Система органов пищеварения
II. Жалобы.
При поступлении предъявляла жалобы на зуд, припухлость в области элементов сыпи, повышение температуры (37,2 °С).
III. Анамнез заболевания.
1. Болеет с детства.
2. Заболевание развивается постепенно.
3. Затрудняется ответить с чем связано развитие заболевания.
4. Сезонность в развитии заболевания отсутствует.
5. Поликлиника №37 отправляла на госпитализацию в 4 ГКБ. Откуда была направлена в диспансер на Нахимова. Откуда была направлена на консультацию в Минский городской клинический кожно-венерологический диспансер.
6. Динамика положительная: уменьшается количество элементов сыпи на руках, ногах. Уменьшилось чувство зуда, он перестал беспокоить в ночное время.
IV. Анамнез жизни:
1. Родилась 10.06.1998 в н. Минске.
2. Родители здоровы.
3. Условия жизни удовлетворительные.
4. Имеет полноценное питание.
5. Болела ОРВИ, гемотрансфузий не проводилось, имеет пищевую аллергию на молочные продукты, домашнюю пыль, пыльцу различных растений.
6. Сопутствующие заболевания аллергический риноконъюнктивит, БА средней степени тяжести, хронический гастродуоденит. Имеет отягощенный наследственный анамнез: у бабушки по маминой линии был атопический дерматит.
7. Вредные привычки отрицает.
V. Описание общего статуса.
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное.
Телосложение правильное. Кожные покровы без изменений.
Лимфоузлы не увеличены.
Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы. Нормостенический тип конституции.
Вес – 57 кг, рост – 175 см, ИМТ 18,6 (норма). Толщина кожно-жировой складки – 3 см. Температура – 36,4 °С.
Система органов дыхания
1. Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки коническая. Симметрична. Движения грудной клетки синхронны.
Дыхание преимущественно грудное, в дыхании участвуют основные мышцы. 18 дыхательных актов в минуту. Ритм дыхания правильный.
2. Пальпация грудной клетки.
Голосовое дрожание не изменено на симметричных участках. Грудная клетка эластична. Отсутствует болезненность грудной клетки.
3. Перкуссия легких.
1. Сравнительная перкуссия.
Ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.
2. Топографическая перкуссия.
2.1. Высота стояния верхушек легких справа слева над ключицей спереди (в см) __3___ __3___
2.2. Высота стояния верхушек легких по отношению к VII шейному позвонку сзади (на уровне, выше или ниже в см) ____на уровне_____
2.3. Ширина полей Кренига (в см) __6___ __6___
2.4. Нижняя граница легких по топографическим линиям:
a) окологрудинная ___верхний_край____ I ___VI_ребра________
b) среднеключичиная ___VI_ребро______
c) передняя подмышечная ____VII_ребро_______
d) средняя подмышечная ____VIII_ребро_______
e) задняя подмышечная ____XIX_ребро_______
f) лопаточная _____X_ребро________
g) околопозвоночная _____XI_ребро_______
2.5. Экскурсия нижнего легочного края по топографически линиям на вдохе, выдохе, суммарно (в см):
a) среднеключичная _2,3,5__2,3,5_
b) средняя подмышечная _3,4,7__3,4,7_
c) лопаточная _3,3,6__3,3,6_
4. Аускультация легких.
1. Сравнительная аускультация.
Дыхание везикулярное. Патологические шумы не выслушиваются.
2. Бронхофония: отрицательная.
Сердечно-сосудистая система
Исследование артерий
Пульс одинаковый но обеих правой и левой лучевой артерии, ритм пульса правильный, частота пульса – 78 уд/мин (нормокардия), полного наполнения, твердого напряжения.
Исследование сердца
Границы относительной тупости сердца:
| Межреберья | Справа | Слева |
| 3 см | 3 см | |
| 3 см | 4 см | |
| 4 см | ||
| 8 см |
- ширина сосудистого пучка равна 6 см;
- поперечник относительной тупости сердца равен 11 см;
- конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
- правая граница в IV межреберье по левому краю грудины;
- левая граница в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
- верхняя граница по верхнему краю IV ребра.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные.
Система органов пищеварения
Печень не увеличена. Размеры по Курлову:
a) по средне ключичной линии (в см) _7_
b) по передней срединной линии (в см) _8_
c) по левой реберной дуге (в см) _9_
Желчный пузырь не определяется.
Перистальтика кишечника обычная.
Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.
Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Стул ежедневный.
Мочеполовая система
Жалоб нет, диурез достаточный. Месячные регулярные, безболезненные, с 11 лет по 6 раз через 30 дней, последние месячные были 01.02.2013.
Нервная система
Пациентка ориентирована во времени и пространстве. Память сохранена. Речевые функции в норме. Сон спокойный.
VI. Локальный статус.
Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная. Локализуется преимущественно на коже лица, сгибательной поверхности предплечья, локте, разгибательной поверхности голени, груди. Сыпь симметрична. Сыпь полиморфна, представлена папулами, экскориациями, гиперпигментированными пятнами, очагами лихенификации. Величина папул 3-5 мм, пятна различного размера, сливаются, лихенификация особо выражена на коже локтевой области. Папули имеют плоскую форму, или слегка выступает над поверхностью кожи. Очертания округлые или имеют неправильные очертания. Границы резко очерчены от окружающих тканей. Цвет папул бледно-розовый. Папулы имеют гладкую поверхность, плотную консистенцию. Высыпания располагаются довольно равномерно. Слизистые, волосы, ногти не поражены. Субъективно ощущает зуд, особенно в ночное время.
VII. Лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ крови 20.02.2013:
· Гемоглобин – 122 г/л (норма);
· Эритроциты – 4,22×1012/л (норма);
· ЦП – 0,87 (нормохромия);
· СОЭ – 15 мм/ч (норма);
· Лейкоциты – 7,7×109/л (норма);
- базофилы – 0 (норма);
- эозинофилы – 4% (норма);
- палочкоядерные – 1% (норма);
- сегментоядерные – 50% (норма);
- лимфоциты – 40% (абсолютный лимфоцитоз);
- моноциты – 5% (норма);
· Тромбоциты - 296×109/л (норма).
Биохимический анализ крови 20.02.2013:
· Общий белок – 65 г/л (норма);
· Глюкоза – 5,18 ммоль/л (норма);
· Мочевина – 3,02 ммоль/л (норма);
· Билирубин общий – 8,0 мкмоль/л (норма);
· Креатинин – 104 мкмоль/л (повышено);
· АлАТ – 18 Ед/л (норма);
· АсАТ – 21 Ед/л (норма);
· СРБ - отрицателен
Общий анализ очи 20.02.2013:
· Цвет – светло-желтая;
· Мутность – прозрачная;
· Реакция – кислая;
· Относительная плотность – 1010 г/мл;
· Белок – нет;
· Глюкоза – нет.
Анализ кала 20.02.2013:
· Яйца гельминтов не обнаружены.