Повреждения тазобедренного сустава и бедра 4 страница

144. Синдром Зудека это:

1. Заболевание, для которого характерно постепенное рубцовое сморщивание ладонного апоневроза с развитием сгибательных контрактур пальцев кисти

2. Патологическая реакция нейрососудистой системы на изменения в мягких тканях, костях, которые наступают после травм, расстройств функции нервов, ожогов, отморожений, воспалений, тромбозов и т.д.

3. Туннельный синдром, сопровождающийся сдавлением срединного нерва на уровне карпального канала

4. Ишемическая контрактура, которая возникает при нарушениях кровоснабжения дистальных отделов конечностей, вследствие сдавления гипсовой повязкой

Ответ: 2.

Симптомокомплекс, описанный Зудеком в 1900 году, представляет собой неспецифическую патологическую реакцию нейрососудистой системы на изменения в мягких тканях и костях, наступающие после травм, расстройств функции нервов, ожогов, отморожений, воспалений, тромбозов и других патологических состояний. Ведущим патофизиологическим механизмом посттравматической дистрофии является регионарный синдром капиллярно - трофической недостаточности, который может быть вазодилататорным (острым) или вазоконстрикторным (хроническим). Синдром капиллярно - трофической недостаточности является основой для клинических проявлений посттравматической дистрофии: пятнистого остеопороза и миоостеофиброза.

145. В основе пятнистого остеопороза в острой стадии синдрома Зудека лежит:

1. Увеличение экскреции с мочой кальция и оксипролина

2. Увеличение экскреции креатина

3. Рефлекторные микроциркуляторные и рефлекторные мышечно-тонические (спастические) нарушения

Ответ: 1, 2.

В острой стадии синдрома Зудека увеличивается экскреция с мочой кальция и оксипролина (аминокислоты, входящей в состав каллогеновой стромы костей), а также креатина. Последнее связано с дистрофическим поражением мышц, где креатин содержится в виде креатинфосфатных соединений.

146. В основе миоостеофиброза в острой стадии синдрома Зудека лежит:

1. Автономное поражение тканей

2. Преимущественно рефлекторные микроциркуляторные нарушения

3. Преимущественно рефлекторные мышечно- тонические (локально спастические) нарушения

4. Совокупность рефлекторных микроциркуляторных и мышечно-тонических нарушений

Ответ: 4.

При посттравматической дистрофии миоостеофиброз является следствием одновременных микроциркуляторных и рефлекторно-тонических (локальных спастических) нарушений.

147. Ишемическая контрактура Фолькмана это:

1. Симптомокомплекс, ведущим этиологическим фактором которого является нарушение артериального кровотока конечности

2. Симптомокомплекс, ведущим этиологическим фактором которого является повреждение нервных стволов конечности и нервной трофики

3. Симптомокомплекс, ведущим этиологическим фактором которого является повреждение костных образований конечности

Ответ: 1.

Ишемическая контрактура Фолькмана представляет собой симптомокомплекс, связанный с нарушением артериального кровотока конечности.

Травма вызывает артериальную окклюзию или спазм, что приводит к ишемии мышц. Это ведет к нарушению обменных процессов, повышению проницаемости капилляров. Метаболический ацидоз, связанный с ишемией и нарушениями обмена веществ приводит к освобождению гистамина, увеличивающего капиллярную проницаемость. Увеличивающийся отек приводит к сдавлению вен и ухудшению венозного возврата. Все это ведет к сдавлению мышц и усугубляет спазм или окклюзию артерии.

Следствием ишемии является некроз мышечной ткани. Общий контур мышцы сохраняется, в то время как мышечная ткань замещается фиброзной тканью. Фиброзное мышечное перерождение приводит к укорочению мышц и формированию контрактур. Так же развивается ишемическая дегенерация нервных стволов.

148. Укажите наиболее ранние симптомы ишемической контрактуры Фолькмана.

1. Отсутствие пульса на лучевой артерии

2. Выраженный отек конечности

3. Похолодание пальцев, их цианоз или бледность

4. Нарушение чувствительности дистальных отделов конечности

Ответ: 1.

Для предупреждения тяжелых последствий ишемической контрактуры диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Ранним симптомом является отсутствие пульса на лучевой артерии. В дальнейшем развивается отек, похолодание пальцев, их цианоз или бледность. Появляются боли в области кисти и предплечья. Более поздними симптомами, свидетельствующими о необратимости процесса, является снижение чувствительности и сгибательная установка пальцев.

149. Рентгенологическая картина поздних (3А, 3Б) стадий болезни Кинбека характеризуется:

1. Рентгенологические изменения могут отсутствовать

2. Очевидны линии микропереломов полулунной кости

3. Наличие склероза полулунной кости

4. Коллапс костной структуры полулунной кости

5. Коллапс полулунной кости в сочетании с явлениями артроза кистевого сустава и признаками его нестабильности

Ответ: 4, 5.

Для поздних стадий болезни Кинбека характерно наличие коллапса и фрагментации полулунной кости, с явлениями артроза кистевого сустава и признаками его нестабильности (проксимальная миграция головчатой и фиксированная ротация ладьевидной костей), вследствие нарушения биомеханики запястья.

150. Болезнь Прайзера это:

1. Асептический идеопатический некроз полулунной кости

2. Асептический идеопатический некроз ладьевидной кости

3. Фиброзная гиперплазия структур ладонно-пальцевой фасции

4. Мукоидная дегенерация капсулы кистевого сустава с формированием дегенеративных кист и синовиальных грыж

5. Ладьевидно-полулунная диссоциация

Ответ: 2.

В 1910 году Preiser описал пять клинических случаев асептического некроза ладьевидной кости без наличия ее перелома.

151. Для рентгенологической картины болезни Прайзера не характерно:

1. Увеличение плотности ладьевидной кости

2. Снижение плотности ладьевидной кости

3. Наличие кистозного перерождения

4. Фрагментация проксимального полюса ладьевидной кости

5. Признаки артроза кистевого сустава

Ответ: 2.

Нарушение кровоснабжения кости приводит к асептическому некрозу и остеосклерозу, что проявляется увеличением плотности кости, нарушением биомеханики запястья с последующим кистозным перерождением кости, ее фрагментацией и развитием артроза сустава в целом.

152. Болезнь Дюпюитрена представляет собой:

1. Фиброзную гиперплазию структур ладонно-пальцевой фасции

2. Ладьевидно-полулунную диссоциацию

3. Асептический идеопатический некроз полулунной кости

4. Синдром запястного канала

5. Нейрогенную деформацию суставов пальцев кисти

Ответ: 1.

Болезнь Дюпюитрена представляет собой фиброзную гиперплазию структур ладонно-пальцевой фасции, что приводит к контрактуре суставов пальцев.

153. Лечение контрактур пальцев кистей, вызванных Болезнью Дюпюитрена носит:

1. Консервативный характер

2. Хирургический характер

3. Сочетает принципы консервативного и хирургического лечения

Ответ: 2.

Сгибательные контрактуры пальцев кисти устраняются путем иссечения субстрата заболевания – измененной ладонно-пальцевой фасции. В условиях недостатка знаний в области этиологии и патогенеза, консервативная терапия не оказывает эффекта.

154. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями после вмешательств по поводу болезни Дюпюитрена являются?

1. Рецидив деформации

2. Повреждение пальцевых артерий

3. Повреждение пальцевых нервов

4. Ограничение сгибания ПМФС

5. Триада: гематома, некроз кожи, инфекция

Ответ: 5.

Повреждения пальцевых артерий и нервов относятся к интраоперационным осложнениям. Ограничение сгибания ПМФС, а так же рецидив деформации относятся к более поздним осложнениям. Наиболее частым осложнением является гематома послеоперационной области, приводящая к некрозу кожи, и как следствию – инфекционным осложнениям.

155. Показаниями к хирургическому лечению сгибательных контрактур пальцев кистей при болезни Дюпюитрена являются:

1. Наличие рубцовых изменений апоневроза ладони

2. Любая сгибательная контрактура ПФС

3. Контрактура ПФС более 30 градусов

4. Сгибательная контрактура ПМФС до 30 градусов

5. Сгибательная контрактура ПМФС более 30 градусов

Ответ: 3, 4, 5.

Сгибательные контрактуры ПФС незначительно нарушают функцию кисти и легко устраняются. Вследствие этого оперативному лечению подлежат контрактуры ПФС более 30 градусов.

Контрактуры ПМФС, наоборот, значительно нарушают функцию и резистентны к коррекции. Поэтому, любая контрактура ПМФС должна подлежать исправлению.

156. Болезнь де Кервена представляет собой:

1. Стенозирующий лигаментит сухожилий первого канала разгибателей в нижней трети предплечья

2. Стенозирующий лигаментит сгибателей

3. Асептический идеопатический некроз ладьевидной кости

4. Фиброзную гиперплазию структур ладонно-пальцевой фасции

5. Асептический идеопатический некроз полулунной кости

Ответ: 1.

Заболевание представляет собой стенозирующий лигаментит сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца, проходящих в первом канале разгибателей запястья. Впервые описано de Quervain в 1895 году

157. Укажите наиболее частую локализацию ганглиев:

1. Дорсальная поверхность кистевого сустава

2. Ладонная поверхность кистевого сустава

3. Дорсальная поверхности пальца на уровне дистального межфалангового сустава

Ответ: 1.

Наиболее типичная локализация для ганглиев - дорсальная часть запястья, около ладьевидно-полулунного сустава (60-70%), ладонная поверхность запястья в области ладьевидно-лучевого или гороховидно-трехгранного сустава (18-20%), а так же между A1 и A2 блоками пальцев (10-12%).

7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

158. Мужчина, 30 лет, при нырянии в озеро ударился головой о дно. Из-за болей с трудом при помощи товарищей вышел на берег. Врачом скорой медицинской помощи доставлен в травматологическое отделение. При поступлении предъявляет жалобы на сильные боли в верхнем шейном отделе позвоночника. Поддерживает голову обеими руками, активные движения головы отсутствуют, пассивные резко ограничены, болезненны в подзатылочной области. Симптом «статуи» положительный. Активные движения в руках и ногах сохранены. В теменной области несколько кпереди подкожная гематома. Мышцы шеи напряжены, пальпация резко болезненна в области задней дужки первого и остистого отростка второго шейных позвонков и паравертебрально справа и слева в этой области. Какой из следующих механизмов травмы и какое повреждение наиболее вероятно у данного пострадавшего?

1. Сгибательный

2. Компрессионный вертикальный

3. Компрессионный клиновидный перелом

4. Компрессионный оскольчатый

5. Перелом Джефферсона

Ответ: 2, 5.

При прыжке в воду (озеро, реку, бассейн) всегда шейный лордоз выпрямляется. При ударе о дно водоема насилие передается по оси позвонков, в том числе пульпозных ядер, что может привести к оскольчатым переломам тел 4–7-го шейных позвонков (компрессионно-вертикальный механизм травмы). Однако пострадавший предъявляет жалобы на боли в области 1-2 шейных позвонков, имеется подкожная гематома в теменной области несколько кпереди, что свидетельствует о некотором смещении центра нагрузки кзади. На выполненных рентгенограммах через открытый рот определяется расхождение боковых масс атланта до 5-6 мм вправо и влево. На обзорной рентгенограмме шеи в боковой проекции – только выпрямление лордоза (перелом описан Джефферсоном).

159. Мужчина, 30 лет, врачом скорой медицинской помощи доставлен в травматологическое отделение. Дежурным врачом с учетом анамнеза, объективных клинических и рентгенологических данных диагностирован закрытый неосложненный перелом Джефферсона с расхождением боковых масс атланта до 5-6 мм вправо и влево. Какие существуют методы лечения при данном повреждении?

1. Скелетное вытяжение за теменные бугры до сращения отломков первого шейного позвонка

2. Иммобилизация головы и шеи в жестком воротнике типа Шанца на весь период лечения

3. Иммобилизация головы и шеи в картонно-ватно-марлевом воротнике Шанца

4. Иммобилизация головы гипсовым кранио-торакальным корсетом

5. Лечение в галлоаппарате с вправлением отломков до сращения их

Ответ: 5.

У пациента смещение отломков масс атланта до 5-6 мм. Следовательно диастаз между дужками и массами атланта равен 5-6 мм. Сращение отломков в этих условиях может наступить не ранее 9-10 месяцев и более (необходим контроль КТ, МРТ). Такой срок лечения невозможен методом скелетного вытяжения за теменные бугры. Картонно-ватно-марлевый или жесткий воротники типа Шанца не обеспечивают жесткой неподвижности отломков сломанных шейных позвонков, тем более не обеспечивают уменьшения смещения отломков. Иммобилизация кранио-торакальным гипсовым корсетом возможна, но требует длительной иммобилизации (9-10-12 месяцев), т.к. не устраняет диастаз между отломками атланта. Сохраняется и угловая деформация позвоночной артерии в позвоночном отверстии первого шейного позвонка. Последняя может явиться существенной причиной нарушения кровообращения головного мозга. Поэтому наиболее оптимальным методом лечения является наложение галлоаппарата. Он обеспечит:

- натяжение капсульно-связочного аппарата между затылком, атлантом и аксисом за счет вертикальной дистракции;

- значительное уменьшение или даже полное устранение диастаза между отломками атланта;

- восстановит нарушенное кровообращение головного мозга вследствие устранения деформации позвоночной артерии в позвоночных отверстиях атланта, смещенных в стороны вместе с боковыми массами атланта;

- обеспечит полную неподвижность отломков поврежденного атланта и сращение их в течение 4-х месяцев.

160. Женщина, 40 лет, во время резкого внезапного торможения легкового автомобиля откинула голову назад, почувствовала сильные боли в среднем шейном отделе, слабость в руках и ногах. Лежа на носилках с иммобилизацией шейного отдела жестким пластмассовым воротником доставлена в БСМП. При осмотре жалуется на боли в шейном отделе, слабость в конечностях, при попытке разогнуть голову боли усиливаются, в положении сгибания – уменьшаются. Пальпация остистых отростков С4-С5 и паравертебрально на этом уровне болезненна. Чувствительных нарушений не выявлено. Движения в руках и ногах сохранены, сила в них резко снижена. Мочеиспускание самостоятельное с большим трудом. С помощью катетера удалено еще около 100 мл мочи. На R- граммах снижения высоты тел позвонков не выявлено. Определяется симптом капли «слезы» на уровне С4. Укажите механизм травмы. Какое повреждение следует предположить у данной пострадавшей? Что необходимо выполнить для подтверждения его и какова тактика лечения?

1. Разгибательный

2. Компрессионный вертикальный

3. Выполнить рентгенографию шейного отдела в положении некоторого разгибания

4. Выполнить рентгенографию шейного отдела в положении сгибания

5. Иммобилизация головы и шейного отдела позвоночника в положении сгибания

6. Иммобилизация головы и шейного отдела позвоночника в положении разгибания

Ответ: 1, 3, 5.

Резкое внезапное переразгибание в шейном отделе с «отбрасыванием головы» кзади или выбрасывание пострадавшего через лобовое стекло с ударом о стекло лицом или лобной частью свидетельствует о разгибательном механизме травмы с разрывом межпозвонкового диска, смещении тела вышележащего позвонка кзади и сдавлении спинного мозга. При сверхсильном механическом насилии может наступить раздавливание спинного мозга задне-нижним краем вышележащего тела позвонка и даже перелом корней дужек нижележащего. В положении сгибания повреждения тел шейных позвонков не выявляется или можно отметить наличие симптома «капли слезы» - отрыв незначительного фрагмента от передне-нижнего угла выше лежащего тела шейного позвонка на уровне разрыва межпозвонкового диска. Для подтверждения разгибательного повреждения необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции, в положении некоторого разгибания шеи. В этом случае выявляется симптом «рыбьего рта» - межпозвонковый диск на уровне повреждения клиновидной формы с основанием обращенным кпереди, и возможно некоторое смещение тела вышележащего позвонка кзади. На всех других уровнях форма межпозвонковых дисков имеет обычную прямоугольную форму.

Пострадавшим с отсутствием перелома корней дужек, отсутствием неврологической симптоматики или наличием незначительного тетрапареза следует осуществить иммобилизацию головы в положении сгибания гипсовым кранио-торакальным корсетом до 3-х месяцев.

При наличии тетрапареза или тетраплегии следует выполнить КТ, МРТ для исключения компрессии спинного мозга выпавшей частью межпозвонкового диска и решить вопрос о срочном оперативном лечении – декомпрессии спинного мозга.

161. Девушка, 16 лет, проснулась, резко повернула голову, почувствовала сильные боли в верхнем шейном отделе, отметила вынужденное положение головы. Обратилась в травмпункт за помощью. При осмотре: голова наклонена вправо, подбородок повернут несколько влево, затылок вправо, мышцы шеи напряжены, пальпация болезненна в области задней дужки атланта и остистого отростка второго шейного позвонка. Движения головы ограничены, болезненны особенно наклон влево и поворот вправо. Какое повреждение шейного отдела следует заподозрить у данной больной? Что необходимо выполнить для подтверждения его и какова тактика лечения?

1. Вывих шейного позвонка

2. Ротационный подвывих в атланто-аксиальном сочленении

3. R-графия шейного отдела позвоночника в двух проекциях

4. Рентгенография верхних шейных позвонков через открытый рот

5. Назначить массаж воротниковой зоны и физиолечение

6. Осуществить вправление подвывиха в атланто-аксиальном сочленении и осуществить иммобилизацию гипсовым воротником Шанца

Ответ: 2, 4, 6.

У девушки травмы не было. В положении полного расслабления мышц шеи в момент просыпания произошел поворот головы. В результате наступает ущемление капсулы между боковыми массами атланта и телом второго шейного позвонка. Атлант ротируется вокруг зуба аксиса и смещается в сторону. Ротация атланта вызывает деформацию позвоночной артерии справа и слева, а, следовательно, в перспективе – нарушение кровоснабжения головного мозга.

На рентгенограмме через открытый рот выявляется асимметричное расположение зуба по отношению к боковым массам атланта – расширение щели на стороне наклона головы и сужение на противоположной; асимметрия щели между боковыми массами атланта и телом аксиса, асимметричное расположение масс атланта над телом аксиса – нависание массы атланта над телом аксиса на стороне наклона головы. На рентгенограммах шейного отдела в боковой проекции кроме выпрямления шейного лордоза может ничего не быть.

Вправление подвывиха крайне необходимо. Оно позволит восстановить объем движений в шейном отделе, нормализовать кровоток в позвоночных артериях, устранить болевой синдром и т.д.

Самым простым, эффективным и безопасным методом вправления является вправление с помощью петли Глиссона грузом 1,5-2 кг или 2-2,5 кг в зависимости от возраста и физического развития мускулатуры. Одновременно больной следует обязательно рекомендовать ротационные движения головой в положении полного расслабления мышц шеи. Происходит выскальзывание ущемленной части капсулы между массой атланта и телом аксиса, исчезают боли, восстанавливается объем движений в шейном отделе, рентгенологически восстанавливаются анатомические взаимоотношения между первым и вторым шейными позвонками. Для предотвращения рецидива необходима иммобилизация шейного отдела позвоночника гипсовым воротником Шанца в течение 3-х недель. Иммобилизация шеи картонно-ватно-марлевым воротником Шанца является ошибкой, т.к. не обеспечивает неподвижность в шейном отделе вообще и в затылочно-атланто-аксиальном сочленении особенно.

162. Мужчина, 25 лет, при нырянии в озеро ударился головой о дно. Почувствовал сильные боли в шее, слабость в руках и отсутствие движений в ногах. Товарищи успели извлечь пострадавшего из воды на берег и вызвать врача скорой медицинской помощи. Доставлен в БСМП лежа на спине, на щите с иммобилизацией шеи жестким воротником типа Шанца. При осмотре врачом травматологом пострадавший находится в положении лежа на спине, повернуться на бок не может. Жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, сильную слабость в руках, отсутствие движений и чувствительности в ногах, невозможность самостоятельно помочиться. Объективно мышцы шеи напряжены, выражена резкая болезненность при пальпации в проекции 5-7 шейных позвонков. Руки поднимает медленно с трудом, сгибает в локтевом и лучезапястном суставах, пальцах кистей, но сила снижена до трех баллов, болевая чувствительность сохранена. Движения и болевая чувствительность в ногах отсутствуют. Мышечно-суставное чувство резко снижено. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в двух проекциях определяется оскольчатый компрессионный перелом тела шестого позвонка со смещением кзади заднего фрагмента до 3 мм. Высота переднего отломка не снижена. Какой механизм травмы и какое повреждение следует предположить у данного пострадавшего? Какое дополнительное обследование необходимо провести данному больному?

1. Сгибательный

2. Компрессионно-вертикальный

3. Компрессионный оскольчатый перелом

4. Компрессионный клиновидный перелом

5. Рентгенография в положении сгибания и разгибания головы

6. МРТ для исключения компрессии спинного мозга

Ответ: 2, 3, 6.

При прыжке в озеро, в реку всегда шейный лордоз выпрямляется. При ударе теменной областью о дно реки (озера) насилие передается вертикально по оси позвонков. Как правило, возникает компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка, что подтверждено данными рентгенографии. Учитывая наличие компрессионного оскольчатого перелома тела шейного позвонка, осложненного верхним парапарезом и нижней параплегией с нарушением функции тазовых органов, крайне необходима КТ или МРТ для уточнения локализации, степени и характера компрессии спинного мозга костным фрагментом или выпавшей в позвоночный канал частью диска. Показано срочное (в первые сутки) оперативное лечение – полная резекция тела поврежденного позвонка, декомпрессия спинного мозга с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.

163. Мужчина, 40 лет, упал с высоты 3 метров строящегося дома. Для смягчения удара резко согнулся. Почувствовал сильные боли в грудопоясничном отделе. Доставлен в травматологическое отделение БСМП лежа на спине на щите. При поступлении жалуется на сильные боли в грудопоясничном отделе. Симптом Силина положительный, движения и чувствительность в ногах сохранены. В проекции остистого отростка первого поясничного позвонка пуговчатый кифоз, паравертебрально от 11 грудного до 3 поясничных позвонков значительная болезненность, сглажен поясничный лордоз, мышцы спины резко напряжены. Мочеиспускание самостоятельное. Какой механизм травмы и какое повреждение следует предположить у данного пострадавшего? Что необходимо выполнить в плане дообследования и уточнения диагноза?

1. Компрессионный-вертикальный

2. Сгибательный

3. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L1

4. Компрессионно-клиновидный перелом тела L1

5. Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях

6. Рентгенография грудного и поясничного отделов в положении сгибания и разгибания

Ответ: 2, 4, 5.

Учитывая падение с высоты 3 метров строящегося дома в положении сгибания туловища, наличие пуговчатого кифоза в проекции тела 1 поясничного позвонка, выпрямление поясничного лордоза, болей в проекции остистых отростков от 11 грудного до 3 поясничных позвонков следует предполагать сгибательный механизм травмы и как следствие его компрессионный клиновидный перелом тела первого поясничного позвонка. Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенограммы нижнегрудного и поясничного отделов в двух проекциях. На них выявлен компрессионный клиновидный перелом тела первого поясничного позвонка второй степени (снижение высоты тела позвонка в передней части на одну треть), кифотическая деформация на уровне 12 грудного – 1 поясничных позвонков 20°.

164. Мужчина, 45 лет, во время работы в лесу получил удар по спине падающим деревом. Самостоятельно встать не смог. Доставлен лежа на спине, на жесткой основе. При поступлении в травматологическое отделение жалуется на сильные боли в грудном отделе, отсутствие движений в ногах, самостоятельного мочеиспускания нет. Пострадавший находится в положении лежа на спине, повернуться не может, движения в ногах отсутствуют, болевой чувствительности в нижней трети живота, в области промежности и ног нет, мышечно- суставное чувство в суставах пальцев ног не выявляется. В проекции 10-11 грудных позвонков штыкообразная деформация остистых отростков с западением нижележащего отдела, обширная подкожная гематома, резкая болезненность. Моча выведена катетером в количестве 300 мл Проведение катетера через уретру не ощущал. Какой механизм травмы и какое повреждение следует предположить у данного пострадавшего? Что крайне необходимо выполнить в плане дообследования и уточнения диагноза?

1. Разгибательный

2. От сдвига

3. Вывих позвонка

4. Переломо-вывих

5. Выполнить рентгенографию грудного и грудопоясничного отделов позвоночника

6. Консультация нейрохирурга

Ответ: 2, 4, 5, 6.

Прямой удар деревом по спине пострадавшего может привести к переломо-вывиху позвонков с повреждением спинного мозга. О переломо-вывихе свидетельствуют штыкообразная деформация остистых отростков на уровне 10-11 грудных позвонков с западением нижележащего отдела, нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов. Для уточнения характера повреждения позвоночника крайне необходима рентгенография грудного и грудопоясничного отделов позвоночника в двух проекциях и консультация нейрохирурга для решения вопроса о срочном выполнении декомпрессионной операции и стабилизации грудного отдела позвоночника.

165. В травматологическое отделение БСМП попутным транспортом лежа на спине, на жесткой основе доставлен мужчина 45 лет. Во время работы в лесу он получил удар по спине упавшим на него деревом. На основании объективных данных и рентгенологического обследования врачом травматологом диагностирован закрытый нестабильный переломо-вывих 10-11 грудных позвонков, осложненный повреждением спинного мозга с нижней параплегией с нарушением функции тазовых органов. Вопросы: Какова современная тактика лечения данного пострадавшего? Какое оперативное лечение ему необходимо выполнить? Профилактику каких осложнений должен проводить лечащий врач для сохранения жизни этого пострадавшего?

1. Консервативное лечение

2. Оперативное лечение – ламинэктомия, вправление переломо-вывиха, фиксация поврежденного отдела пластинчатыми фиксаторами

3. Оперативное лечение – ламинэктомия, ревизия спинного мозга, ушивание поврежденной твердой мозговой оболочки спинного мозга, транспедикулярная фиксация поврежденного отдела позвоночника

4. Пневмония

5. Пролежни

6. Пневмония, пролежни, уроинфекция

Ответ: 3, 6.

Пострадавшие с диагностированным неосложненным и осложненным переломо-вывихом позвоночника как можно раньше требуют оперативного лечения – восстановления анатомии поврежденного отдела позвоночника, по показаниям ревизии содержимого позвоночного канала, освобождения ущемленных между отломками корешков спинного мозга, ушивания твердой мозговой оболочки и транспедикулярной фиксации поврежденного отдела. Последняя обеспечивает хорошую стабильность поврежденных сегментов позвонков, позволяет с первых суток после операции поворачивать больного и активно проводить профилактику пневмонии, пролежней, уроинфекции. При неосложненных повреждениях спинного мозга и даже при наличии пареза в нижних конечностях как можно раньше вставать, ходить и выписываться на амбулаторное лечение без внешней иммобилизации. Такая активная тактика лечения позволяет рано активизировать больного, предупредить осложнения, нередко ведущие к летальному исходу, восстановить опороспособность позвоночника и нередко при тяжелых случаях спинальной травмы возвратить пострадавшего к полноценной гражданской жизни с сохранением трудоспособности.

166. Мужчина, 36 лет, упал с воза сена, почувствовал сильные боли в нижнем грудном отделе позвоночника. Доставлен в БСМП на щите на спине. При осмотре в межлопаточной области имеются ссадины, в грудо-поясничной-кифотическая деформация с выстоянием остистого отростка 12 грудного позвонка. При пальпации резкая болезненность в проекции остистых отростков от 10 грудного до 3 поясничного позвонков и паравертебрально. Активные движения в ногах сохранены, сила мышц снижена до трех баллов. Чувствительность сохранена. Положительный симптом Силина. Мочеиспускание свободное, с трудом. Рентгенологически определяется кифотическая деформация на уровне 12 грудного – 1 поясничных позвонков. Тело последнего клиновидной формы. Высота его в переднем отделе снижена на две трети. Верхняя замыкательная пластинка разрушена. Межпозвонковый диск между 12 грудным и сломанным первым поясничным позвонком клиновидной формы с основанием кзади. Расхождение остистых отростков превышает нормальные анатомические размеры в 3-3,5 раза. Имеется подвывих третьей степени в истинных суставах указанных позвонков. Вопросы: К какой степени по классификации Бека относится данное повреждение тела первого поясничного позвонка? Следует ли отнести данное повреждение позвоночника к нестабильным по классификации Дениса?