Особенности внутренних органов и систем

Морфологическая и функциональная незрелость внутренних органов также находится в соответствии со сроком гестации и выражена особенно резко у детей с ЭНМТ. Неблагоприятные воздействия внешней среды переносятся недоношенным ребенком тяжелее.

Нервная система

Закладка структур головного мозга происходит на ранних этапах внутриутробного развития. Поэтому, даже глубоко недоношенный ребенок рождается со сформированными отделами нервной системой, но характерна сглаженность борозд, слабая дифференцировка серого и белого вещества, неполная миелинизация нервных волокон и проводящих путей, не закончен процесс созревание проводящих путей, поэтому нарушается процесс проведения нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на их функции. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.

Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость, быстрое угасание или отсутствие физиологических рефлексов (у детей с массой при рождении менее 1500г, включая сосательный и глотательный); мышечная гипотония. В первые месяцы жизни у недоношенных детей могут сохраняться: понижение общего тонуса мышц, вялость, малоподвижность, слабо выраженные безусловные рефлексы или полное их отсутствие. У некоторых детей в возрасте 2-3 месяцев начинают преобладать процессы возбуждения: нарушение сна (ребенок плохо засыпает, часто просыпается по ночам), повышение общего тонуса мышц, значительная двигательная активность.

У детей с поражением нервной системы могут наблюдаться: непостоянное мелкое подергивание конечностей или подбородка, подергивания глазных яблок, преходящее косоглазие.

Во время родов, даже протекающих без осложнения, мозг малыша испытывает значительные нагрузки. Давление на оболочки мозга становится настолько сильным, что могут развиться явления спазма, нарушения кровообращения, кровоизлияния в мозг.

Кроме того, у недоношенных детей несовершенны механизмы терморегуляции: они легко отдают тепло, но с трудом его вырабатывают (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез. Поэтому, такие дети должны находиться в максимально комфортных температурных условиях, чтобы избежать как переохлаждения, так и перегревания.

Редко может наблюдаться симптом Финкельштейна (Арлекина): в положении на боку кожа нижней половины тела гиперемирована более резко по сравнению с верхней половиной, граница между ними проходит точно по средней линии. Этот симптом обусловлен незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль состояния тонуса капилляров кожи.

У недоношенных детей чаще встречается судорожный синдром, формируется детский церебральный паралич.

Учитывая вышеперечисленные особенности нервной системы, недоношенных новорожденных тщательно наблюдают детские неврологи, а в поликлинике этим детям назначают несколько курсов профилактического и лечебного массажа. Но мама и сама может заниматься с недоношенным ребенком гимнастикой и массажем с помощью несложных приемов, которым ее обучит медработник. Это поможет малышу не только правильно развиваться физически, но и установить с мамой психологический контакт, который окажет положительное влияние на формирование нервной системы.

Органы чувств

Органы чувств недоношенных способны функционировать уже с первых дней жизни. Наиболее развитым является обоняние. Именно по запаху младенец сразу после появления на свет находит грудь матери и потом узнает своих родителей в первые месяцы жизни. Поэтому рекомендуется, как можно меньше использовать в обслуживании новорожденного ребенка сильно пахнущие препараты (спирт, различные отдушки кремов и масел), чтобы малыш мог сохранять чувствительность к различным запахам и мог распознавать своих родителей.

Кожа

Кожа у детей 23-27 недель гестации очень незрелая, не выполняет барьерной функции. Поверхностный (роговой) слой состоит всего из 2-3 слоев клеток при сроке гестации менее 30 недель, а у детей менее 24 недель его вообще нет. Это делает кожу легко ранимой и более проницаемой для микробов. Большая потеря жидкости посредством испарения (до 13-15% при 50% влажности, 120г/кг/сутки). Мало коллагена и эластичных волокон (склонность к отекам). Кожа «взрослеет» к концу 2-3 недели жизни (30-32 недели гестации). Излишнее слущивание рогового слоя, шелушение, сопровождающееся краснотой, обычно говорят о проблемах питания.

Костно-мышечная система

Даже у глубоко недоношенных детей к рождению костная система бывает сформирована, но минерализация костей еще не закончена, в связи с чем, им дополнительно назначают кальций. При недостатке в организме витамина D, фосфора и кальция у ребенка развивается рахит. Недоношенные дети входят в группу риска по развитию этого заболевания. У них оно течет особенно остро и быстро прогрессирует. Легко развивается деформация головы, если ребенок лежит на одном и том же боку. Поэтому недоношенным детям необходимо назначить витамин D для профилактики рахита.

Недоношенные дети могут рождаться с несформированными тазобедренными суставами. Дисплазия (недоразвитие) суставов грозит в дальнейшем подвывихами и лишением возможности самостоятельно передвигаться. Поэтому, необходимо вовремя диагностировать и лечить данную патологию. Для обнаружения дисплазии проводится ультразвуковое исследование суставов, осмотр ортопеда.

Мышечная система развита слабо и тесно взаимосвязана с состоянием развития нервной системы. По сравнению с доношенными такие дети выглядят гипотоничными, за исключением детей со сроком гестации 35-36 недель. Физиологический гипертонус у недоношенных появляется к 1-2 месяцам жизни.

Дыхательная система

Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине. У детей с массой при рождении менее 1500г грудина западает. Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36-82 в 1 мин, причем большая частота дыхания наблюдается у детей с меньшей массой тела. Дыхание поверхностное с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5-10 сек., удлинением отдельных выдохов и вдохов. Если приступ апноэ длится более 16 секунд и сопровождается брадикардией, может развиться асфиксия и внезапная смерть. У недоношенных во время сна или покоя возможны патологические типы дыхания:

Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодом дыхательных движений примерно одинаковой глубины),

Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений).

Для глубоко недоношенных характерны судорожные дыхательные движения.

У детей, родившихся на сроке менее 35 недель гестации, нарушено образование сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе. У них часто развивается синдром дыхательных расстройств, который проявляется развитием ателектазов. Ателектазы - участки спавшейся или не до конца расправленной легочной ткани, которые не участвуют в дыхании и могут стать причиной дыхательной недостаточности. Такого ребенка переводят на искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока дыхательная система не начнет функционировать сама. На фоне синдрома дыхательных расстройств часто происходит присоединение различных инфекционных заболеваний (пневмония), что, безусловно, ухудшает состояние ребенка.

Сердечно - сосудистая система

Как и все остальные системы в организме недоношенного ребенка, сердечно-сосудистая система является несовершенной. ЧСС у недоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен. Пульс слабого наполнения, при крике, кормлении, после осмотра он легко учащается. Пульс лучше всего считать по сердечным сокращениям, во время сна или в начале осмотра и обязательно в течение минуты. Артериальное давление у недоношенных детей (по сравнению с доношенными) более низкое. В первые дни систолическое 50—70 мм рт.ст., диастолическое 20—30 мм рт.ст. Среднее давление 55—65 мм рт. ст. Затем артериальное давление несколько повышается. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; могут быть шумы (из-за боталлова протока, овального окна). До рождения у плода своя специфическая система кровообращения, но к моменту рождения у доношенных детей все сердечные коммуникации (переходы и соединения между сосудами и сердцем, отверстия внутри сердца) правильно сформированы. Недоношенные дети, в силу того, что они родились раньше времени, могут иметь различные аномалии сердца, которые вызывают изменения сердечных показателей и ухудшают общее состояние ребенка. Для диагностики аномалий развития в настоящее время широко используют эхокардиографию (УЗИ сердца).

Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.

Недоношенные дети предрасположены к гипостазам (скопление крови в нижележащих отделах), поэтому в первые недели жизни может наблюдаться синюшный или вишневый цвет кожи нижележащей стопы и кисти в положении ребенка на боку.

Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов сердца и повышение артериального давления. Поскольку сердечно-сосудистая система чутко реагирует на внешние раздражители, то нужно стараться оградить малыша от них (например, от громких звуков).

Пищеварительная система

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, более вертикальным положением желудка и малым его объемом (в 1-й день жизни 2мл/кг, 3-й день – 10, 5-й – 19, 10-й – 27 мл/кг).

В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. В основе срыгивания – аэрофагия, перекорм, повышенная возбудимость ребенка или манипуляции с ним сразу после кормления. Опорожнение желудка от грудного молока наступает через 1,5- 2 часа.

Слизистая оболочка пищеварительного тракта у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована.

Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока, синтезируются, но в недостаточном количестве и с низкой активностью из-за незрелости ферментной системы (низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот).

Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза (неправильного соотношения тех или иных микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте). У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры.

Также из-за незрелости нервной системы и передачи нервных импульсов замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Вследствие этого, возникают проблемы с поступлением пищи в разные отделы желудка и кишечника и ее выведением. Поэтому недоношенные дети склонны к запорам. Гипотония кишечника и передней брюшной стенки способствует также частому возникновению метеоризма.

Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира

Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, даже у глубоко недоношенных детей в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для недоношенного ребенка является материнское молоко. Помимо питательной ценности, молоко оказывает неоценимую услугу для защиты организма малыша от факторов агрессии внешней среды.

Мочевыделительная система

В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена её функция по поддержанию кислотно-щелочного состояния и электролитного состава. Водно-солевой обмен лабилен, что проявляется как склонностью к возникновению отеков, так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л). В последующие дни этот показатель снижается, у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Характерна низкая концентрационная способность почек. Частота мочеиспускания обычно больше, чем у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевой нагрузки).

Для недоношенных мальчиков характерен физиологический фимоз. Наружное кольцо крайней плоти очень узкое и поэтому невозможно полное обнажение головки полового члена. Слизистая полового члена очень нежная и легкоранимая. Это надо учитывать при туалете гениталий.

Иммунитет и реактивность

Характеризуются незрелостью, лабильностью, пониженной реактивностью. У недоношенных детей плохо вырабатываются антитела к различным возбудителям, и эти антитела быстрее, чем у доношенных, выводятся из кровяного русла. Этим объясняется:

· предрасположенность недоношенных к острым респираторным заболеваниям,

· склонность к рецидивам,

· частым осложнениям.

Особенно низкие показатели иммунитета отмечаются у детей с ЭНМТ, у детей с отягощенным анамнезом и у больных с тяжелыми поражениями ЦНС – может отсутствовать температурная реакция при возникновении очагов инфекции, более вялое, стертое течение заболеваний, длительное заживление ран.