 2000 мл.
Последнее время готовят обогащенный АГГ препарат - криопреципитатный глобулин. Концентрация антигемофильного глобулина в 15 - 20 раз превышает его концентрацию в нормальной плазме.
Английский ученый Бринхауз получил криопреципитат, в котором концентрация АГГ в 100 раз больше по сравнению с его концентрацией в нормальной плазме. Хорошим гемостатическим эффектом обладает старая и свежая человеческая сыворотка при гемофилии В и С в дозе 20 мл под кожу.
С целью длительной профилактики кровотечений при гемофилии В следует ежемесячно в течение года вводить под кожу 20 мл человеческой сыворотки. Затем каждые 2 месяца в такой же дозировке.
Широко применяются препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: хлористый, молочно-кислый, фосфорнокислый кальций, глюконат кальция.
Применение витамина К при гемофилии не дает удовлетворительных результатов, так как витамин К повышает протромбиновый уровень в крови, при гемофилии же количество протромбина нормально.
Витамин Р действует, в основном, на проницаемость сосудов и доминирующего места в лечении гемофилии не занимает.
В последнее время рекомендуют лечение гемофилии А земляными орехами в дозе 300 - 500 грамм в сутки. Вспомогательное значение при лечении гемофилии имеет применение аминокапроновой кислоты.
Ряд авторов сообщает о благоприятном действии глюкокортикоидных гормонов (преднизолона, дексаметазона). Механизм действия глюкокортикоидов не ясен.
Оперативное вмешательство у больных гемофилией может быть необходимо при заболеваниях, не связанных с гемофилией, при лечении осложнений гемофилии. Когда имеются жизненные показания для операции (ущемленная грыжа, острый аппендицит и т.д.), она должна проводиться безболезненно. За 1 час до операции делается трансфузия свежей крови при гемофилии А и обычной донорской - при гемофилии В.
Трансфузия повторяется через 12 часов после операции. При полостных операциях следует применять общий наркоз. Лечение проводится по общим хирургическим правилам.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении гемофилии, прогноз остается серьезным, особенно у детей.
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
ГТБ представляет собой общее заболевание организма с вовлечением в патологический процесс многих регуляторных механизмов. Поражение системы гемостаза является лишь частным выражением этого. Сущность процесса состоит в нарушении образования или «отшнуровывания» тромбоцитов от мегакариоцитов.
Заболевание может выявиться в любом возрасте, даже в период новорожденности, хотя чаще возникает у детей 5 – 6 лет.
В этиологии и патогенезе ГТБ имеют значение нарушение функции нервной системы, вегетативно-эндокринной системы, ретикулоэндотелиальной системы, изменения метаболизма. Основными патогенетическими факторами нарушенного гемостаза являются изменение сосудистой стенки, тромбоцитопения и связанные с ней физико-химические нарушения крови.
Клиническая классификация предусматривает деление ГТБ на три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. По течению болезни различают острую, подострую и хроническую формы.